基于“神明孰主”之爭探討中醫“心腦相通”理論的科學內涵*

彭羅燕 易亞喬* 朱萱 成紹武 陸澤彬 劉林 周千

(湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208)

伴隨現代醫學迅猛發展,心腦一體化觀念不斷被提出。所謂心腦一體,主要體現在心、腦兩個器官在生理和病理方面的相互作用,以神經體液系統為基礎,交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統參與心腦的調節[1]。近代時期,中西匯通學派代表醫家張錫純提出“心腦相通”之說。神明藏于腦而發于心,是心腦相通的關鍵點所在。從古至今,關于“神明孰主”之爭未曾休止。本文通過文獻溯源,基于“神明孰主”之爭,探討“心腦相通”理論,以期豐富其科學內涵。

1 “神明孰主”之歷史沿革

1.1“神明”的內涵 “神”指事物的本質屬性,是主宰事物運動變化、興衰存亡的根本因素[2]。《靈樞·天年》中有此問答:“何者為神?血氣已和,營衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”“神”即是人體的生命活動。“神”在中醫學中有廣義與狹義之分。廣義之神,存在雙層含義:一是指人體的精神意識思維活動;二是指機體的生理功能活動[3]。具體是指人體的形象、言語、面色、應答、姿態、肢體活動等。《素問·移精變氣論》曰:“得神者昌,失神者亡。”即指廣義之神。狹義之神,僅是指人的精神、意識、思維、情感活動及性格傾向等[4],即為神志。

“明”為“神”之外在體現。《說文解字》曰:“朙,照也。”“神”藏于內,“明”顯于外,合稱“神明”[5]。由此可知,“神明”即為人體生命活動的外在表現。

1.2“心主神明”學說 中醫藏象學認為“心”,非單指解剖意義上的心臟,而是建立在整體觀上以系統論為根基的心系。正如近代名醫惲鐵樵所言:“內經之五臟,非血肉之五臟”。心具有兩大生理功能,一可主血脈,二可主神明,由此將心衍生為“血脈之心”和“神明之心”。鞠寶兆[6]先生指出古人已認識到主動脈瓣、肺動脈瓣、房室瓣等結構,也認識到心與左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈和上腔靜脈的連屬關系。由此可說明在殷商之時,古人便對心臟的結構及心臟與血管的連屬關系有了較清晰的認識[7]。“血脈之心”是心氣驅動和調節全身血液流動,起到營養和滋潤作用,與現代醫學心臟功能相似。“神明之心”指心可主宰人之精神、意識、思維活動等。二者相合一體,生理相依,共為心系組成部分。

“心主神明”學說作為中醫理論,首見于《素問·靈蘭秘典論》,“心者,君主之官也,神明出焉。”心為君主之官,調控人體生理及心理狀態,對生命活動具有主宰作用,為后世“心主神明”說奠定總綱。《靈樞·邪客》提及:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也。”心可主宰五臟六腑,是人體精神之所在。此后,《黃帝內經》提出“五神藏”的觀點,“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,是謂五臟所藏。”《靈樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖。”《類經·疾病類》曰:“心總五臟六腑,為精神之主……皆聽命于心。”[8]神志歸屬于五臟,心為其首。心主神明基于五臟藏神論演變而來。至東漢時期,張仲景在《傷寒雜病論》中多處談及“心煩”“心中煩”“心中懊”等以心為主的神志改變。明代醫家李梴在《醫學入門·臟腑條分》提出:“心者一身之主,君主之官。”其將心分為“血肉之心”“居肺下肝上”;“神明之心”“主宰萬事萬物”,兩者各有所司。心主神明,統帥五臟思維意識調控功能,其實質就是心接受外界事物并做出反應,五臟在“心神”的主導下協作完成一系列復雜的精神活動[9]。“心主神明”學說在中醫發展的歷史長河里持續占有主流地位。

1.3“腦主神明”學說 早于先秦時期,腦的相關認識與理解已產生。《素問·脈要精微論》曰:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣”,指出頭腦是人的精神之處,所以精神與腦密切相關[10]。《黃帝內經》雖對腦存有論述,但腦被歸為奇恒之腑,此時的地位不能與心相比擬。漢代《春秋緯元命苞》曰:“頭者,神所居,上圓象天,氣之府也。”《顱囪經》記載:“太乙元真在頭,曰泥丸,總眾神也。”元代《修真十書》也謂:“天腦者,一身之宗,百神之會,道合太玄,故曰泥丸。”道家將腦稱之為泥丸,掌管五臟。明以前所論“腦主神明”說多起于道家及煉丹術。明代后,西方傳教士進入中國,傳播現代醫學、天文學、哲學等知識,部分醫家受此影響,進一步強調腦與神明之關系。明代醫藥學家李時珍率先提出“腦為元神之府”,突破了傳統理論所言“心主神明”學說的限制,為后世的發展奠定了基礎。清代王清任在諸條件之上開創“腦髓學說”,認為“靈機記性在腦不在心”,至此腦、心、神三者關系愈發緊密。“精汁之清者”是構成腦髓的基本物質,是產生“神”的物質基礎,而腦為髓海,是精髓聚集之所,這便是靈機記性得以產生并貯藏的所在,故腦髓的充盛與否和靈機記性的旺盛是密切相關的[11]。

“腦主神明”理論主要體現在以下方面,一是生命活動,《靈樞·海論篇》云:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”腦能支配全身,其有余或不足皆可影響生命狀態。二是感覺運動,清代名醫王惠源認為,人體產生聽覺、視覺、味覺、嗅覺等感覺的機理在于耳、目、口、鼻為大腦的感覺器官,為腦所生,亦為腦所主。三是精神活動,清代汪昂提出:“人之記性皆在腦中。”其明確言及大腦活動與人體精神記憶密切相關。

1.4“心腦共主神明”學說 19世紀中葉后,西方醫學大量傳入中國,迅猛沖擊我國傳統醫學,中西醫論爭勢若冰炭。面臨這一危急局面,為順應時代所需,眾醫家博采眾長,融會貫通,汲取西醫之所長,為中醫所用,中西匯通學派由此應運而生。清末醫學泰斗張錫純衷中參西,摒棄崇古泥古、固步自封的觀點,崇尚臨床試驗,為中西匯通學派之代表。張氏首次提出“心腦共主神明”學說,認為神明其體在腦,其用在心的學術論點。在探討“神明孰主”的基礎上,“心腦相通”理論也逐步形成。

2 “神明孰主”之科學內涵

2.1“心主神明”科學內涵 心系疾病常伴有情志的病理性改變。心血管疾病常兼精神性障礙,如冠心病合焦慮癥發病率逐年增高,危害極大,為醫學界提出新的治療難題。面對這一嚴峻現狀,胡大一等心血管專家提出了“雙心醫學”的概念,指出在治療冠心病患者的同時,應關注患者的精神心理狀態,對合并焦慮的患者應進行抗焦慮治療[12]。雙心疾病,即心理心臟病,臨床以心血管系統疾病(如冠心病、心力衰竭、心律失常等)與精神或情緒異常(如焦慮、抑郁、狂躁等)并見為特征,二者往往互為因果[13]。治療上,針對此精神類并發癥,亦可從心論治。如李海龍[14]將66例門診及住院冠心病合并焦慮抑郁患者分為中醫治療組和對照組,兩組均以常規治療為基礎治療,中醫治療組加用養心湯,對照組加用氟哌噻噸美利曲辛。結果顯示,總有效率中醫治療組為84.8%,對照組為63.6%,從而驗證了養心湯加減可治療冠心病合并心理障礙之氣血虛滯證。

雙心疾病是“心主神明”學說有力的現代科學論證,心臟疾病常可影響神志清明,此為心氣受損,神明失司之印證。

2.2“腦主神明”科學內涵 腦為元神之府,主統五臟之神志,五臟所化所藏神志,皆受到腦神的支配[15]。腦主神明說有其解剖學基礎,腦位于顱內,由髓匯集而成,在頭直通口鼻眼耳諸竅,下延脊髓,并一直沿脊柱向下,有督脈貫通,是神明產生、發出之處,是生命之主宰[16]。中醫腦病是指各種致病因素直接或間接作用于腦、脊髓而導致腦和脊髓功能障礙或異常的一類疾病[17]。腦主情志,情志疾病往往可從腦論治。以抑郁癥為例,抑郁癥是指以顯著而長久的情緒低落、壓抑為主癥的情志病,臨床可見思維遲緩、意識減退、悲觀厭世等癥狀,為心境障礙的常見類型之一。中醫并無此名,但有郁證之說。情志與五臟相關,受腦神支配。郁證病機關鍵為腦神逆亂,神機失用,不能發揮其調節作用,從而致使病癥的發生,其病位在腦。

蔡海紅等[18]學者曾在研究中指出,郁癥的主要病機為腦神失調,對于腦神失常可以通過督脈的經穴來進行調節,從而獲得與抗抑郁西藥相同的治療效果。現代抑郁癥研究以網絡理論體系為基礎,對重度抑郁癥患者的腦網絡狀況進行深度分析和理解,在研究結果中指出,重度抑郁癥患者存在執行功能腦去電效率明顯降低,而邊緣環路腦區點效率升高情況,與正常人相比重度抑郁癥患者執行功能對負性情感加工行為調節作用下降,增強機體負性情感,在產生大量負性情緒的同時,患者則表現出抑郁的癥狀[19]。此種負性的精神情志障礙亦可由腦部疾病所致。缺血性腦卒中是一種發病急驟的腦部血液循環障礙性疾病,故又稱腦梗死,是多種誘因所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。卒中后抑郁指腦卒中后引發的抑郁癥,屬于繼發性抑郁癥,表現為情緒抑郁、言語減少、食欲不佳、精力不足、睡眠障礙、興趣缺乏、主動性差、不配合康復治療等[20]。卒中后抑郁是腦卒中常見的并發癥之一,發病率較高。

情志與腦可互為致病因素。腦主精神活動、情志轉變、意識思維,即腦主神明。該學說對現代臨床多學科治療疾病具有充分的指導意義。

2.3“心腦共主神明”的理論基礎

2.3.1心與腦生理相關 心與腦共為重要的人體生理活動器官,是精神意識所歸之處,與“神明”密切相關。張錫純在《醫學衷中參西錄·癇痙癲狂門》中言:“心腦息息相通,其神明自湛然長醒。”心、腦以“神明”為紐帶緊密聯系,在生理上具有相通之處。

心與腦之間通過遍布全身的經絡系統緊密相連,其中以絡脈為主。《靈樞·經脈》曰:“諸脈之浮而常見者,皆絡脈也。”絡脈為溝通各臟腑的橋梁,其通過運行氣血,內在臟腑、外在肌腠滲濡灌注,從而實現內外、上下等臟腑官竅連屬,形成一個整體的網絡[21]。唐容川于《中西匯通醫經精義》中云:“臟腑經脈皆交匯于腦,源液出入,豈無其路。”督脈之走行則“入絡腦,貫心”;足太陽膀胱經“屬腦、絡心”,可將心之氣血等上輸于腦,且心經與心包經穴位,亦可治療腦部神志疾病。中醫十二經脈氣血通過陽經流注到頭面諸竅,與腦相聯系,故心通過經脈氣血流注與腦相聯系。此外,心主神明,管理人的意識、思維、情感等精神活動,而腦的生理功能也包括主精神意識,故心、腦均與人的精神意識思維有關[22]。二者功能相近,以絡脈相通,在生理上息息相關。

2.3.2心與腦病理相通 現代諸多醫學臨床研究皆可證明,心臟通過本身泵血功能為人類生命活動提供了重要支撐。心通過血液將多種營養成分運送至全身,滋養大腦,助其正常運行。腦的功能失調也可能導致心臟異常反應。如蛛網膜下腔出血可引起明顯的心電圖改變,包括Q-T間期延長,甚至室顫[23]。

通常心、腦疾病可互為致病因素。多類心臟病可影響腦功能,如冠心病、急性心肌梗死、病竇綜合征、風濕性心臟病等疾病,可引起心排血量減少、系統血壓下降而導致突發性暈厥抽搐昏迷、局灶性神經征、精神智力障礙等腦癥狀的產生。同時,多種急性腦部疾病又可影響心臟的生理功能,如腦出血、急性顱腦外傷、蛛網膜下腔出血等腦病當累及腦干、下丘腦等組織所在位置,而引起心內膜下出血、心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病。此被稱為心腦綜合征或腦心綜合征。此外,田瑞振等[24]學者研究證明,冠心病特別是心肌梗死病人,其脊髓到大腦皮質第一感覺區的中樞軀體感覺通路存在亞臨床損害。因此,基于現代病醫學研究可知,心與腦在病理上緊密相連。

2.3.3“心腦共主神明”的理論內涵——心腦相通 自《內經》起便已提出“心主神明”之說,該論點與腦為元神之府并不矛盾。心腦共主神明,此處所言之“神”為廣義之神,是人體各種生命活動的宏觀表現。“神”分為元神與識神。道家認為元神為識神之體,識神為元神所化。張錫純對此亦述及,“腦中為元神,心中為識神”。腦居于人體最高處將最初的清凈意識傳于心,再由心與自身之處境加工為識神,形神合一而發于在外之形體。元神與識神一體而化,故心腦相通。

五臟一體觀為中醫整體觀念的突出體現,亦為藏象學說的重要論點之一。人體外在的形體官竅,分別歸屬于以五臟為中心的五個生理系統,系統之間存在協調統一的關系,因而外在形體官竅的功能,不僅與其內在相應臟腑密切相關,且與其他臟腑功能緊密聯系,由此構成一個統一有機整體。中醫心系主神明,調控精神、意識、思維、語言、行為、情感等活動,包括了現代腦神經中樞系統功能。前述內經所記載心、腦的特性,亦可印證此二者生理功能異常,易使人體受邪,影響神志思維的靈敏程度。心、腦共為一體,兩者相通,皆主神志。腦、心在機體內處于主導地位,是機體生命中樞,是調控、支配機體生命活動的指揮中心[25]。現代亦有學者研究認為,源于內經的中醫藏象心象,是指以心為中心的大心系統,實際上是指“心血管-內分泌-腦神經系統”[26]。

3 小結

早于先秦時期,“心主神明”說的相關論述便已產生,其在中醫研究中一直占有正統地位,指導著臨床方方面面。從某種程度上而言,“心主神明”說是導致中醫學對腦這一重要臟器缺乏獨立完整認識的原因之一。近代時期,伴隨西學東漸,新思潮的涌入,打破“心主神明”的一貫思路。中醫學者提出“腦主神明”說,在一定程度上提升了醫家對腦的重視程度,但也不能以此完全否定心在調控神明方面的作用。

近代醫家張錫純提出“心腦共主神明”之說,為后世心、腦的理論研究開辟了新的路徑。“心腦共主神明”是中醫整體觀的具體體現,從實踐中總結,又指導于臨床實踐的寶貴理論。心為火臟,主血脈,為神明提供物質基礎。腦為元神之府,與思維記憶息息相關,是神明正常運行的功能基礎。“心腦共主神明”一說才能更加全面協調“腦神”與“心神”之功用,從整體觀念上參悟“心腦相通”的理論,并以此指導臨床辨證治療,促進以“心腦共主神明”論為核心的系列工程創建,推動中醫藥心-腦學科的現代化發展。