高血壓病人運動康復行為影響因素的質性研究

方曉鴻,鄭麗維,饒玉蓮,林春霞,汪永杰

高血壓,是心血管疾病最主要的致病因素,也是全球非傳染性疾病死亡的主要原因[1]。循證醫學證據表明,運動是EH非藥物治療的重要手段[2]。中國最新版防治指南也推薦EH病人可采取運動療法進行輔助降壓[3]。然而,美國一項流行病學研究發現,609 516例EH病人中有83.2%無法達到既定運動目標[4]。陸菊萍等[5-6]的研究也顯示,我國EH病人運動鍛煉情況不容樂觀。如何提高EH病人運動水平已是國內外面臨的一項巨大挑戰。目前雖有少量研究對EH病人運動影響因素進行探討[7-9],但多為橫斷面調查研究,且缺乏理論指導。信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)由Fisher等[10]于1992年提出,該模型認為健康行為的形成與維持需要信息、動機和行為技巧3個必要條件。信息和動機既可直接影響健康行為,也能通過行為技巧產生間接影響[11],其模型優勢在于能夠有效評估行為的促進與障礙因素[12-13]。本研究基于IMB模型,采用質性研究方法從EH病人角度了解其運動康復行為的真實體驗,深入探究運動行為的相關影響因素,為臨床制定針對性運動干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法,選取2022年7月—2022年9月在福建某三級甲等醫院心血管科門診就診的EH病人為訪談對象。納入標準:①年齡≥18歲;②符合《中國高血壓防治指南》1級、2級EH診斷標準[3];③意識清醒,知情同意并自愿參與本研究者。排除標準:①繼發性或急進性EH病人;②合并有嚴重急慢性疾病、腫瘤或精神類疾病病人;③有認知障礙或肢體障礙者。樣本量以所獲信息達到飽和、不再出現新的主題為準。最終訪談18例,其中男6例,女12例;年齡44～79歲;EH病程1～22年;文化程度為小學及以下5例,初中2例,高中2例,專科及以上9例。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 課題組成員根據研究目的與文獻回顧結果,在2輪小組集中討論后初步擬定訪談提綱。并在正式訪談前,預訪談2例病人以調整和完善訪談提綱。最終的訪談提綱:①您平時有進行比較規律的運動嗎?是怎么運動呢?②是什么原因或動力讓您開始或堅持運動呢?/您為什么不運動呢?③您在運動過程中有遇到過什么困難嗎?④有得到過什么幫助或支持嗎?

1.2.2 資料收集方法 采用質性研究中的現象學方法對EH病人進行一對一訪談。選擇安靜、不受打擾的示教室為訪談地點。訪談前研究員已與病人熟識,并建立良好的信任關系。向病人說明研究的目的與方法后,征得病人同意簽署知情同意書,并承諾所得資料信息僅做學術研究,不以任何形式泄露病人隱私。訪談過程全程錄音,仔細傾聽,及時給予病人啟發性引導,消除病人緊張情緒,同時注意觀察和記錄病人的非語言行為與情感變化。每例病人訪談時間為30～45 min。

1.2.3 資料分析方法 訪談后24 h內將錄音轉為電子文檔,同一份資料由2名課題組成員進行校對。反復閱讀轉錄后的文字稿,逐句查找、提煉與運動體驗相關的表述,進行編碼。將不同的編碼歸納到不同的潛在主題中,匯集成相應的主題。對匯集出來的主題進行檢查、整合、分析,最終確定每個主題的命名、定義和內容[14]。

2 結果

2.1 信息因素 信息因素是指與運動相關的各方面信息,包括運動價值認知和運動康復知識,它是促進運動發生的初始前提條件。

2.1.1 運動價值認知 運動價值認知是執行運動行為的基礎。病人錯誤的認知容易阻礙其參與運動。P18:“高血壓應該少動吧?”P12:“我現在很注意,能不動我就不動。”P16:“他們(家人)有鼓勵我去運動,但是我已經65歲了啊,我血糖高、血壓高、尿酸高,動了加重(病情)怎么辦?”P16:“現在這么多人有高血壓,運動如果真的有用,還吃什么藥?”同時,周圍環境也會干擾病人的運動價值認知。P17:“我們小區有個跟我一樣高血壓的,運動了1個月也沒見血壓控制得很好,所以我覺得運動還是沒有什么用。”P18:“我女兒一直囑咐我要好好休息,不要去運動,說高血壓不能運動,我就聽她的在家里乖乖待著了。”

2.1.2 運動康復知識 EH病人運動康復知識包括運動時間、頻率、強度以及運動項目的選擇等。病人缺乏運動相關知識常不敢運動,或無法根據自身情況進行有效調整,最終導致負面行為發生。P17:“都說運動可以幫助降血壓,那什么運動會好呢?想跑步,怕強度太大不安全,散步又覺得不合適,都不知道選哪個比較好。”P12:“我一天傍晚出去散步,也不知道是不是走太快,有點暈,回來測了血壓都160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)咯,嚇死我了。”P1:“之前有一次連續(運動)3個小時,都暈過去了。”

2.2 動機因素 動機因素是指推動病人執行運動行為的內部動因,包括病人從自身利益出發產生的個人動機因素和從家人、朋友及外部社區處得到的社會動機因素。

2.2.1 個人動機因素 ①害怕并發癥的發生。EH是危害性極大的慢性難治性疾病,可對心、腦、腎等器官產生一定損害,并可導致殘疾或死亡[3]。病人感知到疾病對自身健康的威脅,害怕進一步發生并發癥是其實施運動的一大動機。P10:“本來我覺得有高血壓沒什么,但前段時間我一個親戚因為高血壓死了,我后來才知道他是因為引發腦出血沒救過來,所以我就很害怕。”P2:“我就擔心老了會有腦梗死、冠心病啊這些并發癥,就堅持鍛煉,希望能控制好。”P11:“我有高血壓,還有糖尿病,現在不控制的話,發生并發癥的可能性非常大啊。”②渴望獲得運動益處。相關研究表明,運動會給EH病人帶來多種益處,包括調節血壓狀態、改善睡眠質量、提高身體機能等[4,15-16]。渴望通過運動獲得健康益處是病人實施運動的重要動機。P7:“想著多運動還能幫助我降低血壓。”P9:“現在晚上都難睡呀,我每天就去跳跳舞看能不能改善一下睡眠。”P6:“我一直不運動不行,我會便秘,大便好幾天才拉1次。所以我有的時候就會動一動,去散散步。”P8:“運動應該能幫我減減肥吧。”③保持既往的運動習慣。健康的運動習慣能給病人提供正面反饋,帶來運動愉悅感。當推薦的運動標準與既往的運動習慣相近時,能促使病人更好地保持運動鍛煉。P3:“我以前就有白天練瑜伽的習慣,但就沒有每天練。現在基本天天練,不練我覺得身上堵得慌。”P6:“晚上飯后我必定是去散步的,都是堅持散步的,像有目標一樣,平均一天下來都是走六千多步啊。”反之,當病人既往缺乏良好的運動習慣時,則可能更傾向于選擇安于現狀。P5:“我都沒有運動的習慣,雖然家人叫我多運動,但我還是比較喜歡在家里坐著看電視,我能坐一整天,那樣比較舒服。”

2.2.2 社會動機因素 ①家庭支持。家庭支持是社會動機的主要來源,它有利于EH病人運動觀念的轉變和運動習慣的養成。P4:“我侄子很關心我啊,就經常跟我說要多運動,吃清淡一點,還特地找了你們醫院那種教育小冊子給我,我后來就慢慢開始關注運動和飲食了。”P2:“我老伴每天傍晚都會拉著我出去散步,走個半個小時,算是督促我吧,后來就養成習慣了。”②社區支持。社區支持影響著病人社區鍛煉的活躍度和參與度。社區的建設與組織能夠調動居民的運動氛圍,強化病人間的交流程度和聯系密度。P13:“最近我們家那邊剛弄好一個健身器材的場地,很多人都去鍛煉,我也有去。”P7:“我有和鄰居在一起鍛煉,可能出門是一個人,回來就是我們一群人。”P14:“之前社區活動建了一個群,都是我們高血壓病病人,我們在里面交流,還約著一起運動,哪里不舒服或者不對,群里也有醫生指導我們,氛圍很好。”同時,社區中信息發布便捷,能夠較大程度帶動病人積極參與鍛煉。P8:“社區宣傳欄上經常有一些高血壓、糖尿病的知識宣傳,有的時候還會發健康手冊,上面不是都說運動有用,我就拉著我老婆每天去鍛煉了。”P14:“鄰居拉著我去參加上次社區組織的八段錦活動,練著練著感覺挺好的,我就堅持下來了。”

2.3 行為技巧因素 行為技巧因素主要指病人執行運動行為所必需的技能,包括客觀的運動實施技能和主觀的運動自我效能。

2.3.1 運動實施技能 安全行為的發生取決于行為技巧的掌握,運動指導或運動技能相關培訓都可為病人安全運動提供保障。P15:“之前醫生教了我八段錦,現在每次來醫院都會再指導我一下,糾正我的動作,這樣感覺很好,不然我腿腳不好,都不敢去做其他運動。”P6:“以前住院有參加科室的教育培訓,那時候醫生和護士有教自己在家里要注意哪些問題,怎么運動,我現在就一直這樣做,沒出現什么問題。”

2.3.2 運動自我效能 運動自我效能是指個體對自我組織及執行運動行為能力的判斷和信心[17]。運動自我效能較高的病人更傾向于主動制定并遵守運動計劃。P3:“我喜歡做瑜伽,每次做完我都覺得很舒服、很放松。當然我偶爾也有去跳跳舞,跳舞也讓我感覺很不錯。”P1:“每周一、三、五我都會去打籃球,1周3次……如果有哪天沒去,我會在周末的時候補上。”P7:“我每天早上6點出門,會先去公園里(運動)一下,然后再去買菜買早餐。不然晚上也會擠出時間去運動,每天都是要留1個小時運動的。”運動自我效能較低的病人則缺少克服困難的信心,導致運動中斷或不參與運動。P13:“之前還有出去運動一下,現在天氣熱了都不想動了。”P5:“你看我這個體重,會變成這樣,我知道是我沒有運動的原因,但是運動真的很無聊啊,我就是不想去。”

3 討論

3.1 加強宣教,提升病人的運動認知與技能 本研究發現,EH病人多數存在錯誤的運動價值認知,認為“少動”或“不能動”,且“動了會加重病情”。與周雁飛[18]的研究結果一致。運動認知是病人對運動重要性和價值性認可的直接體現。提示醫護人員需加強對病人進行運動宣教,使病人能正確認識疾病,并客觀評價自己,從而能夠結合自身的實際運動能力,促使運動發生。同時,本研究發現,病人的運動價值認知易受周圍朋友、親人的影響。在同伴的影響下,病人容易將周圍環境中個案推及至自身,也會在親人的錯誤引導下放棄運動。因此,要改善病人對運動的看法和想法,也應考慮病人的群體性作用,提高病人親人、朋友的運動認知,以達到側面給予病人信息支持的效果。

此外,即使病人認可運動的效果與意義,但不知如何運動或無法合理掌握運動強度,也是阻礙運動執行的重要原因。該結果與馬芳琴等[19]的研究結果一致。從訪談中可知,病人獲取運動康復知識與實施運動技能的主要途徑是醫護人員的宣教與指導。“專業化”是未來運動康復發展的必然趨勢,在參與運動的過程中有專業人員對技能動作、準備活動、放松活動等進行指導,可為后續動作的規范完成和健康運動提供保障[20]。因此,提高運動指導的可及性十分有必要,可在病人經常活躍的區域,如社區、住宅周邊公園、體育場等,增加專業指導人員的分配,提高病人個性化運動處方的可獲得性,幫助病人感受運動的簡易、可行和有趣。而在運動知識宣教上,則可借助多種途徑實現,如微信公眾號推送、視頻播放、欄目展報、開展培訓班等都是非常好的宣傳手段[20]。同時為了能夠實事求是地強化病人的運動知識,也可通過有獎競猜等競賽性活動來加深病人對知識信息的理解。

3.2 滿足需求,激發個人動機與自我效能 個人動機是指個體對特定健康行為的信念及態度,它對啟動和維持病人健康行為具有重要作用。本研究發現,病人對疾病健康風險的感知能促進保護自身良好運動行為的產生。由此,提示醫護人員在首次接診EH病人時,應及時告知病人EH的疾病特征和病情進展特點,提高病人疾病威脅感知度,并向病人明確指出規律運動是預防相關并發癥發生的重要途徑。結果期望被證實是影響個體行為動機的重要因素。相關研究顯示,個體越相信某一行為會有好的結果,那么對該行為的選擇性、持續性就越高[21]。本研究發現,多數病人參與運動的目的在于渴望通過運動得到相應健康益處。由此,提示醫護人員可通過基于需求導向的動機性訪談來探索病人內心真實需求,鼓勵病人積極表達運動體驗,并給予正向引導,從而促進病人養成健康運動習慣。

同時,注重提升病人的運動自我效能對維持病人規律運動也尤為重要。本研究顯示,運動自我效能與個體運動計劃的實施和運動的堅持性有關,運動自我效能較高者運動行為較好。相關研究指出,基于自我效能理論的干預方式主要關注于個體的生理與情緒狀態、親歷性掌握經驗、替代經驗和言語說服4個方面[17]。病人長時間處于疾病狀態,生理上的疲勞、疼痛、身體發抖和情緒緊張均是機體處于無效能的信號。提示醫護人員在實施運動指導時,應根據病人的不同疾病特征和身體素質進行個體化干預,鼓勵病人積極反饋運動體驗。同時,引導病人感知運動鍛煉帶來的正向結局,發揮病友的正向榜樣和反向警示作用對有效提高病人運動自我效能、促使病人踐行健康行為也具有重要意義。

3.3 完善體系,健全家庭與社會支持系統 本研究顯示,來自不同方面的社會支持對EH病人的運動行為具有增益作用,與Rimando[22]的研究結果一致。家庭在社會支持中扮演重要角色,它是EH病人的主要生活場所。本研究中,家庭成員的督促與陪伴不僅給予了病人精神鼓勵,而且提高了病人參與運動的積極性和依從性,充分證實了家庭支持的重要性。并且,隨著年齡的增大,家庭對病人的影響會逐漸增加[23]。因此,醫護人員應做好家庭教育,讓家屬充分認識到其對病人運動康復的重要影響力,以發揮好家屬的監督、鼓勵作用。本研究還顯示,社區附近的運動環境、運動氛圍以及醫護人員的建議均會影響病人參與運動的意愿。因此,建議健全社會支持系統,以社區為單位開展EH康復運動。首先,應強化政府支持,推進多樣式、多樣化器材和場地的規范化建設,以切實解決病人運動過程中的實際問題,減少交通、天氣、時間、經濟等外界制約因素的影響。其次,應完善醫療服務系統,可通過遠程醫療保健平臺對高血壓病人居家運動進行動態管理。醫護人員可借助移動醫療應用程序(APP)來獲取病人的健康信息和運動相關參數,及時幫助病人調整運動處方,保障運動安全;并可利用微信平臺,增加醫患間、病友間的交流互動,提升知識、經驗分享率,營造積極運動氛圍[24]。

4 小結

本研究基于IMB模型對EH病人進行深入訪談,對其運動康復行為的影響因素進行了分析與歸納,提煉出信息、動機、行為技巧因素3個主題及下屬6個亞主題,有利于醫護人員全面了解EH病人運動行為的諸多影響因素。同時也提示醫護人員應重視對EH病人的運動狀態進行評估,改善其對運動鍛煉價值的認知與態度,并加強運動宣教與專業指導,提升家庭及社會支持力度,以提高病人運動水平,促進康復。本研究的訪談對象仍具有一定局限性,后續研究可在此基礎上擴大樣本量,并對不同地區EH病人的運動體驗進行探究,以進一步為EH病人運動康復管理方案的制定提供依據。