談“誦、解、別、明、彰”五步法在溫病學教學中的運用*

張紅梅 尹剛 劉蘭林 張曉軍 張永跟 陳玉狀 郭錦晨 劉柳青

(安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230012)

溫病學是研究溫病發生發展規律及預防和診治方法的一門學科。溫病學的發展經歷了漫長的歷史過程,其萌芽于戰國—晉唐時期,成長于宋—金元時期,形成于明清時期,可以說溫病學是一門古老而又年輕的學科。目前全國中醫藥院校將溫病學和《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》列為中醫四大經典課程。溫病學雖為經典課程,但在教材和課程教學方面對原文重視不足,原文與本科課程教學內容及考試聯系不夠緊密[1]。如何解決此類矛盾?在有限的教學課時內加強中醫經典原文的教與學最為關鍵。筆者試圖將《素問·著至教論》中“誦、解、別、明、彰”五步學習經典法融入溫病學教學中,以達到強化經典原文教學的目的。謹請同道斧正。

1 溫病學教與學的現狀與機遇

溫病學是中醫經典課程,但從教材體系來看,不完全是經典原文形式,上篇內容主要以現代文形式解析和總結歷代溫病學術精華,包括溫病的概念、病因、辨證、診斷、治療以及預防;中篇主要涉及常見溫病的診治,包括溫熱類、濕熱類、溫毒類和溫疫類溫病的病因病機、診斷及分型證治;下篇是《溫熱論》《濕熱病篇》《溫病條辨》《溫疫論》等經典選讀[2]。就內容看,上篇的基礎知識部分與中醫診斷學有交集,中篇類似于中醫內科學,教師講解此處多強調疾病病機與辨證分型,或者強調方解,鮮以中醫思維解析用藥思路,更難將中醫經典特色拓展于臨床應用[3]。由于課時有限,下篇經典原文的講解相對偏少,致使學生不能領會經典的全貌。朱良春先生說:“中醫經典是中醫學術和中醫思維的載體,只有經典爛熟于心,才能領悟中醫之精妙,臨證如有源頭活水,底氣充足,思路靈活,療效確切。”[4]2019年,《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》明確提出要“提高中醫類專業經典課程比重,開展中醫藥經典能力等級考試”。2020年,教育部高等學校中醫學類教學指導委員會組織首屆全國中醫藥經典能力等級考試(簡稱“經典等級考試”)[5]。這正督促著教與學的改革,通過“以考促背、以考促學、以考促教、以考促改”[6],達到重視中醫經典、推動中醫學類專業學生中醫經典的學習與運用。鑒于此,加強溫病學經典原文的教與學勢在必行。

2 “誦、解、別、明、彰”是學習中醫經典的五步法則

《素問·著至教論》云:“黃帝坐明堂,召雷公而問之曰:子知醫之道乎?雷公對曰:誦而未能解,解而未能別,別而未能明,明而未能彰,足以治群僚,不足至侯王。愿得受樹天之度,四時陰陽合之,別星辰與日月光,以彰經術,后世益明,上通神農,著至教,疑于二皇。”文中將學習中醫經典總結為“誦、解、別、明、彰”五法[7]。“誦”,即誦讀、背誦原文,通過對經典原文整體閱讀,了解其整體概況,同時對重要段落語句進行背誦,是打下經典根基的第一步;“解”,理解經典原文,對誦讀的重點、難點及疑點進行解析,理解原文的理論意義和實踐意義;“別”,對所學的原文進行歸類鑒別,錯簡文字加以訓詁解釋等;“明”,即明曉,觸類旁通,系統掌握、游刃有余;“彰”,即彰顯發揚,是將掌握的醫學理論應用于臨床實踐并有所發揮[8]。“誦、解、別、明、彰”可謂是學習中醫經典方法的高度概括。教學中,雖然教學主體是學生,但是教學的主導是教師[9],作為中醫經典教師首先要具有廣博的知識儲備、堅定的中醫思維和敏銳的領悟能力才能講好經典,才能將此五步法融入溫病學教學過程中。

2.1“誦”是學習經典的根基 學習經典第一步就是誦讀、背誦。首先要通讀經典原文全篇,了解全書的整體概況和作者的思路,避免斷章取義。我校溫病學教研室的慣例[10]是在第一節課時,會告知學生本門課程的學習要求,背誦是其中重要的部分,如《溫熱論》《濕熱病篇》《溫病條辨》《溫疫論》等經典中的必背原文。教學中利用好課前10 min,全班同學一起朗讀經典原文,形成經典課程特有的氛圍,培養學生形成良好的誦讀習慣,讓“習慣成自然”;利用好口袋書,隨時隨地都可以閱讀背誦,“書讀百遍其義自見”,只有在誦讀的基礎上,才能進一步談理解、辨析、觸類旁通和發揮應用。王瑾等[11]認為學習中醫經典最好的方式是背誦,從短期來說,學生通過誦讀經典可以取得較好的學習成績、展現出較強的中醫思維;從長期來看,是為以后臨床工作積攢了源頭活水,賦予學生更多中醫靈感。

2.2“解”是還原經典的原意 “解”即是對經典原文的重點、難點及疑點進行解析,理解古人當時的語境、語意。溫病學教材上篇、中篇的內容都是以現代文解釋歷代溫病學術精華,每個知識點都有經典的出處,教師講課時結合原文講解,如此可以起到潤物無聲強化原文的目的。例如,講到衛氣營血辨證可結合葉桂《溫熱論》[12]第一條:“……肺主氣屬衛,心主血屬營……”,第八條“大凡看法,衛之后方言氣,營之后方言血”;三焦辨證可結合吳鞠通《溫病條辨》[13]相關原文,例如“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆傳則為心包;上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。”溫病舌象可結合《溫熱論》中相關原文,如“若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者……且見此舌者,病必見兇,須要小心”等等。溫病的治療結合《溫熱論》相關原文,如疏風散熱法:“在表初用辛涼輕劑。挾風則加入薄荷、牛蒡之屬……或透風于熱外……不與熱相搏,勢必孤矣”營血分治法:“營分受熱,則血液受劫……即撤去氣藥。如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬……參入涼血清熱方中……急急透斑為要。”中篇各論六大病種的分型證治,每一證型均有原文出處,例如邪襲肺衛證,相關原文有:《溫病條辨·上焦篇》4條:“太陰風溫……但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之。”《溫病條辨·上焦篇》6條:“太陰風溫,但咳……辛涼輕劑桑菊飲主之。”痰熱結胸證相關原文,《溫病條辨·中焦篇》38條:“脈洪滑……按之胸下痛……水結在胸也,小陷胸湯加枳實主之。”熱灼營陰證相關原文有《溫病條辨·上篇》15、30、33條:“太陰溫病……清營湯去黃連主之”“脈虛夜寐不安……暑入手厥陰也。手厥陰暑溫,清營湯主之;舌白滑者,不可與也”“小兒暑溫……名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹”濕熱類溫病分型證治,濕遏衛氣證,《溫病條辨·上焦篇》43條:“頭痛惡寒……名曰濕溫……三仁湯主之。”濕熱阻閉中上焦證,《濕熱病篇》14條:“濕熱證初起……宜草果檳榔鮮菖蒲芫荽六一散各重用,或加皂角,地漿水煎。”《溫病條辨·中焦篇》55條:“濕熱受自口鼻……三香湯主之。”濕濁上蒙,泌別失職,《溫病條辨·中焦篇》56條:”吸受穢濕……先宜芳香通神利竅,安宮牛黃丸;續用淡滲分消濁濕,茯苓皮湯。”余濕未凈原文,《濕熱病篇》9條:“濕熱證數日后,脘中濕悶……宜藿香葉薄荷葉鮮荷葉枇杷葉佩蘭葉蘆尖冬瓜仁等味。”通過不同層次解析原文,既強化了原文的記憶,更增強了理解及運用。

2.3“別”是對原文的梳理、歸類 “別”對所學的原文進行歸類鑒別,找出區別與聯系,更深刻理解原文的內涵。例如,溫病的概念中傷寒與溫病的區別與聯系,《素問·熱論》云:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”;《難經·五十八難》曰:“傷寒有五:有中風……有溫病”;《溫熱論》中涉及傷寒與溫病區別的6條原文:“……辨營衛氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也。”“蓋傷寒之邪留戀在表……溫邪則熱變最速”“其病有類傷寒……”“亦如傷寒中少陽病也……彼則……,此則……”“……不可以氣血之分,就不可下也……”“如經水適來適斷……仲景立小柴胡湯”在此6條原文中,葉天士闡述了溫病與傷寒的病因、感邪途徑、發病規律、治療方法(解表法、和解法、下法及熱入血室治法等)的不同。關于溫病與溫疫的區別關鍵在于傳染,喻嘉言一語道破“濕溫一證,即藏疫癘在內,一人受之則為濕溫,一方受之則為疫癘。”風熱病邪特點可歸納為先犯上焦肺衛、易傷肺胃陰津、病情變化迅速。結合原文《三時伏氣外感篇》云:“肺位最高,邪必先傷。”《溫熱論》云:“風夾溫熱而燥生……兩陽相劫也。”“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。”再如,三承氣湯方出于仲景,吳鞠通在《溫病條辨》中師古而不泥古,化裁制定了8個新的承氣湯類方及其加減方,并且靈活變通攻下理論[14];吳氏還根據臨床經驗隨證變法,絲絲入扣將藿香正氣散化裁成五個加減方:一加減調升降,二加減宣經絡,三加減利濕熱,四加減運脾陽,五加減和脾胃[15]。關于復脈輩,葉天士在《臨證指南醫案》中活用復脈湯治療臨床內科諸證,吳鞠通則根據溫病下焦證候化裁為救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯和大定風珠等方,稱為復脈輩。沒有比較就沒有鑒別,通過知識點的深入鑒別、歸納,才能更好掌握經典的精髓。

2.4“明”是對經典原文高層次的領悟 “明”,即明曉,是建立“誦、解、別”的基礎上,系統掌握原文精髓,觸類旁通,領會高層次的原文要旨、理論意義及學術特征。例如,《溫熱論》開篇:“溫邪上受”,“溫邪”的提出的蘊含著:一是劃清了溫病與傷寒在病因上的不同;二是對傳統“六氣致病”說的突破;三是點明了這類致病因子的致病特點。吳又可在《溫疫論》中主張治療溫疫以逐邪為第一要義,推而廣之適用于所有外感病,例如,溫病治法中泄衛透表法、清解氣熱法、和解表里法、祛濕清熱法、通下逐邪法、清營涼血法等均屬祛邪的治法,在溫病的不同階段都應該驅除邪氣。《溫熱經緯·〈內經〉伏氣溫熱篇》云:“留得一分津液,便有一分生機”體現了溫病顧護陰液的重要性,邪在肺衛,透邪以護陰;邪在氣分,清熱以保陰;邪熱亢盛,苦寒以堅陰;邪在腸腑,瀉下以存陰;邪在營分,清營透熱以益陰;邪在血分,涼血散血以充陰;邪在下焦,復脈以填陰等,體現了不同病程中顧護陰液。仝小林院士[16]高度明辨三焦:上焦病理主要為氣血瘀阻,以氣血辨證為總綱;中焦病理主要與飲食相關,多見中焦壅滯、氣機升降失調,以升降辨證為總綱;下焦病理主要為腎中精氣陰陽失衡,故以陰陽辨證為總綱。另外,以學生能夠熟練理解并掌握溫病原文為導向,采用圖示、思維導圖等教學方法,將古奧的文字敘述變為可視性強的直觀圖例,化繁為簡、理清思路,避免學生畏難情緒[17]。

2.5“彰”是經典理論運用于臨床實踐 “彰”,即彰顯發揚,在前期“誦、解、別、明”的扎實的理論基礎上,將掌握的醫學理論應用于實踐,現代中醫學拓展為中醫經典文獻研究、臨床應用、臨床研究與實驗研究[18]。經典醫案具有“宣明往范,昭示來學”的學術價值,備受經典教與學者的重視[19]。例如,國醫大師熊繼柏教授臨床現場教學便是將中醫經典理論運用于臨床疑難病的診治,是彰顯發揚中醫思維、活用經典的范例[20]。但是,這樣的機會太少,現實中多是通過醫案學習,隔空領悟大師臨證風采,例如《溫病條辨·下焦篇》16條:“熱邪久羈,吸爍真陰……時時欲脫者,大定風珠主之。”本條論述熱病后期真陰大傷引起的虛風內動而欲厥脫之候。特點是“邪少虛多”治用大定風珠滋陰息風,本方為三甲復脈湯加五味子、雞子黃,方中增加了血肉有情之品。此條原文在臨床運用的具體病案如蒲輔周治療溫病后期陰虛液涸案[21]:張某,女,1歲,因發熱咳嗽已5日,于1959年1月24日住某醫院。住院檢查摘要:體溫38 ℃,皮膚枯燥,消瘦,色素沉著,夾有紫癜,口四周青紫,肺叩濁,水泡音密聚,心音弱,肝大3公分。血化驗:白細胞總數4200·mm-3,中性61%,淋巴39%,體重4.16 kg。診斷:①重癥遷延性肺炎;②三度營養不良;③貧血。

病程與治療:入院表現精神萎靡,有時煩躁,咳嗽微喘,發熱,四肢清涼,并見拘緊現象,病勢危重,治療1個半月,雖保全了性命但褥瘡形成,肺大片實化不消失,體重日減,使用各種抗生素已1月之久,并多次輸血,而病兒日沉困,白細胞總數高達38400·mm-3,轉為遷延性肺炎,當時在治療上非常困難。于3月11日請蒲老會診,證見肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔,屬氣液枯竭,不能榮五臟,濡筋骨,利關節,溫肌膚,以致元氣虛怯,營血消爍,宜甘溫咸潤生津,并益氣增液。

處方:干生地四錢,清阿膠三錢,(烊)麥門冬二錢,炙甘草三錢,白芍藥三錢,生龍骨三錢,生牡蠣四錢,制龜甲八錢,炙鱉甲四錢,臺黨參三錢,遠志肉一錢五分,濃煎300 mL,雞子黃(一枚,另化服),童便一杯,先服,分2日服。連服3 w后,大便次數較多,去干生地、童便,加大棗三枚(劈),浮小麥三錢,再服2 w痰尚多,再加膽星一錢,天竺黃二錢。自服中藥后,病情逐漸好轉和恢復:①不規則發熱于2 w后,體溫逐漸恢復正常;②肺大片實化逐漸消失;③用藥1 w后,褥瘡消失,皮膚滋潤,色素沉著漸退,1個半月后,皮下脂肪漸豐滿;④體重顯著增加;⑤咳嗽痰壅消失;⑥食欲由減退到很好;⑦由精神萎靡,轉為能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。

按語:患兒為肺炎后期,癥見肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔,屬氣液枯竭,不能榮五臟,濡筋骨,利關節,溫肌膚,以致元氣虛怯,營血消爍。治法宜甘溫咸潤生津,并益氣增液,證情危重,以“大定風珠主之”,求其挽危救亡。

3 小結

全國“經典等級考試”設3個等級,一級主要考原文的記憶和背誦,二級是在背誦的基礎上,增加了對經典理論系統性和主要方證間聯系的掌握;三級在二級基礎上,又增加了對學術原理的理解和臨床思路的應用[22]。由此可見,“經典等級考試”三個等級考試漸進難度,正體現了“誦、解、別、明、彰”學習經典的五個層次,從簡單的文字識別到意思的領會、鑒別,再到高層次領悟,最后將醫學理論運用、發揮于臨床實踐。這體現了學習經典不僅是中醫醫術的傳承,還包含著醫理和醫道的傳承。對于中醫經典的學習,有學者提出“以經解經”“以論釋經”和“以病詮經”等觀點[23],亦值得借鑒。中醫藥經典是中醫的“根源”,在當前COVID-19疫情之下,很多學者[24-26]多方“挖掘”中醫藥經典之精華,使得中醫藥又一次再現神功、造福人類。