遠程醫(yī)療在慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復(fù)管理中的應(yīng)用*

文玉嬋綜述，黃 勇審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 400016；2.中國科學(xué)院重慶綠色智能技術(shù)研究院 400714；3.中國科學(xué)院大學(xué)重慶學(xué)院 400714；4.重慶市人民醫(yī)院 401147)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是呼吸系統(tǒng)的常見慢性疾病，其發(fā)病率高、死亡率高，經(jīng)濟負擔(dān)及社會負擔(dān)大。呼吸康復(fù)(肺康復(fù))作為非藥物治療可以改善慢阻肺患者癥狀、活動耐量和生活質(zhì)量[1]，得到了GOLD指南的強烈推薦[2]，但參與及堅持呼吸康復(fù)的慢阻肺患者仍較少。在美國，因慢阻肺住院的醫(yī)療保險受益人中，只有不到2%的患者在入院后6個月內(nèi)接受了呼吸康復(fù)治療[3]。在我國一項橫斷面研究[4]中1 138例慢阻肺患者呼吸康復(fù)參與率僅為24.69%。此局限性的原因包括呼吸康復(fù)資源不足、衛(wèi)生系統(tǒng)報銷分配不足、醫(yī)護人員及患者缺乏對呼吸康復(fù)過程及益處的認識[5]、地域限制和交通不便[6]等。最近的研究表明遠程呼吸康復(fù)對比傳統(tǒng)康復(fù)計劃同樣安全可行[7-9]，GOLD指南指出遠程呼吸康復(fù)是傳統(tǒng)呼吸康復(fù)的有效替代方案。2021年一項系統(tǒng)綜述[8]納入了15項研究1 000多例慢阻肺患者，結(jié)果表明為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者提供的遠程呼吸康復(fù)管理(包括通過電話、手機應(yīng)用程序、視頻會議及網(wǎng)站等)與傳統(tǒng)呼吸康復(fù)管理得到的益處相似且安全，而且患者依從性更好。遠程醫(yī)療技術(shù)協(xié)助慢阻肺患者進行呼吸康復(fù)自我管理的實施方式多種多樣，但其最佳實施方式、平臺尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實施過程也受到各種阻礙。

1 遠程醫(yī)療

遠程醫(yī)療是使用通信技術(shù)實現(xiàn)遠程臨床診斷、健康教育、公共衛(wèi)生和健康管理的一種方式。應(yīng)用形式包括遠程監(jiān)測、遠程教育、遠程會診、遠程康復(fù)、遠程診斷、遠程治療、輔助決策支持系統(tǒng)等。其在呼吸康復(fù)管理中的實施方式多種多樣，主要包括短信、電話、視頻會議、應(yīng)用程序、社交平臺、可穿戴式設(shè)備、虛擬現(xiàn)實，以及多種方式相結(jié)合，具有健康教育、監(jiān)測、運動指導(dǎo)等多種功能[10]。

1.1 短信、電話

在互聯(lián)網(wǎng)和智能手機普及之前,短信及電話是遠程醫(yī)療的主要形式。短信提醒及電話隨訪能提高患者的自我管理能力、促進健康行為。蔣玉宇等[11]的研究通過每天群發(fā)短信對慢阻肺穩(wěn)定期患者進行運動訓(xùn)練指導(dǎo)，必要時進行電話督導(dǎo)，提高了患者完成運動訓(xùn)練的信心。短信具有群發(fā)功能，但其發(fā)送內(nèi)容缺乏針對性、反饋內(nèi)容缺乏客觀性，形式較單一；電話操作簡便、易實施，但效率低、人力資源消耗大。故短信、電話參考性低于其他遠程醫(yī)療手段[12]，未來更多是將其嵌入其他遠程醫(yī)療技術(shù)中。

1.2 視頻會議

視頻會議通過計算機、智能手機、平板等進行線上視頻開展遠程會診，用于評估患者的臨床狀態(tài)及其呼吸康復(fù)方案的適用性和安全性。SORKNAES等[13]通過視頻對患者進行每日遠程會診，指導(dǎo)其用藥、治療、預(yù)防疾病惡化，減少了再入院率，提高了患者滿意度。美國的一項研究[14]選用視頻會議的方式進行呼吸康復(fù)干預(yù)，減少了慢阻肺患者30 d的全因及急性加重再入院率。因此通過視頻會議減少患者入院次數(shù)很可能成為未來提供呼吸康復(fù)管理的一種可接受且高效的方式[15]。

1.3 健康管理應(yīng)用程序

隨著移動技術(shù)的發(fā)展，通過應(yīng)用程序獲取健康管理知識成為流行。應(yīng)用程序在慢阻肺患者呼吸康復(fù)管理中具有應(yīng)用前景。在德國、奧地利、瑞士進行的一項實驗[16]中納入了56例慢阻肺患者并使用Kaia COPD智能手機應(yīng)用程序進行自我管理和運動訓(xùn)練，包括提供體育鍛煉的視頻、基于指南的患者教育、以及心理輔導(dǎo)，結(jié)果顯示該應(yīng)用程序可在短期內(nèi)改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，表明通過應(yīng)用程序開展數(shù)字化呼吸康復(fù)管理是可行的。在歐洲多中心隨機對照試驗[17]中納入了 343例慢阻肺患者，予以計步器和專用的智能手機應(yīng)用程序進行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組的體力活動有所改善，其身體活動量和強度明顯增加。有研究納入了6項隨機對照試驗的meta分析[18]表明使用手機應(yīng)用程序進行自我管理可以減少慢阻肺患者的住院率。目前應(yīng)用程序正在呈指數(shù)級發(fā)展[19]，它可提供疾病相關(guān)知識、反饋患者癥狀和生理指標(biāo)、協(xié)助患者進行管理及康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)揮遠程教育、監(jiān)測、康復(fù)的作用。現(xiàn)有的慢阻肺應(yīng)用程序及其研究中大都包括問卷、郵件、教育、日記等工具，但社交網(wǎng)絡(luò)工具、個性化教育、反饋和促進行為改變的心理動機干預(yù)等在多數(shù)研究和應(yīng)用程序中缺失[20]，未來應(yīng)該注重添加上述功能。從注冊應(yīng)用程序到堅持使用的低轉(zhuǎn)化率是使用應(yīng)用程序時的常見現(xiàn)象[16]，低轉(zhuǎn)化率需要改善其吸引力及易用性。微信小程序無須下載，開發(fā)難度低[21]，界面簡潔，其使用人群廣、推廣難度小、自帶社交屬性的特點，增加了在慢阻肺群體中的可接受性、易用性和易學(xué)性，有助于推廣使用。姚劍坤等[22]的研究納入101例慢阻肺穩(wěn)定期患者，對照組進行藥物及居家呼吸康復(fù)治療8周，試驗組在此基礎(chǔ)上利用微信小程序進行全程式康復(fù)管理，結(jié)果顯示試驗組的臨床癥狀、運動耐力均較對照組改善。微信小程序本身占用內(nèi)存少,容量不足，覆蓋功能相對較單一。在研究階段，可考慮使用微信小程序進行呼吸康復(fù)管理，經(jīng)過前期的適應(yīng)性使用后，可轉(zhuǎn)化為涵蓋功能較多的大型應(yīng)用程序。

1.4 網(wǎng)絡(luò)社交平臺

在智能手機、平板、電腦流行的今天，網(wǎng)絡(luò)社交平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保健人員與患者及照護人員之間傳遞信息的重要渠道之一。PatientsLikeMe是國外的一個在線社交平臺，其平臺包含多名慢阻肺患者，患者可通過該平臺相互聯(lián)系、分享經(jīng)驗。微信作為我國用戶量最多的社交軟件，包含發(fā)布圖文、在線語音、在線視頻等功能。莊志方等[23]的研究中使用慢阻肺管家公眾號進行個性化管理干預(yù)，結(jié)果表明患者癥狀和生活質(zhì)量有改善，且干預(yù)組患者戒煙人數(shù)、用藥依從性、呼吸康復(fù)訓(xùn)練人數(shù)均有提高。楊娟等[24]建立微信群聊進行慢阻肺患者呼吸康復(fù)管理，包括飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、運動訓(xùn)練指導(dǎo)及鼓勵患者參與，提高了患者的依從性。網(wǎng)絡(luò)社交平臺是促進慢性病患者自我管理的有用工具，其覆蓋人群廣泛，在呼吸康復(fù)過程中，能通過建立群聊、患者相互激勵而提供情感支持，有利于慢阻肺患者堅持呼吸康復(fù)。但通過社交平臺提供的消息可靠性、用戶隱私保護還需要進一步確認。

1.5 可穿戴式醫(yī)療設(shè)備

可穿戴式醫(yī)療設(shè)備具有便攜、操作便捷、無線傳輸數(shù)據(jù)等特點，包括指夾式脈搏血氧儀、便攜式心電圖儀、便攜式肺功能儀、微型測力計、計步器等智能化傳感設(shè)備，通過傳感器實時收集患者的健康數(shù)據(jù)，并通過通信設(shè)備上傳數(shù)據(jù)。與照護者及患者自我測量相比，其安全性、準(zhǔn)確性更高，其在慢阻肺患者管理中起遠程監(jiān)測作用。就目前遠程監(jiān)測帶給慢阻肺患者的獲益存在爭議，一項關(guān)于遠程監(jiān)測治療慢阻肺系統(tǒng)綜述[25]中有約1/3的研究指出遠程監(jiān)護有助于早期識別病情惡化，減少患者急診就診率及住院次數(shù)。而基于馬德里[26]的一項12個月的隨機對照研究表明遠程監(jiān)測并沒有減少與慢阻肺相關(guān)的急診就診率或住院次數(shù)。造成爭議的原因可能是所選遠程監(jiān)測方式不同及單純的遠程醫(yī)療生理監(jiān)測獲益偏小。隨著可穿戴式設(shè)備更加小型化、便攜化及智能化發(fā)展，例如智能手表、智能服裝、智能置入物等的進一步研發(fā)，強化趨勢分析及預(yù)測功能，未來可穿戴式設(shè)備對慢阻肺患者會有更大幫助。

1.6 虛擬現(xiàn)實

虛擬現(xiàn)實可以定義為一種計算機輔助技術(shù)，它為用戶提供沉浸式、交互式和多感官的三維虛擬環(huán)境體驗。它主要通過創(chuàng)建趣味性的虛擬環(huán)境，提高患者的興趣、分散患者的負面感覺來調(diào)動患者的積極性。研究證明了虛擬現(xiàn)實用于慢阻肺患者呼吸訓(xùn)練和運動訓(xùn)練的可行性、可接受性和安全性[27]，能增強慢阻肺患者活動能力、改善身體健康及心理健康[28-30]。目前大多數(shù)開發(fā)的虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)其沉浸感和互動真實性低，增加其沉浸感和互動真實性能否增強康復(fù)效果還需進一步研究。

2 遠程醫(yī)療在呼吸康復(fù)管理中應(yīng)用存在的問題

遠程技術(shù)的應(yīng)用目前還存在多種障礙。有研究[31]表明接受遠程醫(yī)療最常見的障礙是患者對電子健康的認識有限。由于患者對遠程醫(yī)療缺乏認識和信任，對新技術(shù)的不熟悉、恐懼導(dǎo)致患者不愿意采用遠程醫(yī)療方式進行康復(fù)管理[32],在這種情況下，使用新技術(shù)時對患者進行培訓(xùn)非常重要。其次技術(shù)問題和依從性低是數(shù)字干預(yù)的公認問題[33]，不符合患者需求的設(shè)計是技術(shù)障礙之一[31]。慢阻肺患者群體大部分為老年人，應(yīng)考慮到老年人普遍存在的操作靈活性不足、視力障礙和認知功能障礙等問題[34]。易用性是促進遠程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的重要因素，但并不能決定其長期使用。缺少反映收益的系統(tǒng)反饋也被認為是遠程醫(yī)療服務(wù)的障礙[35]。如果患者在使用遠程醫(yī)療技術(shù)中，生成的數(shù)據(jù)沒有得到適當(dāng)?shù)姆治霾⑶覜]有持續(xù)獲得有意義的信息，如臨床癥狀的改善、運動能力的增加、問卷評分的改善等，他們就可能放棄使用該設(shè)備。另外，慢阻肺患者人數(shù)眾多，遠程呼吸康復(fù)管理引入過程中耗費可能非常大，因此提供可靠的高質(zhì)量數(shù)據(jù)證據(jù)將推動相關(guān)政策的制訂，將為擴大其使用提供政策解決方案[36]。

3 展 望

遠程醫(yī)療因其具有精確度高、覆蓋人群廣、可預(yù)測性和個性化等特點，在慢阻肺患者呼吸康復(fù)管理中有一定優(yōu)勢。隨著移動技術(shù)、可穿戴式設(shè)備的發(fā)展，以傳感器、應(yīng)用程序為載體，對慢阻肺患者實時監(jiān)測、智能管理，輔以虛擬現(xiàn)實設(shè)備進行呼吸康復(fù)運動及呼吸訓(xùn)練，可能成為未來發(fā)展方向。由于研究的異質(zhì)性，包括患者病情程度、干預(yù)方式及時間等的差異，目前遠程呼吸康復(fù)管理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療系統(tǒng)中實施極具挑戰(zhàn)性，因此未來需要更多的前瞻性、多中心、大樣本的研究來探索[36]。