長沙市基層醫療衛生機構公共衛生服務能力提升路徑探索

劉利軍，肖 蘭

（長沙衛生職業學院，湖南 長沙 410100）

隨著我國經濟高速、高質發展，居民的健康意識也逐步增強，為滿足人民群眾日益增長的醫療衛生和健康需求，“十三五”期間，政府加大對基層醫療衛生機構的資金投入力度，深化醫藥衛生體制改革，基層醫療衛生機構公共衛生服務能力顯著提升。《2021 年中國衛生健康統計年鑒》顯示，我國基層醫療衛生機構在資源投入方面存在機構、床位、衛生技術人員數量不斷增加，衛生資源配置明顯改善的良好態勢。但是，從各項指標的變化來看，無論是資源投入還是服務產出，基層醫療衛生機構的發展速度均不及二級以上醫院，醫療服務“倒三角”現象依然存在。為形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局，急需提升基層醫療衛生機構公共衛生服務能力。

1 長沙市基層醫療衛生機構公共衛生服務現狀

根據統計[1]，截至2019 年底，長沙市共有社區衛生服務機構295 家，總診療663.23 萬人次，門診598.85 萬人次，健康檢查74.08 萬人次，入院13.17 萬人次，出院13.13 萬人次，衛生工作人員103 086 人。相對于2016 年，醫療服務體系逐步完善，向持續、健康、協調的方向發展；社區衛生服務機構建設成效顯著，市區街道均建立了衛生服務中心，人民群眾的衛生服務需求進一步得到滿足；農村醫療衛生條件逐步改善，新型農村合作醫療試點大幅度提高了農村衛生服務能力。

目前，長沙市雖然已經基本建立了以基層醫療衛生機構為網底的公共衛生服務體系，但基層醫療衛生機構在居民健康防護“守門人”的作用尚未充分發揮，公共衛生服務能力仍有待提高，主要存在以下問題：（1）基層醫療衛生機構得不到大多數居民信任，其地理位置上的便捷性、健康管理的優勢并未完全顯現。（2）抗疫過程中暴露出醫防結合不緊密的問題；因孕產期保健服務和預防接種監控指標明確或為收費項目而落實比較到位；老年人健康管理、慢病管理、重癥患者預后管理工作因過程難以監控或屬于隱性服務而普遍不被重視。

2 長沙市基層醫療衛生機構公共衛生服務能力提升受限的原因及影響因素分析（見圖1）

圖1 基層醫療衛生機構公共衛生服務提升受限的原因及影響因素Figure 1 The reasons and influencing factors of the limited improvement of public services in grassroots medical and health care institutions

2.1 信任度不高

調研發現，大部分居民對基層醫療衛生機構信任度不高的原因是：（1）“以藥養醫、藥品濫用”讓居民反感。目前，長沙市二級以上醫院對藥品應用有著嚴格的規定，但很多基層醫療衛生機構依然存在隨意輸液、濫用抗生素等問題。（2）醫療設備不完善，不能滿足居民日益增長的健康需求。相關數據顯示，大多數鄉鎮基層醫療衛生機構萬元以上的設備種類少且數量不多，只能進行簡單的診療，難以滿足居民基本需求。（3）信息化建設缺乏統籌規劃，重復檢查現象導致居民不會將基層醫療衛生機構作為首診機構。目前，大多數綜合醫院不認可基層醫療衛生機構的檢查結果，重復檢查現象普遍，造成資源浪費與醫患關系緊張。

2.2 醫防結合不緊密

（1）人員配備方面，基層醫務人員既要從事疾病診療工作，又要承擔大量公共衛生服務工作，人少、事多且雜，導致其沒有精力提供更好的基本公共衛生服務。（2）服務模式方面，基層醫療衛生機構仍然采用傳統的患者主動進院看病的醫療服務模式，沒有開展新型主動服務模式，如家庭醫生上門指導等。（3）硬件設施方面，我國基層公共衛生服務體系建設起步較晚，雖然政府不斷增加投入，但偏遠地區公共衛生服務基礎設施相對落后的現象依然存在，如機構數量相對較少、規模相對較小，有些村衛生室條件簡陋、業務用房少，無法達到獨立診室、治療室、觀察室面積不少于60 平方米的要求；醫療設備（檢查檢驗設備）、健康檔案信息化管理設備等落后。（4）軟實力方面，某些醫療機構的設備雖然先進，但是操作人員技術水平不高，導致設備閑置或無法發揮最大作用。另外，多數鄉村醫生是兼職村醫，很少有人接受過規范的醫學教育或繼續教育，計算機水平也不高，導致農村居民電子健康檔案空白或不完整的現象十分普遍，不利于國民健康數據統計。

2.3 隱性服務不被重視

（1）工作積極性方面，多數基層醫療衛生機構因人員缺乏、技術水平不高等原因，只提供基礎醫療服務，無法提供有關心理健康、預防保健和健康教育的隱性服務。（2）人事制度方面，職稱晉升難、職業前景不明朗等原因導致基層醫療衛生機構引進人才難、留住人才更難；很多鄉村醫生沒有編制，難以安心、專心、全心全意地提供衛生服務。（3）政策方面，基層醫療衛生機構基礎差、實力不強，難以與綜合醫院競爭各種項目和資金支持；而從國家倡導的雙向轉診制度的實施結果來看，大部分是基層向上級醫院轉診，很少有從上級醫院轉回基層康復或復查的。

3 國內外經驗總結

國內學者多圍繞醫療衛生資源分布不均、基層資源匱乏展開研究。如王琛琛[2]指出，當前制約基層醫療衛生機構公共衛生服務能力提升的主要問題仍然是資源配置，可以從提高政府認識、增加服務人員晉升渠道、完善監管評估體制、健全財政制度等方面予以解決。林淑周[3]聚焦雙向轉診制度，建議各級政府增加財政投入，豐富基層衛生資源，提升醫務人員服務能力，進而提高城鄉居民信任度。詹祥等[4]從社會資本嵌入視角，提出政府加大政策扶持力度、鼓勵社會資本參與基層辦醫，充分發揮社會資本對提升基層醫療衛生機構公共衛生服務能力的積極作用。

發達國家（如英國、日本等）已進入人口老齡化，因此對發揮基層醫療衛生機構在健康教育、慢病管理方面的作用非常重視，且已初見成效，有一定借鑒意義。（1）經營管理模式方面，一種是政府購買、提供服務項目，優勢在于職責權限明確；另一種是國家計劃模式，即國家融資—家庭購買健康保險—私立醫院提供服務，優勢在于覆蓋面廣、服務項目全，缺點是貧困地區融資受限。（2）服務項目方面，有些國家因資源充沛，因此提供的項目齊全，除常規的疾病診斷與護理外，幾乎各科室均會配備專門的保健小組，且服務內容精細、服務環節完整，從制訂健康計劃到上門家訪，形成閉環管理。此外，還有些國家會根據國情，提供醫、藥、護某一領域突出的專職服務，如美國的家庭護理。

4 長沙市基層醫療衛生機構公共衛生服務能力提升路徑

盡管國內外已有研究為本研究提供了豐富的理論和實踐素材，但總體而言仍存在以下不足：（1）多聚焦于供給側視角，即政府財政投入或社會資本引入，提出的對策和路徑也大多為增加投入。2009 年新醫改以來，尤其是“十三五”期間，政府對基層醫療衛生機構的資金投入持續增加，但效果并不理想。因此，需要轉變單從供給側角度，計劃通過增加基層醫療資源來提升公共衛生服務能力的研究視角。（2）多聚焦于獨立因素分析及對策研究，如增加財政投入、完善基礎設施、加強人才隊伍建設及政策支持，忽略了各因素間的相互作用。上述不足為我們從“資源可及條件下優化配置”和“限制因素主次有序、依次突破”的方向進行分析提供了探討空間。

本研究利用長沙市政府推進緊密型縣域醫共體、“千縣工程”示范醫院、完善“1530”就醫服務圈建設契機，提出主次分明、層層遞進的“政策支持—財政投入—完善設施—配置人員—區域聯動”路徑（見圖2），期望通過提升公共衛生服務能力，增強居民對基層醫療衛生機構的信任感，化解基層醫療市場供需矛盾，持續推動健康中國戰略全面實施，進而提升國民健康素養。

4.1 突出政府在基層醫療衛生服務管理中的核心地位，制定和完善基層醫療衛生相關政策

政府在基層醫療衛生服務管理中占主導地位，按照黨的十八大“保基本、強基層、建機制”要求，重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效、方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，制定和完善基層醫療衛生相關政策。可以從落實配套政策、完善上下銜接管理流程、加強監督評價等方面入手，提質增效。（1）積極穩妥地推進政府購買醫療衛生服務是建設服務型政府的要求，也是提高我國人民健康水平的有效手段[5]。確定政府購買醫療衛生服務項目，建立公開、透明的招標投標制度，建立健全績效考核評估體制，完善政府購買監督機制，解決“買什么、怎樣買、向誰買”的問題，更好地滿足中低層收入群體的基本醫療需求，推動醫療衛生體制改革。（2）完善醫務人員分配激勵機制，完善績效考核方案，充分調動醫務人員工作積極性。如在職稱評定時將基層工齡作為加分項，或解決基層醫務人員住房與子女教育問題等，解除他們的后顧之憂；將鄉村醫生納入編制，給予鄉村醫生基本職業薪金等。（3）簡化就醫報銷程序，采取“支付時抵扣報銷金額”的方式,實施異地新農合即時報銷模式，方便跨地域就診患者，全面提升居民健康素養。（4）細化基層首診、雙向轉診制度，實現常見病、基礎康復在基層；探索轉診新模式，即患者若要獲得專科服務需由基層全科醫生通過互聯網將病歷資料發送至推薦轉診的醫院，避免過度醫療，同時也可將上級醫院病情穩定的患者向下轉送，合理利用優質醫療資源。（5）明確政府在財政補貼方面的責任。如實施信息公開制度、建立社會輿論和群眾監督評價制度，保證針對公共衛生服務的財政補貼及時下撥。

4.2 建立良性循環的財政補償機制，實現資源配置最優化

基層公共衛生服務具有外部性、公益性特點，日常收支差額由政府補貼。但目前政府財政能力有限，可以利用“幸福長沙”的名片引進社會資本，鼓勵民營醫療機構參與部分基層公共衛生服務，發揮民營醫療機構設備先進、服務到位、專科特色明顯的優勢，積極推進多種形式的公私合作等。

在財政補償機制方面，針對補償金額不足、范圍窄、方式不明等問題，趙斌[6]提出采取因地制宜的測算方法，形成適用于本地公共衛生服務項目的測算方法體系；積極完善績效考評體系，讓補償資金合理配置，形成長效、穩定的補償機制。在資金配置上，可以從以下幾方面著手：爭取專項經費，增加對衛生科研的投入；推行適合的地方病、多發病、慢性病臨床路徑，增加對應基本公共衛生服務項目，提高服務質量；嚴格執行惠民項目，如農村婦女“兩癌”篩查、孕期無創產前基因檢查、新生兒疾病篩查等，做好專項資金監管。

4.3 提供必要的供給，充分利用現有設施

醫療設備是醫生診療的重要工具，其先進與否、人員操作熟練程度等對提高疾病診斷準確率、治愈率至關重要。近年來，我國對基層醫療的投入不斷增加，基層醫療衛生機構設施不斷完善，但仍存在區域發展不均衡、設備配備不足、人員操作不熟練等問題。可以從以下幾方面改進：（1）建立長效投入機制，引進外來資本，補短板、強弱項，以社區、基層醫院為重點，持續改善基層醫療衛生機構醫療條件。（2）對相關人員進行定期培訓，讓閑置醫療設備得到充分利用，更好地服務群眾。（3）推進和完善城鄉基層醫療服務網絡建設，實現醫療資源共享，推進鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）體檢科、康復科建設，更好地為群眾提供基礎醫療服務，緩解上級醫院壓力，實現醫療資源優化。

4.4 提高準入標準、激發醫務人員積極性是人事改革的重點

人才是發展的第一要素，是引領發展的第一動力。目前，基層醫療衛生機構的醫務人員仍以大、中專學歷，初、中級職稱為主。因此，人事制度改革是基層醫療衛生機構提升公共衛生服務能力的關鍵。

（1）加大人才引進力度。依托醫學院校建立基層公共衛生服務人才培養基地，定向培養鄉村醫生、護士、藥劑師等，建立長效機制。（2）提高工資待遇，完善分配、激勵機制。改革基層醫務人員職稱晉升制度，實行傾向基層的職稱評聘政策，適當放寬條件，如增加相應職稱比例，降低部分申報條件。（3）探索繼續教育新模式。針對師承或學歷較低的醫務人員設置助學基金等，鼓勵長期在基層工作的醫務人員通過進修、繼續教育等途徑提升專業技術水平。（4）加強人員管理。探索競爭性用人機制，競爭上崗、全員聘用、能上能下、能進能出，堅持“上下聯動、內增活力、外加推力”原則；探索雙向自愿的人員調動機制，激發基層醫務人員提升服務質量的內生動力；探索收入分配新模式，以“服務對象是否康復”作為績效考核指標，建立服務質量和業績掛鉤的分配制度。

4.5 因地制宜，建立健全區域協同聯動機制

鼓勵基層醫療衛生機構與上級醫院合作，每年對在崗和新進人員進行集中培訓，提升其專業能力；通過外出進修增強低職稱人員職業認同感與工作責任心；落實對口幫扶政策，發揮上級醫院的“傳、幫、帶”作用；鼓勵醫師多點執業，促進執業醫師、基層醫療衛生機構間良性競爭，推動醫療服務行業發展。

推進鄉村醫療衛生機構一體化管理，促使縣級醫療衛生服務向基層延伸。鼓勵二級以上綜合醫院與基層醫療衛生機構開展多種形式的合作，通過“請進來、送出去”的方式，提高基層醫務人員專業技術水平，進而提高基層公共衛生服務能力。同時，完善社區（鄉鎮）責任醫師制度，探索家庭醫生服務新模式，充分發揮基層醫療衛生機構作為居民健康防護“守門人”的作用。人員管理方面，采取“分類管理、合力工作”的模式，如針對預防、保健、健康教育、康復指導等隱性服務組建專業服務團隊，以簽訂合同的方式加強項目管理。