經肌間隙入路微創治療對腰椎滑脫癥患者的影響

方三華 應康杰 陳維維 張騫

[摘要]?目的?觀察經肌間隙入路微創治療對腰椎滑脫癥患者疼痛癥狀、神經功能、生活質量的影響。方法?選取2020年1月至2022年1月蘭溪市人民醫院收治的100例腰椎滑脫癥患者為研究對象，根據手術方式不同分為觀察組與對照組，每組各50例；對照組患者采用后正中入路微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal?lumbar?interbody?fusion，TLIF）治療，觀察組采用經肌間隙入路微創TLIF治療。所有患者均隨訪12個月，根據術后12個月時MacNab分級評估臨床療效。于術前和術后1、3、6、12個月采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評估疼痛程度，日本骨科協會評分（Japanese?Orthopaedic?Association?scores，JOA評分）評估腰椎神經功能，Oswestry功能障礙指數（Oswestry?dysfunction?index，ODI）評估患者的生活質量，記錄兩組患者的手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間。結果?觀察組患者的治療優良率顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組患者的手術切口長度和住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）；術中出血量和術后引流量顯著少于對照組（P<0.05），下床活動時間顯著早于對照組（P<0.05）。與組內術前比較，兩組患者術后1、3、6、12個月的VAS評分和ODI指數均顯著降低，且觀察組患者的VAS評分和ODI指數均顯著低于對照組同期水平（P<0.05）。與組內術前比較，兩組患者術后1、3、6、12個月的JOA評分均顯著增加，且觀察組患者的JOA評分均顯著高于對照組同期水平（P<0.05）。觀察組患者的并發癥發生率4.0%（2/50），低于對照組的16.0%（8/50）（P<0.001）。結論?經肌間隙入路微創治療腰椎滑脫癥療效確切，雖手術時間相對較長，但創傷小、術后恢復快，且可顯著改善患者的神經功能，緩解疼痛，提高患者的生活質量。

[關鍵詞]?經肌間隙入路；后正中入路；腰椎滑脫癥；神經功能；疼痛；生活質量

[中圖分類號]?R274.34??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.008

Influence?of?minimally?invasive?intramuscular?approach?on?patients?with?lumbar?spondylolisthesis

FANG?Sanhua，?YING?Kangjie，?CHEN?Weiwei，?ZHANG?Qian

Department?of?Orthopedics，?Lanxi?Peoples?Hospital，?Lanxi?321100，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?effect?of?minimally?invasive?treatment?via?intermuscular?approach?on?pain?symptoms，?neurological?function?and?quality?of?life?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis.?Methods?From?January?2020?to?January?2022，?100?patients?with?lumbar?spondylolisthesis?treated?in?Lanxi?Peoples?Hospital?were?selected?as?the?research?objects.?According?to?different?surgical?methods，?they?were?divided?into?observation?group?and?control?group，?with?50?cases?in?each?group.?The?control?group?was?treated?with?minimally?invasive?transforaminal?lumbar?interbody?fusion?（TLIF）?via?posterior?median?approach，?while?the?observation?group?was?treated?with?minimally?invasive?TLIF?via?intermuscular?space?approach.?All?patients?were?followed?up?for?12?months，?and?the?clinical?efficacy?was?evaluated?according?to?MacNab?grading?at?12?months?after?operation.?Visual?analogue?scale?（VAS）?was?used?to?assess?pain?levels?before?surgery?and?1，?3，?6?and?12?months?after?surgery.?Japanese?Orthopaedic?Association?（JOA）?scores?evaluated?lumbar?nerve?function，?and?Oswestry?dysfunction?index?（ODI）?evaluated?the?quality?of?life?patients.?The?surgical?time，?surgical?incision?length，?intraoperative?bleeding?volume，?postoperative?drainage?volume?and?time?to?get?out?of?bed?and?stay?in?hospital?of?two?groups?of?patients?were?recorded.?Results?The?excellent?and?good?treatment?rate?of?patients?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?The?surgical?incision?length?and?hospitalization?time?of?observation?group?patients?were?significantly?shorter?than?those?of?control?group?（P<0.05），?and?the?intraoperative?bleeding?volume?and?postoperative?drainage?volume?were?significantly?lower?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?The?time?of?getting?out?of?bed?activity?in?observation?group?was?significantly?earlier?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Compared?with?the?preoperative?group，?the?VAS?score?and?ODI?index?of?the?two?groups?of?patients?significantly?decreased?at?1，?3，?6，?and?12?months?after?surgery，?and?the?VAS?score?and?ODI?index?of?observation?group?were?significantly?lower?than?those?of?control?group?during?the?same?period?（P<0.05）.?Compared?with?the?preoperative?group，?the?JOA?scores?of?patients?in?both?groups?significantly?increased?at?1，?3，?6，?and?12?months?after?surgery，?and?the?JOA?scores?of?patients?in?observation?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?during?the?same?period?（P<0.05）.?The?incidence?of?complications?in?observation?group?was?4.0%?（2/50），?lower?than?the?16.0%?（8/50）?in?control?group?（P<0.001）.?Conclusion?Minimally?invasive?treatment?of?lumbar?spondylolisthesis?via?intermuscular?approach?is?effective.?Although?the?operation?time?is?relatively?long，?it?has?little?trauma?and?quick?recovery?after?operation，?and?it?can?significantly?improve?neurological?function?and?relieve?pain，?the?patients?life?quality?is?high.

[Key?words]?Transmuscular?approach;?Posterior?median?approach;?Lumbar?spondylolisthesis;?Nerve?function;?Pain;?Quality?of?life

腰椎滑脫癥是臨床常見的脊柱外科疾病，可出現上位椎體相對下位椎體滑移[1]。近年研究發現腰椎滑脫癥患病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質量和身心健康[2]。隨著醫療技術的不斷發展，微創技術在臨床應用日益廣泛。經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal?lumbar?interbody?fusion，TLIF）為腰椎椎間融合術的一種，是目前腰椎滑脫癥的常用微創治療手段。研究證實，TLIF治療腰椎滑脫癥的中遠期臨床療效確切[3-4]。傳統TLIF入路方式為后正中入路，臨床實踐證實該入路方式易造成椎旁肌損傷，影響術后恢復，亦是導致手術失敗的重要原因[5-6]。經肌間隙入路操作簡單，易到達關節面和橫突，且無須椎管減壓即可經椎弓根釘與脊柱節段后外側融合[7]。本研究探討不同入路TLIF微創治療腰椎滑脫癥的療效與安全性，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2022年1月蘭溪市人民醫院收治的100例腰椎滑脫癥患者為研究對象，根據手術方式不同分為觀察組與對照組，每組各50例。納入標準：①年齡18～80歲；②經影像學等檢查確診為單節段退行性腰椎滑脫癥[9]；③伴不同程度腰背酸痛、神經根疼痛和（或）下肢疼痛；④就診時生命體征平穩；⑤精神、智力狀態正常，可配合完成研究。排除標準：①伴急慢性感染或合并傳染性疾病；②肝腎功能嚴重不全；③合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤；④存在手術禁忌證；⑤軟組織損傷史或骨折史；⑥合并脊柱畸形、脊柱不穩；⑦腰椎手術史；⑧嚴重骨質疏松者；⑨伴有其他影響神經功能的疾病。觀察組中，男10例，女40例，年齡60～81歲，平均（67.09±12.57）歲，病程2～10年，平均（5.78±2.33）年，體質量指數（body?mass?index，BMI）（23.94±1.13）kg/m2；滑脫節段：L3?20例，L4?24例，L5?6例；滑脫程度Meyerding分型[8]：Ⅰ度26例，Ⅱ度24例；合并高血壓19例，合并糖尿病22例，合并硬膜外血腫13例。對照組中，男12例，女38例，年齡59～80歲，平均（66.95±11.58）歲，病程2～9年，平均（5.69±2.36）年，BMI（23.78±1.15）kg/m2；滑脫節段：L3?22例，L4?24例，L5?4例；滑脫程度Meyerding分型：Ⅰ度24例，Ⅱ度26例；合并高血壓21例，合并糖尿病18例，合并硬膜外血腫15例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經蘭溪市人民醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：20180105001）。

1.2??方法

對照組患者采用后正中入路微創TLIF治療。患者取俯臥位，腹部懸空；全身麻醉后，C臂機定位手術節段，做一腰椎后正中切口，長約8cm；逐層剝離皮膚和皮下組織，暴露責任節段突關節和椎板；C臂機透視下將椎弓根螺釘植入椎間盤上下椎體雙側椎弓根，切除雙側半椎板并開窗減壓，摘除椎間盤；釘棒系統撐開滑脫椎體復位，置入雙枚楔形或單枚馬蹄形Cage椎間融合器，尾帽加壓固定；無菌生理鹽水清洗傷口，放置引流管，逐層縫合；術前和術后均常規應用抗生素預防感染，術后48h根據實際情況拔除引流管，術后48～72h可佩戴支具下床活動。

觀察組患者采用經肌間隙入路微創TLIF治療。麻醉同對照組，C臂機透視定位，以椎間盤上下椎弓根為中心點，做一長3～4cm切口；距棘突15mm處切開腰背筋膜，鈍性分離最長肌間隙及多裂肌間；使用擴張套管，經椎間孔入路切除同位椎板下半部分及下關節突，后開窗減壓神經管，保護神經根；切開纖維環，清理椎間盤，置入椎弓根螺釘，使用鈦棒撐開固定；恢復椎間高度，將填充碎骨的單枚馬蹄形椎間融合器植入椎間，鈦棒加壓并固定；神經根減壓充分后，以相同步驟將螺釘置入對側多裂肌間隙入路椎弓根處，并加壓固定，無須椎板開窗減壓切除對側關節突關節，椎板開窗減壓并固定；常規應用抗生素預防感染，術后處理同對照組。

1.3??觀察指標

1.3.1??臨床療效??所有患者均隨訪12個月，根據術后12個月時MacNab分級[10]評估臨床療效。優：腰痛等癥狀完全消失，可恢復以往工作與生活；良：有輕微癥狀，活動稍受限；可：癥狀減輕，活動受限，但尚可進行日常活動；差：治療前后無變化或加重。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.3.2??圍手術期情況??記錄兩組患者的手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間。

1.3.3??疼痛情況??于術前和術后1、3、6、12個月采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）[11]評估患者的疼痛程度。0分為無痛，10分為劇痛；得分越高提示疼痛程度越重。

1.3.4??神經功能指標評價???于術前和術后1、3、6、12個月采用日本骨科協會評分（Japanese?Orthopaedic?Association?scores，JOA評分）[12]評估患者的腰椎神經功能。最低0分，最高29分；分值越高，表明腰椎神經功能越好。

1.3.5??生活質量評分??于術前和術后1、3、6、12個月采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry?dysfunction?index，ODI）[13]評估患者的生活質量。最低0分，最高50分；分值越高，表明生活質量越差。

1.4??統計學方法

使用SPSS?20.0統計學軟件對數據進行分析和處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗、重復方差分析；等級資料采用秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的治療優良率顯著高于對照組（χ2=21.491，P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的圍手術期情況比較

觀察組患者的手術時間長于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），術中出血量和術后引流量均顯著少于對照組（P<0.05），下床活動時間顯著早于對照組（P<0.05），住院時間顯著短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的VAS評分比較

術前兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與組內術前比較，兩組患者術后1、3、6、12個月的VAS評分均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的VAS評分均顯著低于對照組同期水平（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的JOA評分比較

術前兩組患者的JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與組內術前比較，兩組患者術后1、3、6、12個月的JOA評分均顯著增加（P<0.05），且觀察組患者的JOA評分均高于對照組同期水平（P<0.05），見表4。

2.5??兩組患者的生活質量比較

術前兩組患者的ODI指數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與組內術前比較，兩組患者術后1、3、6、12個月的ODI指數均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的ODI指數均顯著低于對照組同期水平（P<0.05），見表5。

2.6??兩組患者的并發癥比較

觀察組患者的并發癥發生率4.0%（2/50），低于對照組的16.0%（8/50），差異有統計學意義（χ2=9.600，P<0.001），見表6。

3??討論

傳統開放TLIF治療腰椎滑脫多采用廣泛剝離多裂肌干預，導致患者術后出現多裂肌退行性病變[14]；且手術過程中常需牽開椎旁肌，導致多裂肌肌內壓力增高，出現局部神經和肌肉不可逆性壞死，致局部血流中斷，損害多裂肌生理功能，造成術后纖維化、硬膜粘連、瘢痕形成[15]。人體解剖學表明椎體旁多裂肌由腰神經內側支單獨分配，分支間并無突觸連接，收縮過程中若鈍性分離多裂肌，易導致肌肉失去內側支支配，出現游離狀態[16]。若手術過程中減少牽拉和剝離包括多裂肌在內的肌肉，可有效減少并發癥的發生[17]。

開放手術中肌肉廣泛剝離所致的結構破壞是術后頑固性腰骶疼痛等并發癥發生的重要因素。故近年微創TLIF治療腰椎滑脫癥逐漸成為熱門研究方向。本研究中，兩組患者均接受TLIF微創治療，對照組患者經后正中入路，觀察組患者經肌間隙入路。從圍手術期情況看，觀察組患者的術中出血量和術后引流量少，手術切口小，下床活動時間早，住院時間短，表明經肌間隙入路微創治療對腰椎滑脫癥患者術后快速康復具有積極作用，手術損傷小，恢復快，可早期下床活動，術后第2天即可佩戴腰圍保護下床。

綜上所述，經肌間隙入路微創治療腰椎滑脫癥療效確切，雖手術時間相對較長，但創傷小、術后恢復快，且可顯著改善神經功能，緩解疼痛，提高患者的生活質量。

[參考文獻][1] BYDON?M，?ALVI?M?A，?GOYAL?A.?Degenerative?lumbar?spondylolisthesis：?Definition，?natural?history，?conservative?management，?and?surgical?treatment[J].?Neurosurg?Clin?N?Am，?2019，?30（3）：?299–304.

[3] 費燕強，?厲曉龍，?蔣文超，?等.?改良經椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫癥的中遠期療效觀察[J].?實用臨床醫藥雜志，?2020，?24（16）：?74–76，?81.