2例ECMO聯合IABP治療心臟瓣膜置換術后病人瓣周漏的護理體會

薛 亮,王妮娜,陳 洋,吳紅艷,沈鵬飛

人工心臟瓣膜置換術是心臟外科治療瓣膜疾病成熟且常見的手術方式,而人工心臟瓣膜置換術后瓣周漏(perivalvular leakage,PVL)是該手術后特有且常見的一種并發癥,當人工瓣膜與自身瓣環貼合不緊密時就可能形成PVL[1]。中重度PVL可引起進行性的心功能不全、感染性心內膜炎等嚴重并發癥[2]。國內外文獻顯示,主動脈瓣置換術后PVL的發生率為2%～10%,二尖瓣置換術后PVL的發生率為7%～17%[3]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一項高級生命支持技術,用于治療常規生命支持無效的各種急性循環和(或)呼吸衰竭[4]。主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是將帶有球囊的導管送至主動脈內后,與反搏機相連,通過控制球囊進行與心動周期相對應的充盈與排空,增加心排血量,改善心功能,并增加冠狀動脈血流量改善心肌供血[5]。研究證實,ECMO聯合IABP進行循環輔助具有優勢,有助于減少并發癥發生,對降低病人病死率具有積極作用[6]。2022年3月—2022年5月我科收治2例二尖瓣置換術后PVL高齡病人,經過ECMO機械輔助聯合IABP治療,取得滿意效果,現將護理報告如下。

1 病例介紹

1.1 病例A 病人,女,79歲,2022年3月17日因“二尖瓣置換術后16年,勞力性呼吸困難3個月”入院,既往有心房顫動病史10余年,心臟彩超示二尖瓣機械瓣置換術后,PVL形成伴重度反流。完善術前準備后于2022年3月29日全身麻醉下行“二尖瓣置換術+三尖瓣成形術+心包粘連松解術+左房折疊術+房間隔缺損修補術+心臟表面臨時起搏器安置術+IABP置入術”。術后回重癥監護室(ICU)測得乳酸14.60mmol/L,立即給予床邊連續性腎臟替代治療(continuousrenalreplacement therapy,CRRT)。病人心臟術后,由于術中停機困難,經IABP輔助后仍需大劑量血管活性藥物維持循環,2022年3月30日行靜脈-動脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)治療。2022年4月1日乳酸降至2.30 mmol/L,術后第8天未使用血管活性藥,心臟彩超示二尖瓣未見明顯反流,測出心輸出量為2.47 L/min,撤除ECMO治療,術后第10天撤除IABP治療,術后第18天轉至心臟大血管科治療。

1.2 病例B 病人,男,66歲,2022年5月29日因“冠狀動脈旁路移植術+二尖瓣置換術術后1月余,胸悶氣喘3 d”入院,既往有“冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病”。入院生命體征:體溫36.2 ℃,心率132 /min,呼吸23 /min,血壓98/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清,精神尚可,呼吸稍促,立即予以無創呼吸機輔助呼吸、開放靜脈通路。救治過程中病人突發胸悶氣喘,咳粉紅色泡沫樣痰,予氣管插管接呼吸機輔助呼吸,血壓低,予右側股動脈置入IABP。查心臟超聲提示二尖瓣瓣周大量反流。2022年5月30日急診行“二尖瓣置換術+心包粘連松解術+ECMO置入術+心臟表面臨時起搏器安置術”。術后帶氣管插管、ECMO、IABP安返ICU行循環呼吸支持治療。術后第1天去甲腎上腺素0.04 μg/(kg·min)、多巴胺2 μg/(kg·min)、腎上腺素0.04 μg/(kg·min)持續泵入維持下血壓波動于120/70 mmHg左右,中心靜脈壓(CVP)波動于10～13 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。術后第3天去甲腎上腺素0.02 μg/(kg·min)持續泵入,病人血壓維持在105～130/60～75 mmHg。術后第4天撤除ECMO,術后第7天撤除IABP,術后第8天轉至心臟大血管科治療。

2 護理

2.1 循環系統護理

2.1.1 生命體征觀察 ECMO聯合IABP機械輔助過程中,血流動力學監測尤為重要。有創動脈血壓(invasive blood pressure,IBP)是血流動力學監測的基本指標,有創動脈血壓可以提供準確、可靠和連續的動脈血壓數據,也是ECMO運行中能直接反映血壓的方法[7]。根據心率、血壓、CVP數值及時調整血管活性藥物用量,平均動脈壓(MAP)維持在65～85 mmHg,以保證各臟器有效循環灌注。泵入藥物均使用推注泵控制速度,大劑量血管活性藥物使用中運用雙泵更換法[8],避免病人血壓波動過大。

2.1.2 機器運轉維護 密切觀察記錄IABP機器上的主動脈內收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓、反搏比例、觸發模式及波型情況,如有異常及時報告醫生給予相應處理。每小時記錄ECMO的泵速、血流量、氧濃度、氣流速等參數,觀察泵速與流量是否匹配,調節泵速過程中需嚴密監測病人生命體征變化。記錄每小時出入量,動態評估病人液體正負平衡,嚴格控制輸液、輸血量及速度,避免加重病人心臟前負荷。協助醫生每日行床旁B超,精確做好容量管理,以有效改善病人的心功能。

2.2 氣道護理 病人術后回室給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸,正確連接管道,調節呼吸機參數,每班交接氣管插管深度,監測氣囊壓力為25～30 cmH2O[9],每6 h測量1次。聽診雙肺呼吸音,責任護士嚴密監測呼吸機工作狀態、病人生命體征變化,及時處理報警,避免分鐘通氣量過高或過低的情況發生。按需吸痰,注意氣道濕化,必要時協助醫生床邊行纖維支氣管鏡干預。保持病人呼吸道通暢,觀察痰液的顏色、性質、量。吸痰操作前后加強手衛生,吸痰前做好鎮痛鎮靜,必要時加用鎮靜藥,吸痰過程中遵守無菌原則,動作輕柔。合理使用抗生素并做好口腔護理。病例A病人胸部CT提示氣管鈣化嚴重,中途脫機拔管2次失敗后行氣管切開術,給予間斷脫機訓練并逐漸延長脫機時間,病人呼吸為20/min左右,血氧飽和度在95%以上,鼓勵病人咳嗽、咳痰,經過22 d后成功堵管。

2.3 管道護理 2例病人均有雙側股動脈置管,右頸內深靜脈置管,右側橈動脈置管及一側股靜脈置管,縱隔引流管一根,胸腔引流管一根。①做好鎮痛鎮靜,給予約束治療,翻身前后理順管道,避免打折。②妥善做好管道雙固定,標記刻度,標識清晰,外留/內置刻度需每班做好交接。③橈動脈置管接0.9%氯化鈉注射液,使用加壓袋,壓力為300 mmHg,每小時進行1次沖管,保證動脈監測波形良好,數值準確。④保持左股動脈IABP置管管道通暢,觀察有無回血,0.9%氯化鈉注射液500 mL+肝素5 000 U每小時沖管10～15 s,加壓袋保持壓力在200～300 mmHg,防止堵管。⑤ECMO管路經皮縫合固定,連接處用扎帶二次固定,表面覆蓋無菌透明膜。病例A在置管6 d后發現皮膚處縫線松脫,導管穿刺點大量滲血,血紅蛋白降至57 g/L,立即床邊緊急縫合,予輸注血制品及人血白蛋白。注意觀察動靜脈管路顏色,管路是否有抖動等情況,及時匯報處理。⑥引流管定時擠捏,防止形成血凝塊引流不暢,記錄引流液的顏色、性質及量。

2.4 并發癥的觀察

2.4.1 出血 出血是ECMO過程中最常見的并發癥[10]。護理過程中應密切關注導管穿刺處敷料的滲血情況、皮膚黏膜有無出血點、皮下瘀斑及氣道情況、大小便顏色等其他臟器出血情況。每隔2 h觀察病人意識、瞳孔大小及對光反射情況,并且每隔2～4 h對病人的激活全血凝固時間(ACT)指標進行監測,維持ACT在160～200 s。每日監測病人凝血功能,保持活化部分凝血活酶時間(APTT)在60～80 s[11]。關注病人血氣分析中血紅蛋白的變化趨勢,適當補充血制品。2例病人術前血小板在正常范圍,術后均發生血小板降低,分別為45×109/L、32×109/L,均予以血小板輸注。病例A術后早期ACT持續大于200 s,給予魚精蛋白拮抗后仍未下降,急查血栓彈力圖,根據結果及時補充纖維蛋白原和血小板,使ACT維持在目標值。2例病人均未發生出血并發癥。

2.4.2 下肢缺血 有研究表示使用ECMO的病人下肢動脈缺血率最高可達20%,聯合IABP使用時下肢的供血情況更應得到關注[12]。測量病人雙下肢腿圍進行對比,觀察雙下肢活動情況,肢端的顏色、溫度、血氧飽和度,足背動脈搏動的強弱。注意保暖,幫助病人取舒適功能位。2例病人在置入ECMO管道時為防止出現遠端肢體缺血情況,同時建立了股動脈側支循環。每天給予氣壓泵治療2次,撤管后協助病人進行床旁活動。2例病人均未發生此并發癥。

2.4.3 腎功能不全 主動脈球囊放置于降主動脈內鎖骨下動脈開口遠端,若位置向下靠近腎動脈處會影響腎臟血流。放置IABP后行床邊胸部X線片檢查確認球囊位置。觀察和記錄每小時尿量是了解病人腎功能簡單有效的方法,而相關文獻報道在ECMO+IABP聯合治療中病人腎功能衰竭發生率可達52%[13]。關注病人每小時尿量、尿色,監測肌酐、尿酸、尿素氮水平尤為重要。病例B病人術后4.8 h尿量為2 250 mL,肌酐為143.8 μmol/L,經治療逐漸降至111.3 μmol/L。病例A病人在術后由于乳酸增高給予CRRT進行液體管理,術后第1個24 h尿量為440 mL,肌酐維持在正常水平,干預137 h后暫停CRRT治療,病人腎功能恢復良好。

2.4.4 感染 感染是導致此類病人預后差的一個重要的獨立危險因素[14]。根據醫院感染要求做好環境消毒,將病人安置在單間病房,專人護理。持續膀胱溫度監測,合理使用抗生素,每天復查血象,定期留取痰培養檢查。加強基礎護理,白班、晚班分別實施2次口腔護理、會陰護理。ECMO置管靠近會陰部位,傷口大換藥時應嚴格做好手衛生,保持最大無菌面,規范無菌操作。病人傷口以無菌敷料覆蓋,污染或有滲血應及時更換。

3 小結

隨著科學技術的發展,高級生命支持的輔助機械越來越多。護理人員需全面系統地學習管理病人、管理儀器。IABP在改善病人冠狀動脈灌注的同時,可使每搏輸出量(SV)及心輸出量(CO)增加10%～20%,常用來治療V-A ECMO引起的左心室擴張[15]。即在儀器聯合使用中,優點會疊加,不容忽視的是各自的不良反應也會疊加,例如管道滑脫、出血、栓塞等。對于病人病程中出現的異常問題要及時查找原因并解決,責任護士不但要有豐富的臨床經驗、敏銳的洞察力,還要能系統地做好各種儀器的管理,從而提高重癥病人治療效果。