泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生現狀及影響因素研究

張明娟,于書卷,常相萍,郭蒙蒙,萬 里,張溫花

泌尿外科腹腔鏡手術因創傷小、恢復快等優點逐步得到臨床醫生的廣泛認可,近年來隨著加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的提出和應用對臨床醫務人員在術后康復方面提出了更高的要求。減少術中失血量、減少術后并發癥發生并縮短恢復時間是快速康復外科的重要組成部分[1]。機器人手術在我國泌尿外科的應用正處于發展階段,但目前臨床仍以腹腔鏡手術為主。泌尿外科腹腔鏡手術專家共識[2]中提到隨著醫生手術技能的日益提高,越來越多的高難度泌尿外科手術都可以通過腹腔鏡完成,嚴重手術并發癥的發生率也越來越低。但出血[3]、高碳酸血癥、肩背酸痛[4]、惡心嘔吐、腹脹[5]等術后并發癥仍存在。臨床護理過程中術后腹脹問題比較棘手,不僅延誤病人進飲食時間,限制主動運動,增加病人痛苦體驗和臥床時間,嚴重者影響病人生理機能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、精力、生理職能等[6]。如何降低病人痛苦體驗,提升病人舒適度和生活質量,縮短住院時間,讓病人安全快速康復是臨床醫護人員思考的問題。本研究旨在探討泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生的原因及相關因素,為早期解決腹腔鏡術后腹脹問題提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2021年10月—2022年3月山東省某三級甲等醫院泌尿外科行腹腔鏡手術的114例病人作為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;術式包括腹腔鏡腎上腺腫物切除術、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術、腹腔鏡腎根治性切除術、腹腔鏡根治性膀胱切除術、腹腔鏡根治性前列腺切除術;未行放化療或靶向治療。排除標準:術前存在腹脹;行消化系統聯合手術;有精神病史;無法正常溝通;資料不全。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 檢索中國知網、維普、萬方、PubMed等數據庫,通過腹腔鏡術后腹脹的相關文獻結合臨床經驗,篩選出影響腹脹發生的有關因素,編制病人的一般資料問卷,包括年齡、性別、體質指數(BMI)、術后住院時間、術式、試飲水時間、下床活動時間、手術持續時間、排氣時間、術后是否服用排氣合劑等,本研究中心術后均常規使用止痛泵,故不納入止痛泵這一因素。

1.2.2 腹脹標準 以《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]提到的腹脹為標準,分為4個等級:無(沒有任何腹脹感)、輕度(腹部稍微壓痛、觸診腹部平坦、存在腹式呼吸)、中度(腹部輕度壓痛、觸診腹部膨隆、腹式呼吸減弱)、重度(腹部明顯壓痛、觸診腹部明顯膨隆、腹式呼吸明顯減弱或消失)。

1.3 資料收集及質量控制方法 由3名經過統一培訓后通過考核的研究人員進行問卷的收集,取得病人的配合,病人現場作答,問卷收集完由另外一名研究人員進行復核,剔除無效問卷。

2 結果

2.1 研究對象一般資料及腹腔鏡術后腹脹發生現狀 本研究共收回120份問卷,有效問卷114份,有效回收率為95.0%。其中男80例(70.2%),女34例(29.8%);年齡19～85(55.41±13.63)歲;BMI為15.94～46.87(25.32±4.45)kg/m2。術后住院時間(5.46±2.58)d;排氣時間(33.25±15.08)h;腹腔鏡術后未發生腹脹病人71例,發生腹脹病人43例,腹脹發生率為37.7%。

2.2 不同術式泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生情況 本研究結果顯示,腹腔鏡根治性膀胱切除術術后病人腹脹發生率最高(60.0%),腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術術后病人腹脹發生率最低(27.3%),具體見表1。

表1 不同術式泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生情況(n=114)

2.3 泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生的單因素分析 單因素分析結果顯示,試飲水時間、下床活動時間、手術持續時間、服用排氣合劑、針灸、排氣時間、術后住院天數是影響泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生的因素(P<0.05)。見表2。

表2 泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生的單因素分析

2.4 泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生的多因素分析 以是否術后發生腹脹為因變量,將單因素分析有統計學意義的項目納入二元Logistic回歸分析,自變量賦值見表3。結果顯示,試飲水時間、下床活動時間、手術持續時間、服用排氣合劑、針灸是泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生的影響因素(P<0.05),見表4。本模型Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=6.587,P=0.473,R2=0.493。

表3 自變量賦值

表4 泌尿外科腹腔鏡手術病人術后發生腹脹影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生率偏高 腹脹是泌尿外科腹腔鏡術后較常見的并發癥。研究結果顯示,泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生率為37.7%,高于溫碧云等[8]研究中的10.20%。分析原因可能為納入標準存在差異、術前準備或圍術期護理不同所致,但結果均表明泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生率居高不下。不同研究中泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生率存在差異,其中術后腹脹發生率最高的病種是膀胱疾病。專家共識中提到,腹腔鏡手術多為經腹腔路徑,對腸道功能有一定的影響,尤其是膀胱全切腸代膀胱術,術后病人更容易出現腹脹[2]。病人由于手術應激、麻醉藥的殘留和術后疼痛刺激,不敢下床活動,胃腸道功能恢復慢,研究表明可通過腹部外敷吳茱萸加粗鹽熱燙可明顯促進腹腔鏡手術病人術后胃腸道功能的恢復,進而緩解術后疼痛和腹脹,且不良反應發生率較低。

3.2 泌尿外科腹腔鏡手術病人術后>24 h下床活動、術后>24 h試飲水、手術時間>100 min的病人術后發生腹脹的概率較高 研究結果顯示,術后>24 h下床活動的病人腹脹發生的概率是≤24 h下床活動者的5.507倍。術后早期下床活動沒有明確的定義,術后下床活動的最佳時間、強度和活動類型的相關證據也較少。楊娜等[9]對腹脹病人在術后12 h內進行運動指導,包括深呼吸、床上翻身等,有效減輕了病人腹脹情況,縮短了病人術后排氣、排便時間。指南推薦病人術后清醒即可半臥位或適量在床運動,無須去枕平臥6 h,術后第1天即可開始下床活動,建立每日活動目標,逐日增加活動量[10]。Park等[11]在研究中提及術后早期活動的總次數和時間、咀嚼口香糖的次數與腸道恢復情況呈顯著正相關,活動時間越長胃腸道功能恢復得越快。本研究為早期下床活動的界定時間提供了參考依據,在病情允許的情況下,建議腹腔鏡術后病人早期下床活動,體力耐受的情況下適當增加活動次數和時間。

另外研究發現,術后>24 h試飲水的病人發生腹脹的概率是≤24 h試飲水者的4.441倍。專家共識中提到術后病人采用半臥位,同時早期少量飲水及下床活動,可以促進腸道的蠕動,減少腹脹的發生[2]。泌尿外科腹腔鏡手術病人術后早期進食相關研究少見,借鑒潘雨萍[12]關于婦科腹腔鏡術后進食的研究得出,假飼(咀嚼口香糖)結合早期進食半流質食物有利于促進病人術后胃腸功能的恢復,減少腹脹的發生。咀嚼口香糖被認為是一種快速、安全地促進手術后腸道功能恢復的方法[13]。術后早期恢復經口進食、試飲水及口服營養劑可促進病人胃腸功能恢復,維護腸黏膜功能,縮短術后住院時間[14]。建議無禁忌證病人術后24 h內試飲水,咀嚼口香糖,以減少術后腹脹等腸道并發癥發生。

手術時間>100 min的病人腹腔鏡術后發生腹脹的概率更高。Park等[11]研究指出,手術時間和麻醉時間的延長導致病人術后腸道功能恢復延遲。控制手術時間對病人的基礎情況、手術方式及術者有很高要求,我們能做到的是在臨床護理過程中做好圍術期的管理,做好術前準備和術中配合,盡量避免因護理工作導致手術時間延長。

3.3 泌尿外科腹腔鏡手術病人術后給予針灸治療、口服排氣合劑可降低術后腹脹發生率 服用厚樸排氣合劑的病人腹脹發生率較低,本研究中藥方源于《金匱要略》厚樸三物湯,后加木香而成厚樸排氣合劑。方中厚樸行氣破瘀,健脾除脹,蕩滌調胃;大黃祛瘀解毒,涼血瀉火,消積導滯;木香功擅行氣降逆,和胃止痛,健脾消食。全方共奏行氣消脹,寬中除滿,消積導滯,清熱解毒之功[15]。藥物在臨床多個領域相繼應用,研究中其臨床效果得到進一步證實。

術后給予針灸的腹腔鏡手術病人比不實施針灸的病人腹脹發生率低。針灸可以減少腹腔鏡術后胃腸功能障礙的發生情況,促進術后快速康復[16]。朱澤荃等[17]通過對腹腔鏡下術后6 h的病人進行電針干預,有效縮短了術后排氣時間,緩解了術后短時間內腹脹癥狀。張鵬等[15]采用厚樸排氣合劑聯合針刺穴位的治療方案證實厚樸排氣合劑聯合針刺穴位能提高術后病人療效,促進胃腸功能恢復,調節胃腸激素水平,減輕病人術后炎癥反應。宣瑩瑩等[18]對腹腔鏡膽囊切除術病人在術后6 h、24 h、48 h選取內關、合谷、下巨虛、上巨虛、足三里、三陰交進行針刺干預,證實該方案能促進術后病人胃腸道功能的恢復,減輕病人疼痛。針灸治療對減輕病人腹脹有切實的效果,減少腹脹發作次數并縮短單次發作持續時間,有助于減少藥物使用[19-20]。針灸是中華民族的瑰寶,針灸在各科室預防術后并發癥的發生中起著舉足輕重的作用。

4 小結

本研究結果顯示,泌尿外科腹腔鏡手術病人術后腹脹發生率為37.7%,試飲水時間、下床活動時間、手術時間、服用排氣合劑、針灸是泌尿外科腹腔鏡手術病人發生腹脹的影響因素。臨床醫護人員指導病人早期飲水、積極下床活動、術后服用排氣合劑及進行針灸會診等集束化治療方案對降低腹腔鏡手術病人術后腹脹發生率起著至關重要的作用。由于本研究的樣本量少,結果可能存在偏倚。未來將擴大樣本量,進行多中心研究,為醫療護理的早期干預提供依據。