內托法辨治兒童遷延性細菌性支氣管炎*

侯凡，閆曉宇，丁櫻，閆永彬

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院/河南省中西醫結合兒童醫院，河南 鄭州 450000

遷延性細菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB)是引起慢性濕性咳嗽的最主要原因之一[1-2]，更是兒童慢性咳嗽的主要原因。目前，PBB 已被列入最新的中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南[3]，治療不當會發展為支氣管擴張，難以治愈，需引起足夠重視。中醫臨床對此認識尚不足，中醫病因病機及辨治幾乎空白。本病當屬于中醫“咳嗽”范疇。筆者通過理論探索和隨師臨床侍診，發現本病與瘡瘍中期病因病機相類。資西醫研究佐證，相類的病因病機必然有相同的辨治方法，故筆者提出“從中醫外科內托法辨治兒童遷延性細菌性支氣管炎”的學術觀點，臨證應用清托、透托、補托三法，以冀開拓兒童PBB中醫病機學說，尋本病施治之橘井，并為中西醫研究本病找到貫通點。現不揣淺陋，淺析如下，希供爭鳴。

1 PBB的病因病機

1.1 病理因素瘡瘍與PPB的中醫病理因素(西醫稱病理產物)皆為“膿”。瘡瘍是各種致病因素侵襲人體后引起的體表或體內化膿性外科病。《外科正宗》認為，各種致病因素作用于人體，客于經絡，經絡阻滯，氣血凝滯，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀為膿，隨后膿潰肉生，瘡瘍即愈；膿難潰破，則遷延難愈。故膿為瘡瘍的關鍵病理因素，左右著疾病的發生發展和預后。兒童PBB雖無相應中醫病名，但本病以慢性咳嗽為主證，當屬中醫“咳嗽”范疇，與一般咳嗽病理因素之“痰”不同，本病患者常咳吐膿性痰，故關鍵病理因素為“膿”。國外研究發現，兒童PPB患者行支氣管鏡檢查，鏡下可見支氣管內膜呈蒼白、水腫的慢性炎癥改變，伴較多分泌物，且常為化膿性[4]，與兒童慢性化膿性肺疾病、支氣管擴張為同一疾病譜的不同階段[5]。

1.2 病因病機

1.2.1 瘡瘍(中期)病因病機瘡瘍病因為外感風熱或毒邪，內生濕熱，致病因素作用于人體，客與經絡，經絡阻滯，氣血凝滯，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀為膿，邪氣耗傷氣血，導致肺脾氣虛，托邪無力，余熱留戀，膿難潰破或內陷，而成正虛邪戀，終致瘡瘍遷延。可見，肺脾氣虛、托邪無力，邪氣留戀為瘡瘍中期關鍵病機。瘡瘍病原學機制多為化膿菌及中期慢性感染未得清除、免疫力低下等。

1.2.2 兒童PBB病因病機兒童PBB以肺脾氣虛，無力托邪，余熱、膿濁之邪留戀為基本病機。其一，肺脾氣虛。中醫認為，小兒“肺常不足”“脾常不足”，氣血生化乏源，脾虛不能上升清氣于肺，而致肺氣虧少，共致肺脾虛弱。兒童患PBB，咳嗽逾月，故屬久咳，《素問·五臟生成》云：“諸氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，如久咳傷正，更傷肺氣，終成肺脾氣虛之證。其二，余熱留戀。中醫認為，肺主氣司呼吸，主宣發肅降，“肺常不足”致肺氣不足；小兒衛表尤弱，外邪每易由表入里，正如《雜病源流犀燭·感冒源流》云：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺。”正勝邪卻，肺氣得復，宣肅正常，咳嗽自愈，但小兒“肺常不足”，肺氣自虛；“脾常不足”，肺氣失源，加之久咳傷肺，正虛無力祛邪，熱邪留戀于肺腑，即為余熱未清。其三，膿濁留戀。小兒素體臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟功能失調，水液運化蒸騰失常，易停聚為痰，加之外邪犯肺，肺失宣肅，脾氣虛弱，水液停聚為痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，余熱灼痰為膿，壅肺為咳。可見，外邪襲肺，熱郁灼痰為膿，肺氣上逆，久咳傷氣，加之肺脾素虛，無力托邪，余熱與膿濁留戀，更傷肺氣，惡性循環，咳嗽難愈。故肺脾氣虛、托邪無力、邪氣留戀為兒童PPB關鍵病機。

西醫認為，兒童PBB病因和發病機理復雜，但免疫功能缺陷、慢性細菌性感染及纖毛清除功能減退、氣管內化膿性分泌物增多等因素常與本病形成密切相關。Wang等[6]一項回顧性研究發現，PBB患兒與正常兒童相比，淋巴細胞亞群存在差異，CD3+及CD3+CD4+細胞顯著低于對照組，CD3+及CD3+CD4+輔助性 T 細胞影響機體清除病原體的能力，可能與下呼吸道持續的細菌感染以及病程遷延有關，與中醫肺脾氣虛而致衛外不足及正虛邪戀有異曲同工之妙。Marchant等[7]報道，流感嗜血桿菌(47%)及肺炎鏈球菌(35%)是 PBB 患兒最常見的病原體。病原菌為兒童CAP病菌遷延而來，且病原菌低水平復制，此與中醫之余熱未清十分相似。兒童PPB患者，支氣管鏡下可見支氣管內膜呈蒼白、水腫的慢性炎癥改變，伴較多化膿性分泌物[4]，此與中醫膿濁壅盛病機幾乎一致。

由上可知，免疫功能缺陷、慢性細菌性感染及化膿性分泌物增多分別與中醫的肺脾氣虛、余熱未清及膿濁壅肺有明顯的貫通性，學界比較認可。尤其是輔助性 T 細胞功能缺陷導致機體清除病原體能力下降，進一步導致氣管纖毛清除功能減退，膿性分泌物潴留，導致咳嗽遷延不愈。此發病機理與中醫肺脾氣虛、托邪無力、邪氣留戀的關鍵病機尤其相類。兒童PBB西醫病因病機更好地佐證了筆者前述的中醫病機假說。

2 內托法應用原則和方法

《外科啟玄》曰：“托者起也，上也。”所謂“起也”“上也”意即托毒外出。故托法又稱內托法，乃中醫外科內治三大總則之一，是以補益氣血和透膿托毒的藥物補助正氣，托邪外出，以治愈疾病的外科內治法[8]。該法適用于瘡瘍中期，正虛毒盛，不能托毒外達之虛證[9]。《傷寒論》明言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”故本病中醫治療要“謹守病機”。現代研究證實，內托法扶正托毒機理可能與調節免疫功能、抗炎、殺菌以及促進組織修復、膿濁外排等作用有關，初步證實了托法用于化膿性感染的有效性與科學性[8]。在應用內托法時，應遵循“據邪正虛實，活用清托、透托、補托三法”的原則。病程早期，以邪實余熱未清為主，正虛肺脾氣虛為輔，宜用清托法；病程中期，邪實痰濁壅盛為甚，正虛肺脾氣虛為次，宜用透托法；病程后期，以正虛肺脾氣虛為主，邪實痰濁阻肺為輔，宜用補托法。

2.1 清托法此法多用于病程早期，病機以余熱未清為主，兼肺脾氣虛、痰濁壅盛。證候：低熱，汗出，久咳不止，咳而無力，有痰、咯而不爽，動則汗出，大便溏，舌紅苔黃，脈虛數。治則：清托并用，以清法為主，治以清肺泄熱、益氣托毒排膿(痰)。方用瀉白散合人參五味子湯加減。藥用桑白皮、地骨皮、桑葉、人參、白術、茯苓、五味子、橘絡、皂角刺、桔梗、炙甘草。方中瀉白散加桑葉清肺泄熱；四君子湯健脾益氣、扶正托邪；橘絡、皂角刺通絡透邪，尤其皂角刺辛散溫通、性銳力利，直達病所，有消腫托毒排膿(痰)之效；桔梗載藥上行而排膿(痰)。諸藥為伍，共奏清托之功。

2.2 透托法此法多用于病程中期，病機以痰濁壅盛為著，兼肺脾氣虛、余熱未清。證候：久咳不止，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，大便溏，舌紅苔白膩，脈虛滑。治則：透托法，治以托毒透膿(痰)、補氣養血。方用透膿散合人參五味子湯加減。藥用人參、生黃芪、白術、茯苓、五味子、桑白皮、炮穿山甲、當歸、川芎、桔梗、炙甘草。方中四君子湯健脾益氣、托邪外出；生黃芪、炮穿山甲、當歸、川芎托毒排膿(痰)；桑白皮清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。諸藥合用，共奏透托之功。

2.3 補托法此法多用于病程后期，病機以肺脾氣虛為著，兼痰濁阻肺、余熱未清。證候：久咳不止，咳而無力，有痰量少，少氣懶言、動則自汗出，大便溏，納差，舌淡苔白，脈弱等。治則：透托法，治以托毒透膿(痰)、補氣養血。方用人參五味子湯加減。藥用人參、生黃芪、白術、茯苓、當歸、五味子、桑葉、葦莖、桔梗、炙甘草。方中四君子湯加黃芪、當歸健脾益氣、托邪外出；生黃芪、當歸、葦莖托毒排膿(痰)；桑葉清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。諸藥合用，共奏補托之功。

3 驗案舉隅

患兒女，8歲。以“持續咳嗽2個月余”為主訴，于2019年10月2日初診。患兒2個月前因感受風寒而出現間斷咳嗽，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，在當地醫院查胸部DR片，未見明顯異常，給予抗感染(具體用藥及療程不詳)及霧化治療2周左右，好轉，后有復發，患兒持續咳嗽，為求中醫治療，求診于吾師。刻下見證：久咳不止，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，大便溏，舌紅苔白膩，脈虛滑。查體：溫度36.7 ℃，心率88次·min-1，脈搏20次·min-1，神志清，精神可，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染，咽稍充血，扁桃體無腫大，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及濕性啰音，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾脅下未及，雙腎壓痛、叩擊痛，可聞及少量痰鳴音，神經系統檢查無異常。查血常規：未見異常。既往史：無支氣管擴張、哮喘及氣管異物史。胸部高分辨CT平掃：可見樹芽征和小結節影。西醫診斷：遷延性細菌性支氣管炎；中醫診斷：咳嗽。證屬痰濁壅盛兼肺脾氣虛、余熱未清。治則：透托法。治宜：托毒透膿(痰)、補氣養血。方用透膿散合人參五味子湯加減。藥用人參5 g，生黃芪15 g，白術10 g，茯苓 10 g，五味子 6 g，桑白皮10 g，炮穿山甲3 g，皂角刺 6 g，當歸 10 g，川芎6 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服分3次服。

二診：服藥1周后就診，咳嗽明顯好轉，仍間斷咳嗽，有痰量少，咳而無力，少氣懶言、動則自汗出，大便溏，納差，舌淡苔白，脈弱等。證屬肺脾氣虛兼痰濁阻肺、余熱未清。治則：補托法，托毒透膿(痰)、補氣養血。方用人參五味子湯加減。藥用人參10 g，生黃芪30 g，白術10 g，茯苓10 g，當歸 10 g，五味子6 g，桑葉10 g，葦莖10 g，桔梗6 g，橘絡 6 g，炙甘草6 g。10劑，日1劑，水煎服分3次服。

三診：患兒服藥后，咳嗽、咳痰基本消失，余證皆消，囑停藥觀察。隨訪1個月，未見復發。

按語：遷延性細菌性支氣管炎指由細菌引起的支氣管內膜持續感染和慢性化膿性肺疾病。診斷符合：有單純的慢性濕性或排痰性咳嗽(>4周)；經抗菌藥物治療咳嗽緩解；缺少其他特異性咳嗽指征。本例患兒符合上述診斷標準且呈典型的肺部CT(高分辨)典型表現，又排除了哮喘等疾病，故本例患者診斷明確。兒童PPB治療不當可進一步轉化為兒童慢性化膿性肺疾病、支氣管擴張，尤其是支氣管擴張，目前不可逆，故積極治療PBB尤為重要。兒童PBB中醫病因病機多由于熱邪傷肺，遷延日久而導致肺脾氣虛，無力托邪，余熱、膿濁之邪留戀。此病機與瘡瘍中期邪氣耗傷氣血，尤其肺脾氣虛，托邪無力，余熱留戀，膿難潰破或內陷，而成正虛邪戀之病機相類。本患兒由于外感寒邪，郁而化熱，傷及肺腑，正如《雜病源流犀燭·感冒源流》云：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺。”肺氣上逆，發為咳嗽。小兒“肺常不足”“脾常不足”，氣血生化之源，肺脾素虛，加之久咳傷肺，正虛無力祛邪，熱邪留戀于肺腑，余熱未清。小兒素體形氣未充，肺脾腎三臟功能失調，水液運化蒸騰失常，易停聚為痰，加之余邪犯肺，肺失宣肅，脾氣虛弱，水液停聚為痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，熱邪灼津為痰濁(膿)。余熱襲肺，痰濁(膿)壅肺，肺氣上逆，故咳嗽不止；肺脾氣虛，無力托邪，余熱與痰濁(膿)留戀，更傷肺氣，惡性循環，咳嗽遷延難愈。故肺脾氣虛、托邪無力、邪氣留戀”為兒童PPB關鍵病機。患兒初診癥見久咳不止，咳吐濁痰、量多，喉中痰鳴，少氣乏力，大便溏，舌紅苔白膩，脈虛滑。四診合參，診斷為咳嗽(遷延性細菌性支氣管炎中期)，證屬痰濁壅盛兼肺脾氣虛、余熱未清。因患者正虛邪實，以邪為主，治用透托法。治宜托毒透膿(痰)、補氣養血。方用透膿散合人參五味子湯加減。方中四君子湯健脾益氣、托邪外出；生黃芪、皂角刺、炮穿山甲、當歸、川芎托毒透膿(痰)；桑白皮清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。二診患兒咳嗽明顯好轉，仍間斷咳嗽，有痰量少，咳而無力，少氣懶言、動則自汗出，大便溏，納差，舌淡苔白，脈弱，四診合參，證屬肺脾氣虛兼痰濁阻肺、余熱未清。因患者正虛邪實，以虛為主，治用補托法。治宜托毒透膿(痰)、補氣養血。方用人參五味子湯加減。方中四君子湯加黃芪、當歸健脾益氣、托邪外出，且黃芪加大劑量；生黃芪、當歸、橘絡、葦莖托毒透膿(痰)；因后期患者氣虛顯著，穿山甲、皂角刺其性銳利傷正，故用橘絡、葦莖代之；桑葉清肺余熱；桔梗載藥上行而排膿(痰)。本例從中醫外科內托法辨治，分期辨治，用藥精當，故收桴鼓之效。

4 結語

綜上，PPB與兒童慢性化膿性肺疾病、支氣管擴張為同一疾病譜的不同階段[5]，故內托法同樣適用于后兩者。兒童PBB總屬中醫“咳嗽”范疇，其治療應在厘清病機虛實的基礎上，靈活運用托法。但本病病因病機尚有肺氣上逆、陰虛及瘀血等，且臨床分期時有重合，故臨證應靈活運用三法且不忘他法。