劉佃溫治療潰瘍性結腸炎常用藥隊

羅彩云，楊會舉，劉佃溫

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008

劉佃溫教授，主任醫師，碩士研究生導師，現任河南中醫藥大學第三附屬醫院肛腸病醫院院長，河南省中醫外科學會會長，河南省第七批重點學科中醫外科學科帶頭人，全國中醫肛腸學科知名專家，從醫30余年，擅長中西醫結合治療各種肛腸疾病，其中對潰瘍性結腸炎，尤擅發揮中醫優勢，運用特色藥隊施治，在其診療方面積累了豐富經驗。現將劉教授辨證論治潰瘍性結腸炎的臨床經驗加以總結介紹。

1 病因病機

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因不明的非特異性炎癥，主要侵襲直腸、結腸黏膜層形成糜爛、潰瘍，臨床表現為腹痛、黏液膿血便反復發作，并可伴有各種全身癥狀，病程長，患者常需終生服藥，甚至有癌變風險[1]，屬中醫“腸澼”范疇。西醫治療本病以5-氨基水楊酸、皮質類固醇、生物誘導劑等應用最為廣泛[2]，然而因本病具有病程長，復發率高的特點，單純使用西藥不良反應多，且遠期療效不佳，研究表明中藥治療UC具有獨特優勢，中西醫聯合療法可明顯提高UC的遠期療效[3]。劉教授在充分繼承古代醫家對腸澼的認知及總結現代醫家治療經驗的基礎上，結合多年臨床經驗，提出UC的病機關鍵為本虛標實，即脾虛為本，濕熱為標，久病虛實寒熱錯雜。張景岳言：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”UC患者發病多因脾胃先天稟賦不足，或情志不暢、飲食不節等因素致使脾胃后天運化失健，脾虛則濕盛，日久郁而化熱，濕熱下注大腸，阻滯氣機，氣血相搏，腸絡受損而發病；又因濕性黏滯，病程日久，進而引發全身氣血陰陽紊亂、臟腑功能失調。根據本病發展階段，劉教授將UC辨證為大腸濕熱、熱毒熾盛、脾虛濕蘊、肝郁脾虛、脾腎陽虛、陰血虧虛6個證型。

大腸濕熱及熱毒熾盛二證多出現在急性發作期，病性屬實，病情急驟。大腸濕熱證主要表現為腸鳴腹痛，黏液膿血便，肛門灼熱、里急后重，心煩口苦，神疲納呆，舌紅苔黃膩，脈滑數。熱毒熾盛證主要表現為膿血暴下、次頻量多，腹痛拒按，煩熱口渴，小便黃赤，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數。此二證治療當急治其標，前者應以祛濕清熱、調氣和血為法；后者應以涼血解毒、清熱化濕為則。

疾病繼續發展至中期，邪實進一步耗損正氣，正虛邪戀，虛象日益明顯，進而步入緩解期。脾虛濕蘊、肝郁脾虛二證皆屬虛實夾雜。脾主升清，肝主疏泄，調節一身氣機，脾失健運則濕邪內生，濕邪蘊結可使肝之疏泄功能失常，此為土虛木乘；而肝郁不舒亦可影響脾之納運，此為木郁克土，二者在生理方面相互協作，病理方面相互影響。其中脾虛濕蘊證常伴見食少納呆、腹脹便溏、肢體困重、神疲乏力，舌淡苔膩，脈濡弱，治宜健脾益氣、滲濕止瀉。肝郁脾虛證常伴見精神抑郁、急躁易怒、胸悶脅痛、善太息、納差便溏、瀉后痛減，舌淡苔白，脈弦細等，治療應以疏肝理氣，健脾和中為法。

疾病后期，病情日久，氣血陰陽紊亂，病性進一步轉虛。脾虛日久，傷及腎陽，則形成脾腎陽虛證，常伴見黎明泄瀉、腹痛隱隱而喜溫喜按、形寒畏冷、腰膝酸軟，面色白，舌淡胖，脈沉細等，治以暖脾溫腎、散寒止痛為法。又因脾為后天之本，氣血生化之源，脾弱則氣血生化無源，加之反復腹瀉致陰液暗耗，日久形成陰血虧虛證，臨床伴見形體消瘦、虛煩失眠、頭暈眼花、面色無華，舌淡苔少，脈細無力，甚者女性可見經少色淡，月經延遲等，治療當以滋陰清腸，益氣養血為法[4]。潰瘍性結腸炎病機復雜，臨床兼證眾多，總以脾虛為綱，以發展階段為目，根據患者病情不同，加以辨證。

2 常用藥隊

2.1 炙黃芪、山藥、炒白扁豆、炙甘草黃芪性甘溫，入脾、肺經。《本草備要》載：“黃芪益元氣，壯脾胃。”可治療各種脾虛導致的病證，如勞倦內傷，脾虛泄瀉，氣虛血脫等。《本經疏證》載：“黃芪下焦別澼腸，濟泌別汁。”山藥甘平，屬脾、肺、腎經，《神農本草經》載其“主傷中，補虛羸”。《本草綱目》言其“益腎氣，健脾胃，止泄痢。”《藥品化義》載：“用山藥助脾，治脾虛腹瀉。”白扁豆性甘溫，歸脾胃經，《本草綱目》載其“專治中宮之病，止泄痢，暖脾胃”。《景岳全書》稱其為“輕清緩補者”，炒香用“可補脾胃氣虛，和嘔吐霍亂，止瀉痢溫中”。甘草甘平，歸脾、胃、肺、心經，《藥品化義》言甘草炙用，可甘溫助脾，主脾虛滑瀉。《黃帝內經》載：“脾欲緩，急食甘以緩之。”認為甘草可健脾。

劉佃溫教授認為UC根本病機在于脾失健運，其升清功能失常，正如《黃帝內經》所言“清氣在下，則生飧泄”。黃芪、山藥為補益脾胃常用組合，黃芪補氣升陽，為補氣藥之最佳品，炙用效更強；山藥健脾止瀉，補腎固精，為滋陰固腎之良藥，二者相配，倍補中益氣之效；白扁豆被譽為“祛濕第一豆”，炒用健脾止瀉；炙甘草不僅可奏補脾益氣之功，更可調和諸藥，寓補于和，使補而不壅。現代藥理研究表明，黃芪甲苷可通過改善黏膜屏障發揮抗UC作用[5]，而經蜜炙的黃芪，對脾氣虛型大鼠藥效更為顯著[6]；山藥在調節腸道菌群結構平衡方面發揮著重要作用[7]；白扁豆可以抑制痢疾桿菌，而且對腸胃炎具有解毒作用[8]；甘草多糖可增加白細胞介素-2的分泌，從而參與機體免疫防御功能，改善病毒感染細胞的損傷[9]。故臨證時，劉教授常將四藥合用，作為UC緩解期的基礎藥隊，各證型用藥均可在此基礎上化裁。常用劑量為炙黃芪40 g，山藥20 g，炒白扁豆20 g，炙甘草 6 g。

2.2 白頭翁、黃芩、黃連白頭翁性苦寒，歸胃、大腸經，《本草新編》云：“白頭翁，赤毒之痢，所用也。”《藥性論》謂其“止腹痛，及赤毒痢”。《滇南本草》載其“利小便，止尿血，止大、小腸下血，利熱毒”。黃芩苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經，《神農本草經》載其醫“黃疸、腸澼、泄利”。《藥品化義》記載黃芩能“清大腸，專瀉大腸下焦之火”故可醫“大便閉結，小腹急脹，腸紅痢疾”。黃連亦屬苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，《本草經集注》載其“主熱氣、腸澼、腹痛、下痢”。《名醫別錄》言其“調胃，厚腸，醫久下泄澼、膿血”。《藥性賦》亦言其“主腸澼，可除腸中混雜之紅”。而對此藥隊合用治痢，《金匱要略》中也早有記載：“下痢后重者，(黃連)合以白頭翁等法，真信而好古之大圣人也。”

劉佃溫教授指出，潰瘍性結腸炎發作期病情急驟，各種表現如腹鳴腹痛、里急后重、暴下膿血等，皆因火熱之邪性急，急則治其標，止痢為此時期當務之急。白頭翁功效清熱解毒、涼血止痢，仲景稱之為止痢良藥。現代藥理研究表明，白頭翁可明顯減輕急性炎性疼痛[10]，黃芩、黃連皆屬清熱燥濕藥，亦兼瀉火解毒之功，研究表明，黃芩中的黃酮類物質具有止瀉、鎮痛的作用[11]，黃連總生物堿可通過抑制p38/NF-κB通路，減UC的炎癥反應，進而改善腸黏膜損傷[12]，而且還可改變結腸形態，減少黏液分泌的同時增強結腸對水分的重吸收，推測為黃連治濕熱痢的機制之一[13]。故臨證時劉教授常將三者合用作為UC發作期的基礎藥隊，速奏清熱、止痢、止痛之功，但三藥皆屬苦寒之品，應用中要及時辨證調整劑量，切不可過服，過服傷中。常用劑量為白頭翁20 g，黃芩20 g，黃連6 g。

2.3 仙鶴草、地榆炭、三七粉、槐花仙鶴草苦澀平，屬心、肝經，《滇南本草》載其醫“婦人月經前后，赤白帶下，日久赤白血痢”。《中華本草》載其有“收斂止血，止痢，殺蟲”之效，可治療各類出血癥，如尿血、便血、痢疾、崩漏等。地榆酸苦微涼，入肝、胃、大腸經，《名醫別錄》載其“味甘，酸，止膿血”。《本草發揮》言其“體沉而降，為陰中之陽，專治下焦血”。三七粉甘苦溫，入肝、胃經，《本草求真》載其“可治一切血病”。《本草新編》更稱三七為“止血之神藥”，無論上、中、下之血皆可用之，獨用效且佳，若與補血、補氣藥合用效更神。槐花苦微寒，歸肝、大腸經，在《本草綱目》中載為“厥陰血分之藥”。《日華子本草》言其可“治皮膚并腸風瀉血”。《本草蒙筌》載其可“止痔瘺來紅并赤白痢”。

劉佃溫教授認為，在UC的治療過程中，止血之法應當貫穿始終。仙鶴草苦澀為強壯性止血藥，苦能泄痞，澀能斂肌，實證虛證皆宜，尤其對潰瘍性腸病，既可收斂止血，又可補虛止痢[14]；地榆涼血止血，收斂止血，炭炒止血作用增強[15]；槐花涼血止血，清瀉肝火，研究發現其對腸胃具有保護作用[16]；三七祛瘀生新，消腫定痛，李時珍稱其為止血之要藥，理血之妙品，可止血不留瘀，化瘀不傷正。臨證時當在辨證基礎上，四藥靈活化裁應用。常用劑量為仙鶴草30 g，地榆炭30 g，槐花20 g，三七粉9 g。

2.4 醋香附、木香、白芍香附辛苦平，入肝、脾、三焦經，《本草備要》稱其為血中之氣藥，“通行十二經，解六郁，止諸痛”。《本草易讀》載其“理一切氣血，止諸般疼痛……霍亂吐瀉之疾，痰飲痞滿之”。木香辛苦溫，入脾、胃、大腸經，《本草綱目》認為木香可升降諸氣，稱之為“三焦氣分之藥”，上可理肺郁，中可運肝脾，下可通腸塞。《日華子本草》言其有止瀉之功，“治心腹一切氣，霍亂，痢疾”。白芍酸苦寒，歸脾、肝經，《本草綱目》認為白芍可益脾，“能于土中瀉木”。《藥性賦》載白芍功用有四：“一能扶陽氣除腹痛；二能收陰氣健脾經；三能墜胎逐血；四能損肝緩中。”

《諸病源候論》言：“諸氣病者，憂思所致。”劉教授認為，UC纏綿難愈，常影響患者情志，臨證時部分患者伴見精神抑郁、易躁易怒、胸悶善太息、納差便溏、瀉后痛減等癥，是為肝郁脾虛之證，治療時當重視調理肝脾之氣機。香附為血中氣藥，具有疏肝解郁，寬中理氣之功，醋制更入肝經，可直達病所；木香疏肝理氣、健脾和胃，另有現代研究表明，木香烴內酯對UC小鼠癥狀具有明顯的改善作用[17]；白芍柔肝止痛，為手足太陰行經藥。三藥皆可入肝、脾經，香附得木香則散滯和中，再得白芍柔肝之效，可使氣機調達，諸證緩。常用劑量為醋香附15 g，木香 12 g，白芍20 g。

2.5 益智仁、吳茱萸、肉豆蔻、肉桂、淡附片、干姜益智仁辛溫，屬脾、腎經，《本草綱目》載其為“行陽退陰之藥”，可用以治療三焦、命門氣弱者。《雷公炮制藥性解》載：“益智善逐脾胃之寒邪，而土得所勝，則腎水無相克之虞矣。”吳茱萸辛熱，入肝、腎、脾經，《景岳全書》言其“助陽健脾、治心腹蓄冷、止痛瀉血痢、厚腸胃、去腸風痔漏”。肉豆蔻辛溫，屬脾、胃、大腸經，《本草綱目》載其辛溫之性可“理脾胃而止吐利，暖脾胃，固大腸”。《景岳全書》認為肉豆蔻可以治療因脾胃虛冷導致的谷食不消，以及因大腸虛冷導致的滑泄不止。肉桂、淡附片皆屬辛甘大熱之品，屬腎、脾、心經，《湯液本草》載肉桂“補命門不足，益火消陰”。《藥性賦》載：“(附子)性浮，可除六腑之沉寒，補三陽之厥逆。”干姜辛熱，屬脾、胃、心、肺經，《藥性論》謂其可“治病人虛冷，腰腎中疼冷，消脹滿冷痢”。

劉佃溫教授認為UC后期，脾虛日久，必傷及腎陽，漸成脾腎陽虛證，臨證時患者見久瀉稀便、腹痛隱隱、喜溫喜按、食減納呆、形寒肢冷、腰膝酸軟等癥，治療當以溫運脾陽，兼補腎陽為法。益智仁溫脾止瀉攝涎，暖腎固精縮尿；吳茱萸散寒止痛、助陽止瀉；肉豆蔻溫中行氣、澀腸止瀉，三藥合用倍奏暖脾之功。附子為治療陽虛諸證之要藥，被稱作“百藥之長”；肉桂補火助陽、散寒止痛，偏暖下焦，更可引火歸原；干姜溫中散寒、回陽通脈。明代醫家戴原禮云：“附子無干姜不熱，得桂則補命門。”附桂相須配伍，再入干姜，合用溫腎之效倍增，肉桂還可減附子之毒，避免附子干姜溫燥之性。常用劑量為益智仁20 g，淡附片15 g，肉豆蔻18 g，吳茱萸10 g，肉桂 9 g，干姜9 g。

2.6 阿膠、大棗阿膠性甘平，入肺、腎、肝經，《神農本草經》載：“阿膠，味甘、平，主心腹內崩，女子下血安胎，久服輕身益氣。”李時珍將阿膠稱為“圣藥”，并在《本草綱目》中將其與人參、鹿茸列為“滋補三大寶”。大棗甘平，入脾、肺經，民間譽之為“益壽果”，《神農本草經》認為大棗氣平入肺，味甘入脾，肺為氣之主，脾為血之主，氣血調和，故有效。《藥品化義》載大棗既可養脾胃，入肝腎，又可補陰血，治虛勞，還可滋二便。現代研究表明，大棗具有造血功能[18]，阿膠可以升高紅細胞和血紅蛋白[19]，還可通過影響血小板水平發揮止血作用[20]。

劉佃溫教授認為，陰血虧虛證是UC后期常見證型，臨證時常見面色無華、形體消瘦、頭暈眼花、虛煩失眠等癥，女性患者還可伴發經少色淡，月經延遲等，開方時常加入阿膠與大棗。大棗味甘色赤，由太陰入營，既可補中益氣，又可養血，而阿膠除滋陰養血，還兼有止血之效，合用可使氣血調和，諸癥得緩。常用劑量為阿膠10 g，大棗10 g。

2.7 茯神、制遠志、酸棗仁茯神性甘平，入心脾二經，有寧心、安神、利水之效，《名醫別錄》言其：“開心益智，養精神。”《藥性論》認為茯神“主驚癇，安神定志”。現代研究也證明鎮靜催眠是茯神水煎液的作用之一[21]。酸棗仁酸甘平，屬心肝經，《名醫別錄》言其“主治心煩不得眠”。《景岳全書》載其“寧心志，安神養血”。遠志性辛溫，歸心、腎、肺經，功效交通心腎、安神益智，《神農本草經》謂其：“利九竅，益智慧，聰耳明目”。《本草蒙筌》言其：“益精壯陽，定心氣，安心神，和悅顏色耐老”。研究表明遠志具有鎮靜、抗癡呆的作用[22]，且遠志中的皂苷類及寡糖酯類化合物顯示出明顯的抗抑郁活性[23]。

劉佃溫教授指出，中晚期UC患者多訴焦慮、失眠，導致此類癥狀的始動因素多為病程漫長致脾虛生化乏源，營血虧虛，心失所養，心神不安而難以入眠；或因久病各臟氣血陰陽失衡，心火不能得腎陰上濟，繼而發為不寐。故臨證時常在補益臟腑的基礎上加入茯神、遠志、酸棗仁，茯神甘平，遠志辛溫，酸棗仁酸甘，甘可緩憂，辛可散郁，酸可斂陰，三者合用，養心益腎、安神益智，效專力宏。常用劑量為酸棗仁，茯神15 g，遠志12 g。

2.8 炒山楂、砂仁山楂酸甘溫，入肝、脾、胃經，具有健脾開胃、消食化滯的功效，《日用本草》認為山楂可以健胃寬膈、化食積、散氣結、消血痞。《本草再新》中記載山楂不僅消食化積，可用于治療脾虛濕熱，還有利大小便之功。《新修本草》言其可“主水痢”。砂仁辛溫，入脾、胃、腎經，功效化濕開胃、溫脾止瀉，《藥類法象》記載砂仁氣溫味辛，健脾消食，可醫虛勞冷瀉。《景岳全書》載其“和脾行氣，消食逐寒，消脹滿，卻腹痛，治臟寒之瀉，止小便泄痢”。

劉佃溫教授認為，山楂與砂仁二者合用，不僅可消積除脹，行氣開胃，更有健脾止瀉之效，這也是消食藥眾多，劉師唯偏愛此二味之由。現代研究表明，砂仁具有促進胃排空、減少稀便次數、抗潰瘍的作用[24]；山楂具有促進胃腸蠕動、調節免疫、抗氧化、抗腫瘤、抑菌等藥理作用[25]，經炮制后，酸味減弱，可減少對腸胃的刺激，故臨證UC見食欲不振者，加入上二味即可奏效。常用劑量為炒山楂15 g，砂仁10 g。

3 結語

藥隊，即將二味或二味以上藥物配合使用，具有藥味簡單，藥力專一的優勢[26]。劉佃溫教授在UC的治療中善用藥隊隨證施治，或獨當一面治療主證，或寥寥二三味退其兼癥，再旁采現代藥理研究成果，為中醫所用，往往可用之中的，應手取效。常用藥隊如炙黃芪、山藥、炒白扁豆、炙甘草；白頭翁、黃芩、黃連；益智仁、吳茱萸、干姜、肉桂、淡附片；三七粉、槐花、仙鶴草、地榆炭；木香、醋香附、白芍；茯神、制遠志、酸棗仁；炒山楂、砂仁；阿膠、大棗等。