婦產(chǎn)科臨床技能分層遞進(jìn)式培訓(xùn)和考核模式的實(shí)踐與思考*

閻 萍，曾小茜，嚴(yán)小麗，劉鶴鶯，余美佳，王 丹

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

婦產(chǎn)科學(xué)是涉及面廣、整體性強(qiáng)且實(shí)踐要求高的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，很多疾病起病急、救治風(fēng)險(xiǎn)大，要求醫(yī)師不但需要具備高超的專業(yè)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有很強(qiáng)的動手能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，在培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量中起著至關(guān)重要的作用[1]。婦產(chǎn)科住培方案相對特殊，住培期間大部分時(shí)間都在本專業(yè)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，要掌握大量臨床技能，若只以單一培訓(xùn)方案貫穿3年進(jìn)行無差別教學(xué)，很難達(dá)到理想的培訓(xùn)效果，分層遞進(jìn)是必要環(huán)節(jié)。由于婦產(chǎn)科是一門服務(wù)女性的學(xué)科，病變部位涉及隱私，加之患者隱私保護(hù)意識日漸增強(qiáng)，使住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間臨床技能實(shí)踐受到一定限制，若按照既往常規(guī)臨床操作或依賴書面資料進(jìn)行技能培訓(xùn)會嚴(yán)重影響住院醫(yī)師臨床技能提升。本文旨在分析目前婦產(chǎn)科專業(yè)基地臨床技能培訓(xùn)存在的問題，以分層遞進(jìn)的教學(xué)理念為核心，充分利用臨床教學(xué)模型，探索住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)和考核新模式。

1 婦產(chǎn)科專業(yè)基地臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 婦產(chǎn)科專業(yè)特殊性

婦產(chǎn)科患者為各年齡階段女性，查體部位多為隱私部位，部分患者拒絕男性醫(yī)師查體，或不接受教學(xué)演示。為顧及患者感受，避免醫(yī)療糾紛，帶教老師和住院醫(yī)師對臨床技能培訓(xùn)的熱情受到嚴(yán)重影響，間接減少了住院醫(yī)師的觀摩學(xué)習(xí)和實(shí)際操作機(jī)會，降低了住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)效率[2]。

1.2 住院醫(yī)師差異性

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師數(shù)量較多、組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜。從類型上分，有單位委派住院醫(yī)師、社會招收住院醫(yī)師和專碩并軌研究生；從學(xué)歷結(jié)構(gòu)上分，有本科學(xué)位、碩士學(xué)位及博士學(xué)位畢業(yè)；從工作經(jīng)驗(yàn)上分，有醫(yī)學(xué)院應(yīng)屆畢業(yè)生和單位委派已有一定年限工作經(jīng)歷的住院醫(yī)師。教育和工作背景的不同，導(dǎo)致住院醫(yī)師理論基礎(chǔ)、臨床技能、溝通技能等各項(xiàng)技能水平參差不齊，因此若只采用千篇一律的培訓(xùn)方式，難以達(dá)到理想的培訓(xùn)效果。

1.3 婦產(chǎn)科住培期間工學(xué)矛盾突出

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)采取的是頂崗式培訓(xùn)，獨(dú)立收治患者。由于婦產(chǎn)科住院患者多、手術(shù)患者多、住院時(shí)間短、病床周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)，使住院醫(yī)師日常工作繁重。在完成臨床工作之余，住院醫(yī)師還要參加各類教學(xué)活動和各項(xiàng)考核，專碩并軌學(xué)員還要按時(shí)完成研究生培訓(xùn)計(jì)劃、準(zhǔn)備答辯文章及論文撰寫，這就要求臨床技能培訓(xùn)必須實(shí)用和高效，否則會因工學(xué)矛盾導(dǎo)致住院醫(yī)師實(shí)踐能力不達(dá)標(biāo)。

1.4 “大鍋飯”式的技能教學(xué)模式不符合婦產(chǎn)科住培要求

長期以來，部分專業(yè)基地對不同年級、不同專業(yè)的住院醫(yī)師都開設(shè)相同的技能課程，帶教老師進(jìn)行無差別培訓(xùn)。由于知識儲備、臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)方向的不同，導(dǎo)致培訓(xùn)后住院醫(yī)師對同一技能操作的掌握程度參差不齊，課后反響也各不相同。出科考核時(shí)，也常出現(xiàn)不同年級、不同專業(yè)的住院醫(yī)師使用相同難度的同一項(xiàng)目考核，使考核結(jié)果缺乏公平性和客觀性，既不能真實(shí)反映住院醫(yī)師的臨床能力，也不能作為考題設(shè)置合理性的依據(jù)。

2 建立分層遞進(jìn)的臨床技能培訓(xùn)模式

基于上述婦產(chǎn)科專業(yè)技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀與問題，雖然培訓(xùn)基地盡可能開展不同的教學(xué)方法以期達(dá)到同質(zhì)化出科要求，但如何建立規(guī)范化的分層分級培訓(xùn)體系仍在探索與試行過程中[3]。分層遞進(jìn)是指對層次不同的臨床醫(yī)師設(shè)立不同水平的教學(xué)目標(biāo)，運(yùn)用不同的教學(xué)方法，設(shè)置不同的教學(xué)內(nèi)容，并隨著層級的提高，教學(xué)目標(biāo)按層級逐步提高，保證所有的住院醫(yī)師達(dá)到教學(xué)大綱要求，同時(shí)層次較高的住院醫(yī)師能受到更高層次的培養(yǎng)提升[4-5]。陳君霞等[6]報(bào)道，在婦產(chǎn)科住培教學(xué)中開展分層遞進(jìn)教學(xué)方法，能更好地調(diào)動住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性和主動性，促進(jìn)技能操作、臨床思維和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)。因此，在培訓(xùn)大綱和細(xì)則的指導(dǎo)下，進(jìn)一步探索分層遞進(jìn)的教學(xué)模式，是不斷提高住院醫(yī)師臨床技能操作水平和崗位勝任力的關(guān)鍵一步，見表1。

2.1 因材施教，確保橫向進(jìn)步

住院醫(yī)師進(jìn)入培訓(xùn)后，大多按照統(tǒng)一模式進(jìn)行培訓(xùn)。而受訓(xùn)醫(yī)師基礎(chǔ)學(xué)歷不同、工作背景不同、臨床技能水平不同，如果按照統(tǒng)一模式進(jìn)行培訓(xùn)，不能使受訓(xùn)醫(yī)師在欠缺的方面得到有效培訓(xùn)而提高，反而在已經(jīng)熟練掌握的臨床技能方面又浪費(fèi)了寶貴的受訓(xùn)時(shí)間[7]。培訓(xùn)基地應(yīng)深刻貫徹因材施教的教學(xué)理念，結(jié)合導(dǎo)師責(zé)任制，為每名住院醫(yī)師制訂個(gè)體化的培訓(xùn)方案。住院醫(yī)師入科時(shí)即分配導(dǎo)師，由導(dǎo)師結(jié)合教育、工作等背景對住院醫(yī)師的臨床理論基礎(chǔ)、技能操作水平進(jìn)行初步評估。帶教老師根據(jù)評估結(jié)果，對于基礎(chǔ)薄弱的同學(xué)重點(diǎn)關(guān)注，夯實(shí)基礎(chǔ)，多給予操作實(shí)踐機(jī)會；對基礎(chǔ)較好的同學(xué)啟發(fā)思考，拓展提升，增加臨床思維的培養(yǎng)；擅長理論學(xué)習(xí)的同學(xué)督促技能練習(xí)，擅長操作的同學(xué)多強(qiáng)調(diào)理論鞏固。綜合考慮住院醫(yī)師之間個(gè)體差異，也充分認(rèn)識住院醫(yī)師各自優(yōu)劣，使每一名住院醫(yī)師的培養(yǎng)都能夠逐步達(dá)到預(yù)期成效。

2.2 分層遞進(jìn)，引導(dǎo)縱向提升

與傳統(tǒng)的“大鍋飯”式培訓(xùn)方式不同，分層遞進(jìn)的教學(xué)模式目標(biāo)明確、操作性強(qiáng)、提升效率高。針對本專業(yè)每名住院醫(yī)師，根據(jù)培訓(xùn)年限分為3層，逐級增加培訓(xùn)難度。例如可以按年級劃分，1年級主要培訓(xùn)各項(xiàng)基本技能操作，在帶教老師的指導(dǎo)下完成較為簡單的操作；2年級重點(diǎn)在夯實(shí)基礎(chǔ)、增加難度、拓展廣度，選擇難度較大、伴有并發(fā)癥、合并癥的操作進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)增加?jì)D科腫瘤、生殖內(nèi)分泌、盆底疾病等專業(yè)性更強(qiáng)的技能學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；3年級主要鍛煉手術(shù)操作中的綜合處理能力和溝通能力，形成一定的婦產(chǎn)科臨床思維，并具備一定的快速應(yīng)急反應(yīng)能力、處理危重癥患者的能力。每一階段結(jié)束后，帶教老師根據(jù)出科考核結(jié)果，評估住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況，幫助其總結(jié)歸納、溫故知新，并根據(jù)考核結(jié)果評估是否進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)。分層培訓(xùn)計(jì)劃也可以依據(jù)進(jìn)入基地時(shí)的能力評估結(jié)果分層實(shí)施，在實(shí)施評估后根據(jù)掌握情況進(jìn)行調(diào)整。

2.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌全局發(fā)展

專業(yè)基地成立住培考核小組，包括教學(xué)小組成員及各亞專業(yè)骨干師資?？己诵〗M牽頭，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求，對婦產(chǎn)科各項(xiàng)技能操作進(jìn)行梳理論證，逐一規(guī)范評分細(xì)則，設(shè)計(jì)不同層次難度的考核題目，分別制訂操作評分表，內(nèi)容包括檢查前溝通、查體體位、具體操作步驟、人文關(guān)懷、無菌操作及拓展提問等部分[8]，作為相應(yīng)層次住院醫(yī)師技能培訓(xùn)和考核的標(biāo)準(zhǔn)。通過分析各項(xiàng)目得分，發(fā)現(xiàn)不足之處并加以重點(diǎn)講授和手把手指導(dǎo)操作，最終使所有接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師均能掌握[9]。

3 建立分層遞進(jìn)的考核模式

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要注重質(zhì)量，而保證質(zhì)量的重要措施就是考核，規(guī)范嚴(yán)格的考核是檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量的必要環(huán)節(jié)[10]。婦產(chǎn)科專業(yè)基地分層遞進(jìn)式考核針對不同的培訓(xùn)對象，按照婦科學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、計(jì)劃生育等方向制定了難易程度逐步遞進(jìn)的考核項(xiàng)目[11]。

3.1 婦科亞專業(yè)

住院醫(yī)師在第1年的婦科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，主要考核婦科檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等較為簡單常見的婦科操作；第2年的婦科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，可對一些簡單的腹腔鏡基本操作進(jìn)行考核，例如移物、切開等；第3年的婦科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，可考察較為全面、復(fù)雜的腹腔鏡操作，包括剝離、止血、結(jié)扎、縫合和切除等操作技能并增加雙人合作的手術(shù)操作。

3.2 產(chǎn)科亞專業(yè)

住院醫(yī)師在第1年的產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，主要考核四步觸診、胎心聽診、骨盆測量、 胎心監(jiān)護(hù)報(bào)告解讀等?？撇轶w及產(chǎn)房常規(guī)操作； 第2年的產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，考核較為復(fù)雜的胎心監(jiān)護(hù)報(bào)告解讀、會陰側(cè)切縫合、產(chǎn)房接生等；第3年的產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，可考察住院醫(yī)師擔(dān)任復(fù)雜、重癥病例剖宮產(chǎn)助手的操作情況。

3.3 計(jì)劃生育亞專業(yè)

住院醫(yī)師在第1年的計(jì)劃生育輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，主要考核雙合診、三合診、宮頸細(xì)胞學(xué)取材等操作；第2年的計(jì)劃生育輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，可在模型上考核安取環(huán)操作；第3年的計(jì)劃生育輪轉(zhuǎn)結(jié)束，主要考核人工流產(chǎn)術(shù)、具有復(fù)雜并發(fā)癥的安取環(huán)操作等。

婦產(chǎn)科不同亞專業(yè)的遞進(jìn)考核可以體現(xiàn)在操作類型上，也可以是同一操作考核側(cè)重點(diǎn)和難度不同。例如陰道后穹隆穿刺，1年級以完成操作項(xiàng)目為要求，2年級增加結(jié)果的分析和評判，3年級增加操作過程中并發(fā)癥的處理。

3.4 其他專業(yè)

對于來婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的其他專業(yè)住院醫(yī)師，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》中各專業(yè)的要求及臨床勝任力要求制訂不同的考核項(xiàng)目。例如全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師考核項(xiàng)目包括四步觸診法、骨盆測量、婦科檢查及雙合診、陰道分泌物取樣等普通婦產(chǎn)科常見查體；急診專業(yè)住院醫(yī)師考核項(xiàng)目除婦產(chǎn)科常見查體以外，增加急診急救相關(guān)的經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)、新生兒復(fù)蘇等急救技能。

4 充分依托教學(xué)模型的技能培訓(xùn)和考核

4.1 依托模型的基礎(chǔ)技能培訓(xùn)和考核

1年級的住院醫(yī)師主要學(xué)習(xí)和考核較為基礎(chǔ)的技能操作，采用理論與教學(xué)模型相結(jié)合的方式。住院醫(yī)師通過小講課的理論學(xué)習(xí)、觀看技能操作視頻后，由帶教老師在臨床教學(xué)模型上示教。仿真模擬技能訓(xùn)練至今已經(jīng)開展十余年[12]，將抽象的知識通過模擬教學(xué)講解，更直觀，便于理解；教學(xué)完畢后住院醫(yī)師分組反復(fù)練習(xí)，在練習(xí)過程中不斷強(qiáng)調(diào)操作規(guī)范和要點(diǎn)，逐步掌握女性生殖系統(tǒng)生理解剖、婦科檢查、產(chǎn)科檢查等基本內(nèi)容，熟悉操作規(guī)程、適應(yīng)證及禁忌證等。住院醫(yī)師也可多次反復(fù)練習(xí)，直到熟練掌握。住院醫(yī)師考核時(shí)在技能模型上進(jìn)行操作，避免醫(yī)患糾紛，且使考核更加規(guī)范統(tǒng)一。

4.2 依托生物標(biāo)本及操作箱的進(jìn)階培訓(xùn)和考核

第2年的住院醫(yī)師在第1年培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，逐步增加難度，開始觀摩一些常見的婦產(chǎn)科手術(shù)操作視頻及宮腔鏡、腹腔鏡操作?？梢劳猩飿?biāo)本及腔鏡操作箱，例如在雞腿、牛舌上進(jìn)行會陰裂傷縫合操作，與人體的真實(shí)組織更為接近，使模擬操作更為真實(shí)。腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練箱可放置各種不同模塊，進(jìn)行傷口縫合、夾取、穿孔、拉環(huán)牽引等，項(xiàng)目豐富，訓(xùn)練全面。通過這樣的培訓(xùn)方式，使住院醫(yī)師進(jìn)一步掌握婦科手術(shù)操作基本技術(shù)，結(jié)合臨床進(jìn)一步培養(yǎng)如何做好手術(shù)助手和術(shù)者及手術(shù)技能以外的思維培養(yǎng)。

4.3 依托標(biāo)準(zhǔn)化病人或高端模擬人的案例分析式培訓(xùn)和考核

3年級的住院醫(yī)師在原有的教學(xué)模型和生物標(biāo)本的基礎(chǔ)上，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人或高端模擬人，設(shè)定臨床操作場景，強(qiáng)化模擬訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容與結(jié)業(yè)技能考核模塊一致，包括病史采集與病歷書寫、體格檢查、檢查結(jié)果解讀及手術(shù)操作，通過管理復(fù)雜病例，針對具體情況設(shè)置具體操作項(xiàng)目，獨(dú)立、熟練完成各項(xiàng)技能操作，全方位考核住院醫(yī)師在綜合臨床診治能力[13]。鼓勵(lì)學(xué)有余力的3年級住院醫(yī)師積極參與高階課程的培訓(xùn)，例如產(chǎn)科高級生命支持課程等成熟的專科培訓(xùn)課程，這些國際標(biāo)準(zhǔn)化臨床技能培訓(xùn)課程的運(yùn)用可以幫助住院醫(yī)師更有效處理產(chǎn)科急危重癥，能更進(jìn)一步提升臨床勝任力。

5 小 結(jié)

住院醫(yī)師從畢業(yè)生成長為成熟的婦產(chǎn)科醫(yī)師，不但需要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識、閱讀專業(yè)文獻(xiàn)，更重要的是必須進(jìn)行大量的臨床操作實(shí)踐，在實(shí)踐中逐漸養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣和思維模式[14]。分層遞進(jìn)的培訓(xùn)和考核模式中，充分考慮住院醫(yī)師的不同層級，因材施教，揚(yáng)長補(bǔ)短，夯實(shí)基礎(chǔ)，筑牢根基。通過運(yùn)用多種教學(xué)方式對住院醫(yī)師進(jìn)行理論和技能的規(guī)范化培訓(xùn)，提高住院醫(yī)師參與培訓(xùn)的積極性，不僅有助于住院醫(yī)師盡快掌握常見疾病的診斷治療，更有助于對少見或疑難癥的診斷與治療、急癥和危重病癥的急救等知識和技能的掌握[15]，將有效提高住院醫(yī)師臨床操作能力，為從事婦產(chǎn)科臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，能明顯提高婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)教學(xué)效果。