基于核磁共振成像評估針灸治療膝骨關節炎30例臨床研究*

華丹蕓 周吉 陳斌 包麗平 仇建強 汪銀芬 趙欣

(奉化區中醫醫院,浙江 寧波 315500)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA),又稱膝關節退化性關節炎,其主要表現為膝關節腫脹、疼痛、活動受限,以局限性、進行性關節軟骨破壞,軟骨下骨質變密,邊緣性骨贅形成及關節畸形為病理特點。流行病學調查顯示,年齡越高,體重越重,KOA的發病率越大,且女性多于男性[1]。目前治療KOA的方法主要為藥物治療、非藥物治療以及手術治療[2]。藥物治療多用非甾體類抗炎鎮痛藥,雖然能緩解炎癥疼痛反應,但對延緩和預防疾病發展上無實質幫助,而且還存在一定的副作用,尤其停藥后的病情反復[3]。手術治療最后多采用人工置換術,但首先手術存在風險,其次人工關節畢竟是假體,許多精細活動無法完全替代,并且手術后的置換翻修率也較高,現代大量的臨床研究已證實了針灸治療KOA的確切作用,且針灸具有方便、經濟、安全的優點,所以應該得到醫學界的關注與重視[4]。核磁共振成像(MRI)作為無創性檢查,具有高分辨率、多參數、多平面的特點,不僅能直接全面顯示關節軟骨,而且對半月板、軟骨下骨病變等進行準確的評估,能夠發現KOA的最早期病理變化,對KOA的早期療效評估具有重要的意義[5-6]。本研究采用針灸治療膝骨關節炎取得較好療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月—2020年12月我院門診膝骨關節炎患者60例。該病例符合納入標準及排除標準,按就診時間先后排序,奇數為治療組,偶數為對照組,每組30例。治療組男14例,女16例,平均年齡(55.3±2.1)歲,病程3個月～6年,平均(3.36±1.37)年。對照組男13例,女17例,平均年齡(58.5±2.4)歲,病程2個月～7年,平均(3.59±1.26)年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2西醫診斷標準[7]①近1個月內反復膝關節疼痛;②X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性病變、關節緣骨贅形成;③活動時有骨摩擦音(感);④中老年患者(≥50歲);⑤晨僵≤30 min。符合1+(2、3、4、5條中的任意2條)即可診斷KOA。

1.3納入標準 ①符合診斷標準;②年齡在35～70歲;③未使用其他藥物,或使用其他藥物但已停藥2周以上;④已簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①有嚴重危急生命的心腦血管、造血系統、肝和腎以及精神異常患者;②妊娠及哺乳期患者;③合并類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風、風濕熱、銀屑病關節炎等其他風濕病;④近期外傷病史和手術史;⑤畏懼針刺。

1.5治療方法

1.5.1治療組 取穴:血海、梁丘、鶴頂、內膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉[8]。操作:患者取仰臥位,在患側腘窩處墊三角墊使膝關節屈曲,穴位常規消毒后,采用環球牌0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針刺入穴位。血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉直刺1～1.5寸,鶴頂直刺0.5～0.8寸,犢鼻向后內斜刺0.5～1寸,內膝眼從內向后與額狀面成45°斜刺0.5～1寸,提插捻轉得氣后,接入G9805型電針儀(廣州康邁醫療器械有限公司),正極犢鼻、梁丘、陽陵泉,負極對應接內膝眼、血海、陰陵泉,選擇連續波,頻率2 Hz,電流強度以患者耐受為度,每次電針20 min。電針結束后,在內膝眼、犢鼻、血海、梁丘、鶴頂穴位針尾套上長1.5 cm,直徑1 cm的清艾條(江蘇康美制藥有限公司生產,長20 cm,直徑2 cm),艾條距離皮膚約3 cm左右,從艾條尾部點燃,每穴灸2壯,溫針時間約30 min,灸完取針。隔日一次,共治療1個月。

1.5.2對照組 對照組服用塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司),0.2 g/次,每日1次,治療1個月療效穩定[9],與針灸治療時間一致。

1.6觀察指標和療效判斷標準

1.6.1骨關節炎指數(Western Ontario and MeMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)[10]WOMAC是目前公認的最佳膝骨關節炎評價量表,具有可靠性、有效性和敏感性[11]。從疼痛程度、僵硬程度及日常活動困難程度3方面評估KOA患者骨關節炎障礙程度,滿分為96分,分值越高表示患者的膝關節功能越差;

1.6.2MRI檢查 在MRI上的評價采用全膝關節MR評分方法(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score,WORMS)半定量分析[12],股骨分為內側、外側,將內外側分前、中、后三個區域,脛骨分內側、外側、脛骨髁間嵴(無軟骨),將內、外側再分前、中、后三個區域,髕骨分為內側區(medialregionofpatellar,MP)和外側區(lateralregionofpatellar,LP),髕骨嵴包含在內側區。見圖1。此項由2位有多年經驗的MRI醫師雙盲進行打分,若意見不統一,則請高年資的醫師評定。此方法將膝關節分為15個區域。軟骨形態改變劃分為0～6分:0=正常;1=軟骨厚度正常但信號增高;2=軟骨部分缺損(最大寬度<1 cm);2.5=全層軟骨缺損(最大寬度<1 cm);3=彌漫性軟骨部分缺損(最大寬度<1 cm),但小于75%的亞區域面積;4=彌漫性部分軟骨缺損(大于等于75%的亞區面積);5=多個區域全層軟骨缺損(2.5分標準),或具有2.5分的標準,同時寬度>1 cm,但是小于75的亞區域面積;6=彌漫性全層軟骨缺損(≥75%的亞區域面積)。取各部位中評分最高的為最終分數。

注:圖A顯示,髕骨分為內側區(M)和外側區(L),髕骨嵴包含在內側區。圖B顯示,由穿過股骨外側髁的內側平面將股骨分為內(M)和外側(L)區域,其中滑車溝屬于內側區域。脛骨也分為內外側區,脛骨的髁間棘下為無軟骨區域成為“S”區。脛骨劃分的區域范圍為軟骨面下2 cm。圖C顯示,內、外側股骨和脛骨各自分為三個區域:(1)前a:股骨前面骨軟骨結合處至半月板前角前方所對應的區域(2)中b:半月板前角前方邊緣至所包含的區域(3)后c:關節囊附著于半月板后角邊緣至股骨最后方骨軟骨連接處的區域。股骨的區域包括從軟骨面至前后骨軟骨連接點相連線的部分。

2 結果

2.1兩組患者治療前、后WOMAC評分比較 兩組患者治療前WOMAC評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者WOMAC評分治療前后組內比較,差異有統計學意義(P<0.05);治療后兩組組間分別比較,疼痛、僵硬及關節功能方面,差異有統計學意義(P<0.05),治療組優于對照組。見表1。

2.2兩組患者治療前、后MRI軟骨形態評分比較 兩組MRI軟骨形態評分治療前比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后組間比較以及治療前后組內比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后MRI軟骨形態評分比較

2.3KOA患者WOMAC評分與MRI軟骨形態評分含量間的相關性分析 經Spearman相關系數分析(P<0.01),差異有統計學意義。WOMAC評分總分與MRI軟骨形態評分有明顯的相關性。

3 討論

KOA是一種常見的、慢性的、進展的疾病,該病通過不斷侵襲滑膜組織、軟骨等使關節出現一定程度的疼痛、畸形以及功能障礙等癥狀[13]。發病后嚴重影響患者的日常生活和工作,降低人們的生活質量。該病早期診斷,并做出有效的治療,可以很好地改善癥狀,緩解患者痛苦[14]。膝骨關節炎的特征是關節軟骨的退化改變,關節軟骨為關節提供低摩擦、光滑的表面,它的主要成分是由80%水分子構成的細胞外基質、蛋白多糖分子以及Ⅱ型膠原纖維。關節軟骨沒有血管,因此受傷后愈合能力弱。在KOA早期,細胞外基質降解,膠原纖維混亂,蛋白聚糖含量降低,游離水含量增加[15],炎癥因子在KOA發病過程中具有重要調控作用[16]。既往X線和CT是臨床常用的檢查膝骨關節炎方法,但無法明確清晰地顯示關節軟骨結構,而在T2圖序列中,T2值可以對軟骨內成分的變化進行定量分析[17]。且MRI對人體無放射性損傷、無創,能夠在軟骨出現形態病理改變有較高的敏感性和特異性[18],能作出早期診斷[19],是目前被認為最理想的檢查方法[20]。

本研究結果顯示,治療后治療組的WOMAC的疼痛、僵硬、關節功能評分及總分均明顯低于對照組,且治療后采用MRI軟骨缺損評分發現治療組和照組均有所降低,且前者明顯低于后者。同時,WOMAC評分與軟骨缺損評分呈正相關,WOMAC評分越高,軟骨病變的分級越高、軟骨磨損的越嚴重。說明采用電針聯合溫針灸治療KOA能有效緩解膝周疼痛,改善關節僵硬,提高關節活動度,且采用MRI進行的軟骨缺損評分與患者嚴重程度相一致,為臨床診斷KOAT提供了一種新的有效診斷方案。本研究中選用穴位為犢鼻、梁丘、陽陵泉、內膝眼、血海、陰陵泉。內膝眼、犢鼻具有緩解膝關節疼痛、下肢痿痹的療效[21],配以陽陵泉、陰陵泉改善下肢麻木、膝部腫脹[22]。血海、梁丘位于膝部,分別為足太陰脾經和足陽明胃經的穴位,對下肢能通經活絡、疏通氣血,改善膝周局部疼痛[23]。臨床研究發現,殷岳杉等[24]采用電針治療KOA能緩解疼痛、改善關節功能、提高肌肉力量。王芹等[25]研究發現溫針灸治療能緩解KOA患者的臨床癥狀,改善造血組織狀態、骨內微循環,進而改善膝關節的功能。相比單一的電針或者溫針,本研究采用電針聯合灸法能有效發揮出更大的治療療效,但因病例數有限,未做相應的對比,存在一定的不足。

綜上,臨床上出現膝周出現紅腫疼痛等癥狀時,采用MRI對KOA進行早期診斷,為臨床醫務人員診治疾病提供了有效、科學的參考依據。確診后采用電針加溫針治療KOA,能起到良好的消炎止痛、改善關節活動,修復軟骨的作用,治療簡單、有效、經濟、無毒副作用,值得臨床推廣。