健康的執業環境對改善護士工作適應性的作用研究

李 東，梁玉艷，楊日興，陳 娟

（廣東省吳川市人民醫院，廣東 吳川 524500）

護士執業環境是指促進或制約護理實踐的環境，包括組織環境和物理環境[1]。負性工作環境是導致護士離職、人力資源短缺的主要原因，正性工作環境則是確保高質量護理及患者安全等的關鍵因素[2]。為營造健康的執業環境，減少護士倦怠感，提高護理質量，我院以急診科為試點，嘗試優化護士執業環境，已取得初步成效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我院承接了湛江市科技攻關項目“建立健康的護士執業環境對改善護士工作適應障礙的應用研究”，申報醫院管理委員會批準研究、實施，于2021 年6 月1 日至2022 年5 月30 日對我院護士執業環境進行優化。以急診科為試點，涉及的研究對象為47 名急診科護士，全部獲得護士執業資格證。年齡：21～48 歲，平均（32.80±1.91）歲，其中35 歲以上7 名，35 歲及以下40 名。職稱：副高1 名，中級5 名，初級41 名。學歷：本科21 名，大專25 名，中專1 名。

1.2 方法

（1）護士參與醫院管理，有機會成為醫院管理委員會成員。按照國家衛生計生委頒發的《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》要求，組建護理專業委員會，讓護士代表有機會參與醫院事務管理，建立護理管理機制，完善各項薪酬分配制度，如護理績效管理制度、護士夜班津貼補助制度等，使護士薪酬和待遇更加公平、合理。

（2）護士有參加國內外學術活動的機會，體現護理的專業性。醫院能結合崗位需求對護士進行繼續教育，完善各級護士在職教育培訓制度，對新入職護士有系統的規范化培訓管理制度，有清晰的護士職業發展路徑和職稱晉升體系，輪流選派護士外出交流，開闊眼界，加快護士的專業成長。

（3）護士排班充分體現能級搭配，有益于對患者進行連續性護理。護士的配置能夠滿足臨床護理工作需求，科室骨干護士相對固定，便于建立職責清晰、能級搭配合理的質量管理組織。執行連續性排班制和責任組長制，護理組長由經驗豐富、職稱較高者競選擔任，體現“均衡、連續、層級、責任”原則。實行新老搭配搭班法，各護理崗位職責明確，組長負責危重患者的技術性護理和專業護理，不同資質和能力的護士組成合理的梯隊。

（4）護理管理者支持護士的正確決策，與護士商討日常工作問題，穩定護理隊伍。完善工作制度，實行護士層級管理制度，重視高學歷人才，把人才留在臨床。當護士圓滿完成工作時能給予鼓勵和認可，犯錯誤時要幫助其改正，不得一味批評。在護士工作中能提供相應的職業防護，注重護理用具的更新，提高護理工作效率。人員配備充足，能滿足臨床護理工作需要，工作時長與強度合適，職業暴露處理流程清晰，能保障護士的執業安全。

（5）建立護理質量管理制度，使用PDCA 循環進行質量分析，減少護理不良事件。采用計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4 階段管理方法，在質量管理過程中發現問題、制訂計劃、認真實施、檢查效果、總結經驗。在實踐中不斷循環、調整和優化，形成相關標準、規程和制度，指導今后的工作。對護士發生的不良事件建立非懲罰性報告制度，應用失效模式與效應分析法，在系統和流程中找出最需要改變的環節，著重預防，做到在不良事件發生之前就進行防范，降低安全風險。

（6）重視臨床護士專業能力培養。通過建立護理查房、會診、病例討論制度，對危重患者進行護理干預，將新的護理理念從一個專科帶到另一個專科，發揮多個學科的工作優勢，培養年輕護士運用護理程序的思維，解決臨床護理疑難重癥、護理新技術推廣等問題，豐富專科護理內涵。

（7）福利政策向臨床護士傾斜，提高護士的行業地位。完善各項績效考評及分配制度，細化護理人員工作績效考評，根據完成工作量、高技術含量及高風險技術難度、職稱崗位補貼以及工作層級能力來分配酬金。把管房職責、患者投訴率和滿意度等作為量化評價標準，增加夜班津貼補助，減少護士因夜班而產生的職業倦怠，降低離職率。

1.3 調查工具

1.3.1 護士執業環境測評量表（2016 版）[1]采用問卷調查形式，包括6 個維度40 個條目，第1 個條目是總體評價，后面39個條目包括護士參與醫院事務管理、優質護理服務基礎等維度內容。評分0～100 分，得分越高表示執業環境越好。該量表結構效度為0.711，Cronbach′s α 系數為0.985[3]。

1.3.2 工作適應障礙量表[4]采用自評方式，共37 個條目，每個條目有“是”和“否”兩個選項，其中29 個條目答“是”計1 分，答“否”計0 分，另8 個條目反之。得分最高37 分，最低0 分，得分越高表示工作適應性越差。該量表Cronbach′s α 系數為0.78[4-5]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 優化前后護士執業環境測評量表得分比較

優化后護士執業環境測評量表總分及各維度得分均高于優化前，差異有統計學意義（P=0.000，見表1）。

表1 優化前后護士執業環境測評量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of nurses′ scores of the Nurse Practice Environment Assessment Scale before and after optimization（±s）

表1 優化前后護士執業環境測評量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of nurses′ scores of the Nurse Practice Environment Assessment Scale before and after optimization（±s）

優化后t P護士參與醫院事務管理優質護理服務基礎護理管理者領導力及支持人力和物力配備醫護合作薪酬待遇和社會地位總分維度優化前71.74±3.49 73.32±3.24 75.06±3.74 76.11±3.24 76.68±2.34 77.40±2.62 75.05±1.66 89.32±2.44 90.64±2.19 91.87±1.95 91.74±2.25 90.57±2.27 91.60±2.21 90.96±1.06 27.277 27.236 26.693 29.136 28.426 28.258 48.789 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 優化前后護士工作適應障礙量表得分比較

優化前護士工作適應障礙量表總分為（24.38±2.89）分，顯著高于常模[6]得分（17.28±5.11）分，差異有統計學意義（P<0.01）；優化后總分降至（13.53±1.93）分，顯著低于常模，差異有統計學意義（P<0.01）；優化前后比較差異也有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 護士對執業環境評分較低，營造健康的護士執業環境很有必要

護理是一種高壓力、高強度、充滿危險性的職業。研究表明，影響護士執業環境的因素包括工作負荷、醫療環境、國家醫療衛生政策、醫院同事及管理層支持、自身素質能力[7]。本研究結果顯示，優化前護士執業環境測評量表得分為（75.05±1.66）分，低于張海燕[8]、陳玲[9]等的調查得分（78.74±6.22）分、（76.54±18.85）分，可能與我院護理管理思路不清、管理理念陳舊有關。健康的執業環境是確保充足人力、自主工作、優良服務及執業相關安全和福利等的前提[10]。我院護士結構不合理，低學歷（本科以下）、低職稱護士較多，≤35 歲的年輕護士占比低于30%。因此，要打造一支思想健康、知識全面、技術熟練、作風優良的護理隊伍，營造健康的護士執業環境很有必要。

2021 年6 月1 日至2022 年5 月30 日，我院管理者通過參與管理、選派學習、能級搭配、支持決策、提高行業地位等新思路，建立護理查房、會診、病例討論等護理管理機制，完善“按完成工作量、高技術含量及高風險技術難度、職稱崗位補貼以及工作層級能力來分配酬金”的績效考核方案，從護理基礎工作量、專項護理工作量、護理服務、耗材管控4 個維度著手，列出考核評分細則，分一級、二級、三級指標。如一級指標及權重：完成工作任務（40 分），高技術含量及高風險技術（25 分），崗位職責（15 分），工作能力（20 分）。工作任務未完成每例扣2 分，患者表揚每例加2 分，滿意度調查≤90 分每次扣3 分，護士個人績效總分=護士長考核分+個人加分/減分。福利政策向臨床護士崗位傾斜，夜班護士增加津貼補助，每月完成4 個以上夜班可獲得額外補助800 元。通過各項管理措施來改善護士執業環境，結合醫院與臨床工作實際創新管理思維，讓護士參與醫院管理，為其提供良好的職業發展平臺，促進護理人才的成長。優化后護士參與醫院事務管理、護理管理者領導力及支持等維度得分大幅度提升，總分提升至（90.96±1.06）分，處于較高水平。參與管理與張曉曼等[11]報告的“高職稱護士有更高的決策權和醫院事務參與權，能夠感受到自己的專業價值”的理念一致；提高行業地位則與尚文涵等[12]的研究結果“護士執業環境中的醫院管理參與度、薪酬待遇與社會地位等影響著護理行業的吸引力”的結論相似；選派學習也與何娟等[13]的研究結論“護理管理層人員外出學習、交流、培訓機會較多，護士執業榮譽感較強”相同。

3.2 營造健康的執業環境可改善護士工作適應性

相關文獻[14-15]表明我國護士工作適應問題突出，84%的護士工作適應障礙量表得分高于我國常模，主要是因為工作量大、任務繁重、壓力大等。也有研究發現護患間和醫護間的人際關系及工作負荷、頻繁的夜班是護士工作壓力大的主要原因[16-18]。優化前我院急診科47 名護士工作適應障礙量表得分為（24.38±2.89）分，顯著高于常模，說明我院護士工作適應障礙嚴重。柴宇霞等[19]對鄭州市某三甲綜合醫院49 名新入職碩士學歷護士的調查顯示，其工作適應障礙量表得分為（19.67±2.52）分，高于全國常模得分（17.28±5.11）分，認為“醫院人力資源緊缺、護理工作量大等原因導致工作適應不良，是護士普遍存在的問題”。余淑儀等[20]對3 所三甲綜合醫院的113 名二胎產后返崗護士進行調查，其工作適應障礙量表得分為（19.53± 0.74）分，高于全國常模，分析原因與學歷、職稱、急診和ICU 科室工作壓力大、值晚夜班情況及對醫院管理滿意度有關。杜心平等[21]對天津市兩所三甲醫院404 名“90 后”護士調查，測得其工作適應障礙量表得分為（20.37±4.26）分，也顯著高于全國常模，分析可能與護理工作量大且瑣碎，“90 后”護士經驗相對欠缺、面對危重患者時驚慌失措、適應難度大有關。分析我院護士調查結果，發現我院護士參與決定醫院事務、外出學習交流機會少，加之我院是一所三級綜合醫院，護士工作任務繁重、人手較少、超負荷工作，而且工作場所暴力時有發生，導致護士離職率高。

對于提高護士工作適應性，孟微等[22]認為應重視護士培訓；樊榮等[23]認為可通過量化績效、多勞多得來減少護士工作適應障礙；張海云等[24]認為調整護士薪酬待遇，政策向臨床護士傾斜，可吸引高年資、高職稱、高學歷護士留在臨床一線。本研究制訂了具體措施：優化醫院護理管理模式，形成醫院護理工作、護理人員繼續教育管理、護理人員薪酬分配等制度，結合護理工作實際更新理念，把新概念引入護理領域，讓護士自主決策并積極參與醫院事務管理，體現專業價值，提高滿意度，減少工作適應障礙。優化執業環境后護士工作適應障礙量表總分降至（13.53±1.93）分，低于全國常模，差異有統計學意義（P<0.05），優化前后比較差異也有統計學意義（P<0.05）。說明營造健康的執業環境可改善護士的工作適應性，激發工作熱情，減少倦怠感，提高護理服務水平。