國醫大師張學文辨治痰證常用藥對*

嚴亞鋒，仝武寧，白海俠，周海哲

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

張學文教授為我國首屆國醫大師，全國中醫藥杰出貢獻獎獲得者，全國首批500名需要繼承學術經驗名老中醫之一。現任陜西中醫藥大學名譽校長、中華中醫藥學會終身理事，中國中醫科學院學部委員等職。張教授從醫70余載，在中醫腦病、疑難病、中醫急癥等方面均有較深造詣，在診治疾病時注重辨“痰、瘀、毒”，特別是對痰證有深入的理論研究和豐富的臨床經驗。張教授對痰證辨證準確，施治善用藥對，隨證加減，靈活運用，療效確切。現將張教授辨治痰證常用藥對經驗總結如下。

1 對痰證的認識

痰證是體內水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證[1]。痰既是疾病形成的病理產物，又是某些疾病的致病因素。痰可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰，形質可見；無形之痰，不見形質，只見征象。元代王履、朱震亨描述痰之為病，“有如無端弄鬼，病似邪鬼，導去滯痰，病乃可安”。由于無形之痰常隨氣而行，內而臟腑，外而肌膚，無處不到，難以覺察，因而臨床許多疑病、奇病、怪病多責之于痰者。《類證治裁》曰：“痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經絡則腫，在四肢則痹，變幻百端，昔人所謂怪癥多屬痰[2]。”

造成痰證的病因很多，主要包括外感六淫、內傷七情、飲食失宜和臟腑失調等[2]。張教授集歷代前賢之長，結合自己多年的臨證經驗，針對痰證的性質和病位，提出了治痰十一法[2]，包括活血化痰、清肺化痰、溫肺化痰、潤燥化痰、燥濕化痰、祛風化痰、行氣化痰、化痰散結、滌痰開竅、滌痰清心和通絡化痰。

2 對藥對的認識

藥對，又稱“對藥”，是臨床上常用的、相對固定的兩味藥物的配伍組合，是中藥配伍的最小單位，也是組成復方的主干[3]。藥對是歷代醫藥學家長期臨床經驗的提煉和總結，也是在臨床中被證實行之有效的藥物組合。藥對的功效不是兩個單味藥功效的簡單疊加，往往是藥效的協同增效，藥性的相互制約，不良反應的降低甚至消除。藥對使用得當，可起到事半功倍的作用。

3 治療痰證常用藥對

3.1 丹參配半夏，活血化痰丹參性微寒味苦，善活血祛瘀，通行血脈。《本草綱目》言其“能破宿血，補新血”。半夏性溫味辛，尤善治寒痰、臟腑濕痰。《醫學啟源》云：“半夏治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳，大和胃氣，除胃寒，進飲食。治太陰痰厥頭痛，非此不能除。”痰和瘀是兩種不同的物質和致病因素。痰來自津，瘀本于血，生理上“津血同源”[4]，病理上可“痰瘀同病”[5]。張教授認為機體臟腑經絡氣血陰陽失調，易產生痰濁、瘀血等病理產物。痰瘀一旦形成，可互為因果，交結為病[6]。丹參性善通行，半夏辛開散結，化痰消痞。二者相伍，既可活血化瘀通經，祛瘀生新涼血，又可燥濕化痰，溫化寒痰，尤善治臟腑之痰。涼溫相配，痰瘀同治，對痰瘀交滯之中風、癡呆、眩暈、頑固性頭痛等疾病效佳。

3.2 黃芩配半夏，清肺化痰黃芩苦寒，入肺經，苦燥肺中之痰，寒清肺中之熱。《滇南本草》言其“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”。現代藥理研究表明，黃芩具有抗菌、抗病毒、解熱、抗炎等藥理作用，臨床治療上呼吸道感染、急性支氣管炎、流感、肺炎等疾病療效確切[7]。半夏辛溫性燥，入脾胃二經，化飲祛痰，和胃止嘔。《藥性論》云其“能消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結”。現代藥理研究表明，半夏具有鎮咳祛痰、止嘔、抗炎、抗菌等藥理作用[8]。二藥合用，脾肺同治，既杜生痰之源，又清貯痰之器，共奏清肺化痰、降逆止嘔之功。張教授用此藥對治療痰熱壅肺、肺氣上逆之咳嗽痰多色黃者及痰熱痞結、氣逆不降之嘔吐。

3.3 干姜配半夏，溫肺化痰干姜辛熱，入肺、脾經，善溫肺散寒化飲。《珍珠囊》云：“干姜其用有四：通心陽，一也；去臟腑沉寒痼冷，二也；發諸經之寒氣，三也；治感寒腹痛，四也。”半夏辛溫，為溫化寒痰之要藥。《珍珠囊》云其“除痰涎，胸中寒痰”。張仲景用半夏時多與干姜配伍入藥，既解半夏之毒，又能協同發揮溫肺化飲功效[9]。張教授認為寒為陰邪，易傷人之陽氣，寒盛陽虛，水液失于溫運，凝結成痰。用此二藥配伍，協同增效，溫脾肺，化痰飲。張教授常用此藥對治療寒痰阻肺，咳嗽氣喘，咳痰清稀等病證。

3.4 瓜蔞配川貝母，潤燥化痰瓜蔞甘寒而潤，清熱導痰潤燥，為治燥痰首選藥物。《本草綱目》曰其“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結，利咽喉，止消渴，利大腸消癰腫瘡毒”。川貝母苦甘而寒，入肺經，功用潤肺化痰，止咳，并可開痰氣之郁結。《本草匯言》言：“貝母，開郁，下氣，化痰之藥也，潤肺消痰，止咳定喘，則虛勞火結之證，貝母專司首劑。”現代藥理研究表明，瓜蔞和川貝母均有鎮咳祛痰作用[10-11]。張教授認為肺為嬌臟，喜潤惡燥，燥邪傷肺，肺失宣降，津液代謝失常，津聚為痰。臨床常以瓜蔞與川貝母配伍，相輔為用。川貝母重在潤肺化痰，開郁瀉熱；瓜蔞偏于清熱化痰，寬胸散結。二藥一潤一清，且皆具開散之性，故清熱化痰散結之力倍增。張教授常用此藥對治療燥熱傷肺、灼津成痰、咳痰不利、咽喉干燥等燥痰之證。

3.5 橘紅配半夏，燥濕化痰橘紅辛苦性溫，長于理氣寬中，燥濕化痰。《遵生八箋》曰其“主下氣寬中，消痰止嗽”。半夏辛溫燥烈，燥濕化痰，降逆止嘔。《名醫別錄》曰其“消心腹胸腸痰熱滿結，咳嗽上氣，心下急痛，堅痞，時氣嘔逆”。現代藥理研究表明，橘紅和半夏均有鎮咳祛痰作用，橘紅還具有抗炎作用[12-13]。二藥配對，橘紅得半夏之助，則痰除而氣下，半夏得橘紅之助，氣順則痰自消。張教授認為氣的升降出入失常，或脾虛運化失司，可致水液輸布障礙，水液不化，聚而成濕，停而成痰，故痰濕常同為致病因素，臨床常以橘紅配半夏，二者相使互助，共奏燥濕化痰、寬中和胃、理氣止嘔之功。張教授常用此藥對治療咳嗽痰多、胸膈痞悶、肢體困倦等痰濕之證。

3.6 天麻配半夏，祛風化痰天麻味甘質潤，藥性平和，主入肝經，功善熄風止痙，既擅長祛肝風，治各種病因之肝風內動，又能祛外風，通經絡，治中風手足不遂。《本草匯言》云其：“主頭風，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強痙，四肢攣急，語言不順，一切中風，風痰。”現代藥理研究表明，天麻具有鎮靜、鎮痛、抗驚厥、抗抑郁、神經保護、改善學習記憶等作用[14]。半夏味辛性溫，燥濕化痰，為治濕痰之要藥。肝生理特點為“體陰而用陽”，其性剛，主動主升，故肝的功能失調，以陽熱亢盛之象為主。張教授認為肝陽亢逆無制，陽盛灼液而為痰，風陽挾痰上擾清竅，而見眩暈、頭痛等癥。臨床常以天麻與半夏配伍，二藥相配，以奏祛風化痰之效。張教授常用此藥對治療風痰上犯清陽而致眩暈、頭痛、頭重如蒙等病證。

3.7 川貝母配厚樸，行氣化痰川貝母苦甘微寒，歸心肺二經，具有清熱化痰、止咳散結之效，且潤肺作用強。《日華子本草》云其“消痰，潤心肺”。厚樸苦辛溫燥，能行氣散滿，溫中燥濕，濕去則痰消，肺氣肅降，呼吸通暢，咳喘自止。《名醫別錄》云其“溫中益氣，消痰下氣”。現代藥理研究表明，厚樸不僅有鎮咳作用，主要化學成分厚樸酚、和厚樸酚均對實驗動物急性肺損傷具有保護作用[15]。張教授認為外感六淫，肺氣失宣，或內傷七情，郁結不暢，均可使氣機不暢，而致水液代謝失常，聚生痰濁，臨床常以川貝母與厚樸配伍，二藥伍用，相使相輔，有良好的化痰降氣止咳、開郁消食除脹之功。張教授常用此藥對治療痰氣郁結、肺氣不利之痰郁諸證。

3.8 海藻配昆布，散結化痰海藻、昆布性味相近，性寒味咸，歸肝、腎經，具有消痰軟堅、利水消腫之功。二藥合用，屬相須配伍。此藥對見于《外臺秘要》昆布散、昆布丸，化痰散結，以治瘰疬痰核、癭瘤、腹中腫塊、睪丸腫痛等癥。網絡藥理學研究發現，海藻配昆布可通過調控細胞蛋白定位、細胞有絲分裂周期的G1/S轉變、氮化合物的合成等生物學過程及p53信號通路、黏著斑、ErbB信號通路、VEGF信號通路、Jak-STAT信號通路等發揮治療甲狀腺腫的作用[16-17]。張教授認為痰屬陰邪，質性黏稠，滯澀不散，常結于皮下，或結于腹腔、內臟，而癥狀多見腫塊、結節。臨床常用海藻與昆布配伍，二者相須使用，化痰散結之力增強。張教授常用此藥對治療癭瘤等病證。

3.9 石菖蒲配膽南星，開竅滌痰石菖蒲味辛性溫，化痰開竅。《重慶堂隨筆》云：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛宮城。滋養藥用之，借以宣心思之結而通神明。”現代藥理研究表明，石菖蒲具有抗阿爾茨海默病、抗帕金森綜合征、抗抑郁、抗癲癇、抗炎等作用[18]。膽南星苦辛而溫，燥濕化痰散結，祛風止痙。膽南星燥性已減，而能清化痰熱，熄風定驚。《開寶本草》云：“主中風，麻痹，除痰，下氣，破堅積，消癰腫，利胸膈，散血墮胎。”現代藥理研究表明，膽南星具有清熱、抗炎鎮痛、抗驚厥、抗氧化等作用[19]。張教授認為腦病多病程長，痰濁之邪常易阻滯腦竅而變生諸病。臨床常以石菖蒲與膽南星配伍，取石菖蒲味辛性溫，芳香走竄，宣氣豁痰，開竅醒神益智，化濕醒脾開胃。膽南星苦辛性涼，清熱化痰，熄風定驚。二者合用，氣味芳香，溫涼并施，善滌痰豁痰，開竅醒神，熄風定驚，主要用于痰濁阻滯腦臟之中風、癲證、癇證、狂證等病證，療效顯著。

3.10 天竺黃配半夏，清心滌痰天竺黃甘寒，長于清熱豁痰，清心定驚。《本草正》言其“善開風痰，降熱痰。治痰滯胸膈，煩悶，癲癇。清心火，鎮心氣，醒脾疏肝”。現代藥理研究表明，天竺黃具有保護心腦血管、保護神經、改善記憶、鎮咳、祛痰、解熱、抗炎、鎮靜、抗驚厥等作用[20]。半夏辛開苦降溫燥，偏于燥濕健脾，和胃降逆，脾健土燥，痰涎無以生。《主治秘要》 云其“燥胃濕，化痰，益脾胃氣，消腫散結，除胸中痰涎”。“久病多痰”“怪病多痰”，張教授認為痰濁之邪常常既是諸多腦病的致病因素，又是其病理產物。痰濁蒙蔽清竅，日久化熱，臨床常以天竺黃與半夏配伍，相須為用，清熱化痰之功甚宏，并有清心定驚作用。張教授常用此藥對治療痰涎壅盛、中風不語或痰熱驚搐、癲癇等病證。

3.11 地龍配僵蠶，通絡化痰地龍咸寒，性下行降泄而善走竄，入肝經，既清熱熄風定驚，又通絡止痛，兼以平喘。《本草綱目》云：“蚯蚓，性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經絡也。”現代藥理研究表明，地龍具有神經保護、抗血栓、抗炎等作用[21]。僵蠶辛咸，氣味俱薄，升多降少，長于熄風化痰止痙，祛風止痛，既可祛外風，又可熄內風。《本草經疏》云其“辛勝咸劣，氣微溫之藥也。氣味俱薄，浮而升，陽也”。現代藥理研究表明，僵蠶具有抗血栓、抗驚厥、神經營養和神經保護等作用[22]。張教授認為風痰阻絡，病位較深，此時草木之品，多不能取效，而需用血肉有情之蟲類藥，直達病所，以起到搜風祛痰，通絡剔邪，化瘀止痛的目的。張教授臨床針對風痰阻絡諸病證，仿《直指小兒方》“白僵蠶丸”之意，常用地龍與僵蠶配伍，一降一升，升降協調，共奏熄風止痙、化痰散結、通絡止痛之效。張教授常用此藥對治療風痰阻絡之頭痛、三叉神經痛等病證。

4 討論

《諸病源候論》曰：“百病多有痰作祟。”《濟生方》提出“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患”的治痰必先順氣的觀點。《丹溪心法》提出“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本”的治痰經驗。《臨證指南醫案》強調“外飲治脾，內飲治腎”的治療大法。痰證是許多中醫疾病的共性證候，涉及的病種很多，故有“百病兼痰”[4]的說法。由于其癥狀紛繁龐雜，尤其是一些無形之痰病證辨識難度較大，癥狀不典型，又無明顯形質可辨，有些奇病怪病又多責之于痰作祟，故痰證中有相當比例的病證屬疑難病。盡管如此，痰證中大多數病證還是可辨可治的，只要積累了豐富的辨痰經驗和用藥經驗，有的放矢，療效可期。急慢性支氣管炎、肺炎、哮喘、胸膜炎、咽炎、眩暈、癲癇、腫瘤等西醫疾病，如表現為中醫有形或無形之痰的癥狀及脈舌特征，均可參考中醫痰證理論和治痰方藥辨證加減論治。奇病、怪病和難病，用常法無效而臨床具有痰證的特征或癥狀時，可按痰證理論辨治，往往可取得較佳療效。