從“情志怫郁”論慢性蕁麻疹的病因病機*

李萌 周昕欣

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110847;2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院,遼寧 沈陽 110847)

蕁麻疹是一種以皮膚出現風團、劇烈瘙癢為主癥的過敏性皮膚病,是最常見的皮膚病之一。慢性蕁麻疹(chronic urticaria,CU),指蕁麻疹每周發作兩次以上,并持續復發超過六周,發病率約為0.05%～3%[1]。中醫稱本病為“癮疹”“赤白游風”“鬼飯疙瘩”等,以表虛衛外不固,感受風邪;飲食不節;情志內傷;肝腎不足,血虛風燥等為主要病機,其中,情志內傷既是CU發病的關鍵致病因素,也是CU病變過程中的突出病癥表現,而“情志怫郁”作為情志內傷的重要類型,可導致氣機阻滯,氣血不和,肌膚失于濡養,風邪外侵;或焦慮抑郁使氣機不暢,陰陽失和,火熱內生,壅滯肌膚,促進CU病變發生,使病情遷延反復。因此,從“情志怫郁”探討CU的病因病機及辨治,對于提高其臨床療效,具有一定的理論及實踐參考價值。

1 “情志怫郁”與心身性皮膚病

皮膚與神經精神系統具有相同的胚胎起源,并存在免疫系統、激素和神經遞質之間獨特的相互作用[2],因此,精神障礙及心理問題在許多皮膚病的發生發展過程中起有重要作用[3]。首先,皮膚病伴發精神疾病現象十分常見,各種皮膚病變在侵犯五臟過程中,可產生浮躁、暴躁、急躁、煩躁和焦躁等情緒表現,并影響皮膚病的發生、發展和預后[4],而皮膚病的反復發作,又給患者帶來巨大的心理壓力,而愈發抑郁急躁、緊張焦慮,極易形成惡性循環更加遷延難愈。研究顯示,神經精神因素導致CU發生與發展的作用機制,與NGF、SP、CGRP、內源性阿片樣肽類、5-HT及肥大細胞等多種因素有關,但詳細機制仍有待于深入研究[5]。中醫學認為情志內傷是各類疾病發生的關鍵病因,各種社會因素如經濟或家庭狀況、文化程度、人際關系等均能影響人的情志活動,若不能調節適應則可直接損傷臟腑精氣,誘發多種情志病和心身疾病。在皮膚病的情志致病因素中,“情志怫郁”占有十分重要的地位?！扳鲇簟币嘧鳌扳鲢ā?即“心情不舒暢”[6]之意,主要表現為“情志郁結”及“氣機郁滯”[7]?！扒橹锯鲇簟辈粌H引起臟腑、經絡、組織、器官等部位氣機遲緩及消沉,破壞營衛、氣血、陰陽等有序的平衡狀態,也是風、寒、濕、燥、火(熱)等六淫外邪侵襲,痰飲、水濕、瘀血等病理產物蓄積的重要因素,影響并促進了皮膚病證的發生、復發、遷延及演化。因此,積極控制焦慮、憤怒、害怕、羞恥、抑郁、恐懼等精神癥狀,是有效干預心身性皮膚病的重要方法。

2 “情志怫郁”與慢性蕁麻疹的病因病機

在CU發病過程中,“情志怫郁”損傷主要累及肺、肝、心、脾等臟,相應表現為悲憂傷耗肺衛、郁怒升發肝陽、焦慮郁遏心神、憂思郁滯脾氣等病因病機。

2.1悲憂傷肺,肺衛不固,風蘊肌膚 因肺主呼吸之氣及周身之氣的生成及運行,通過宣發及肅降的協調配合,使氣血津液運行輸布至周身各處,肺氣宣發衛氣、津液、陰血,達皮膚、腠理、玄府,發揮防御、溫煦、滋潤、濡養等作用,肺與皮膚相互為用,兩者在生理病理上密切相關?！吨T病源候論·風病諸候下·風候》云:“人皮膚虛,為風所折,則起癮疹。”《證治準繩》又云:“風邪客于肌中則肌虛,真氣發散,又被寒搏皮膚,外發腠理,開毫毛,淫氣妄行之則為癢也?！本赋鐾庑扒忠u是CU發生的主要外因。近年研究顯示,在外因致病過程中,環境污染與CU發病率之間有顯著相關性,環境毒邪的病因病機、致病特點,與CU發病機制有一定相似性[8],提示增強肺衛防御功能對CU防控及治療具有重要意義。由于肺氣及衛陽的生成、運行及布散,易于受到悲憂情志刺激影響,而產生正氣耗損及氣機逆亂。因此,若患者意志消沉,悲哀憂傷過度,日久損傷肺之氣陰,皮膚失養,衛氣不固;或因癮疹遷延不愈,病情反復發作,長期產生負面悲憂情緒,致肺氣生成不足,宣肅失利,均可引起營衛失和,衛外失職,風邪乘虛外侵,蘊結皮膚,游移走竄,不定時出現風團、瘙癢等癥狀表現。因此,積極改善悲觀不良情緒,恢復肺主治理調節氣血津液功能,保證肺氣充沛,肺氣通利,防止外邪侵襲,是各種皮膚病證的治療基礎,更是CU治療及康復的前提條件。

2.2郁怒傷肝,肝陽化火,血隨風動 肝升發條達、通調氣機,肝藏血,乃氣血運行樞紐,肝氣疏通便氣血充足,皮膚得肝木濡養則潤澤健康?！秴亲ⅫS帝內經素問》曰:“肝氣急而志怒,故為將軍之官?！备沃髡{暢情志,怒氣最易傷肝。若郁怒日久,則肝失疏泄,肝氣郁滯則氣血不和,搏于肌膚可發為CU;另一方面,肝郁日久,升發太過,則肝陽上亢,郁而化火,耗陰生風[9],加之外界之風通于肝,血隨風動,而發為風團,皮膚瘙癢。正如《醫學入門》載:“赤白游風屬肝火?！薄锻饪茦幸ふ摮喟子物L》云:“赤白游風,屬脾肺氣虛,腠理不密,風熱相搏,或寒閉腠理,內熱拂郁;或陰虛火動,外邪所乘;或肝火風熱、血熱?！本f明肝火與CU密切相關。過度憤怒、抑郁煩躁等不良心理因素,是影響CU發病的重要病因,多表現為肝郁化火證候,平素情緒暴躁,善太息,治以疏肝理氣泄熱,常用柴胡、梔子、芍藥等治療。若氣滯重者加木香、香附等,以破氣行滯;若肝郁日久,引起脾虛,正如《金匱要略》所云:“見肝之病,知肝傳脾?！笨杉影仔g、山藥、黨參等,以健脾益氣,或治以疏肝泄熱,調和肝脾,涼血祛風,并注意調攝精神抑郁[10],或采用養血疏肝通絡法配合心理干預治療,對于CU合并H.pylori感染,具有療效確切,復發率低,H.pylori根除率高等治療特點[11]。因此,注重肝臟“體陰用陽”生理特性,治以養肝、柔肝、平肝、疏肝,恢復肝主調暢情志功能,兼顧調理脾胃運化及升降,對于CU遷延不愈者,可另辟蹊徑,使預后更佳。

2.3心神郁遏,化火傷陰,血虛失養 《素問·至真要大論》曰:“諸痛癢瘡,皆屬于心。”《外科大成》亦云:“疹屬少陰君火?！敝赋鲂闹鞑厣窆δ苁С?常表現為機體疼痛、瘙癢等感覺異常,且心為君火之官,以陽氣為用,心神調節心之氣血陰陽運行,維系了心臟正常搏動的頻率及節律,調控了各臟腑組織器官功能發揮。若心神郁遏,神氣不行,心陽郁而化生火熱,則熏灼耗傷肌膚陰血,肌膚失于陰血濡養,又外風襲表則皮膚瘙癢可發風團。王冰在《補注黃帝內經素問》中便有記載:“心寂則痛癢微,心躁則痛癢甚。”說明若心神不寧,煩躁不安可加重瘙癢,也明確了心神對瘙癢性皮膚病有著十分重要的影響。此類患者可見平素心煩不止,兼有心悸不安,失眠等癥狀,甚或皮膚干燥、甲錯等血虛風動之癥。選用合歡皮、酸棗仁、柏子仁等以養心安神,平素注意心態平和,舒暢寧靜則預后更佳。如張靖芳[12]認為心之陽氣散布于皮表的各種組織,維持皮表正常生理功能、抵御外邪侵襲,而從心陽、心血、心神論治蕁麻疹,可有效改善癥狀,提高治愈率,同時降低復發率。另一方面,CU患者常伴隨情志煩躁、風團紅赤、夜臥難安等癥狀,亦是由心火內炎,心神郁遏不寧所致。采用安神止癢湯治療慢性蕁麻疹,以生龍骨、煅牡蠣為君藥,安神潛陽,與氯雷他定分散片比較,可顯著降低皮損程度、改善瘙癢情況[13]。

2.4思慮郁脾,氣虛痰凝,遷延反復 《丹溪心法》云:“癮疹多屬脾?！盋U常因難以忍受的劇烈瘙癢,給生活和工作,帶來極大困擾,使患者產生焦慮、緊張等不良情緒。同時,本病易發生于手臂、顏面等暴露部位,并可留下色素沉著,或搔抓瘢痕,影響美觀,加重患者心理壓力,致使思慮過度或所思不遂,導致氣滯或氣結,而郁滯脾氣,又可因寢食難安,飲食失節,而致脾失運化,正氣化生不足,水液不歸正化,痰濁內生,蘊結化熱,與風邪膠結于肌膚,肌膚失養,營衛失和,瘙癢反復不愈。在病因病機方面,毛鈴泠[14]指出脾虛濕邪內蘊,裹挾風寒熱瘀諸邪,壅遏體內及肌表,是CU遷延難愈的主要病機。在治療方面,皮膚科泰斗趙炳南教授根據古方五皮飲化裁而成多皮飲,以健脾除濕治本為主,佐以和血疏風而止癢,用于治療頑固性CU,具有較好的臨床療效[15]?，F代醫學認為氧化應激反應與CU發病密切相關,可促使肥大細胞、CD4+T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞等在CU患者皮內浸潤[16],而氧化應激反應是痰與CU發生的交叉環節[17]。因此,基于“脾為生痰之源”理論認識,通過健脾化痰祛濕,輔以音樂情志護理,排解憂愁思慮情緒,謹調飲食五味,恢復脾氣健運之職,可以阻斷病情遷延發展進程。

3 結語

隨著心身醫學理論與皮膚病學發病機制的深入交融,使銀屑病、痤瘡、黃褐斑、蕁麻疹等多種心身性皮膚病治療效果不斷提高。由于人體內存在著承擔情志活動的整體調控系統[18],而中醫藥學在“整體觀念”指導下,對慢性蕁麻疹研究方法和治療方案呈現多樣化趨勢[19],其以“形神一體觀”為主導診療思想,從社會心理、精神情志角度出發,靈活辨治皮膚損傷及感覺異常,是中醫皮膚病治療的特色及優勢所在,應加以推廣、應用及提高。雖然從皮膚病學學科延展、病因病機理論深化、臨床證治實踐經驗等層面,均有力支撐從情志內傷辨治CU的科學性及有效性,但從情志因素辨治CU的研究現狀來看,存在基礎及臨床研究數量稀少,研究層次及水平較低,尤其缺少動物實驗的實證研究等現實問題,且情緒的多變性,隱匿性,難掌控性,使其造模困難,難以有精確的鑒定標準[20]。鑒于中醫情志致病與人體內部神經-內分泌-免疫網絡調控系統關聯緊密[21],從“情志怫郁”理論出發,以肺、肝、心、脾等藏象理論為核心,以悲憂、郁怒、思慮等情志為要素,以免疫反應、變態反應、炎癥反應、氧化應激反應、血液流變學等為重要評價指標,全面詮釋CU的情志致病機制,客觀評價中醫情志干預的臨床效果,為豐富CU治則治法理論,探索有效干預手段,提供必要的證據支持。