Mini-CEX 在麻醉住院醫師規范化培訓中的應用現狀和展望*

歐陽玉芳 綜述，傅 洪 審校

(重慶大學附屬中心醫院/重慶市急救醫療中心麻醉科 400014)

自《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》發布以來，經過近20年的探索，我國的住院醫師規范化培訓(簡稱住培)制度逐步得到了系統性的完善，各個醫學專業都在加快建立本專業的住培教學規范和考核評價體系。麻醉專業因其工作范圍和工作時效的特殊性，不適用于目前內、外科以疾病診療為基礎的住培評價標準。目前為止，麻醉住培體系尚缺乏全國統一的制度和考核標準，因而建立符合其專業特殊性的住培體系是本專業畢業后醫學教育的緊迫任務。

1 迷你臨床演練評估(Mini-CEX)概述

Mini-CEX是美國內科醫學委員會(ABIM)提出并推廣的一種教與學并舉、重復式多要點導向測評的雙向臨床評估工具[1]。該方法將重點測評內容系統化、表格化，對統一項目進行多次、短時的評估,最后將多次測評結果進行綜合后得出最終評價。此方法受場地限制較小，可在門診室、急診室、手術室、病房、培訓中心、模擬病房等多種醫療和教學場所實施?？稍谶x定的時間節點，由指定的考核老師通過直接觀察住培醫師的醫療行為,詢問其實施醫療行為后得出的相關診療計劃與實施方案,通過焦點項目預設置表格進行評分,并及時給予住培學員相應的測評反饋。經典的Mini-CEX 考核指標包括人文關懷、臨床判斷、臨床咨詢等7項內容，采取9級3等評分法，綜合多次測評結果得出該學員學習此項目的總體評價[2]。Mini-CEX因其對住院醫師培訓的技能測評結果的穩定性和可靠性強于傳統評估方法，目前已廣泛應用于國內許多臨床醫學專業的住培?？企w系的臨床教學與考核當中[3-7]。近年來，該方法也被逐漸引入麻醉住培教學和考核中[8-10]。

2 傳統教學方法在麻醉住培教學應用中的困境

麻醉住院醫師培訓的難點在于臨床麻醉工作通常在高壓力、強應激、易變大的環境中進行,且醫患溝通時間短、危機發生概率低、發生情景復雜等,住院醫師參與機會和獨立決策度低。傳統的臨床常用的案例教學法(case based learning,CBL) 缺乏對麻醉技術操作中非技術素養的培養[11]。而情景模擬教學是利用各種傳統和現代模擬手段和技術,通過角色扮演、環境信息投射、計算機實時控制模擬人醫療參數等方式，再現臨床醫學的工作場景。情景模擬教學能在規避實際臨床醫療風險后為學習者學習臨床知識、技能提供盡可能真實而全面的條件與環境，也因其高度還原真實臨床情景，學生的積極性、主動性高。但其主要的缺點也非常突出，耗時長、重復性差、需同時調動的醫療資源和教育資源甚廣，難以作為常規的教學和評估手段[12]。因而，在麻醉住培教學中需要引入更適用于麻醉專業臨床情景的特殊時空特點，并且可經常性使用，重復性好的教學、考核評估模式[11-14]。

3 Mini-CEX 在住培教育麻醉專科的應用現狀

3.1 專科改良

易斌等[15]考慮到麻醉住培教學在患者圍術期保護、麻醉專項技能培訓、溝通外科醫師等方面有其較強特殊性，設計出了適用于麻醉學住培的改良Mini-CEX 標準操作流程(standard operation process,SOP)和麻醉學住培Mini-CEX考核輔助系統APP，以提高Mini-CEX效率和質量。其內容主要包括“簡化的28項麻醉操作技能考核三等級9分制評分表”“導師反饋意見系統”“學生反饋系統”等。

3.2 對學員能力的評價

王棟等[16]對127名麻醉科實習、住培、研究生學員進行以Mini-CEX 為基本框架的臨床技能考核，考核結果用專門的方法進行處理和分析后，可反映出不同學習階段學員的臨床技能的薄弱環節，進一步進行個體化施教以保證麻醉專業學員的技能水平都能得到提升。

3.3 對教學方式的評價

陸雅萍等[17]在探索構建標準化麻醉?？谱∨嘟虒W查房流程時，采用了Mini-CEX評分表對構建的結果進行培訓效果評價，取得良好的評價結果。

4 Mini-CEX 應用在麻醉住培中存在的不足

4.1 Mini-CEX的主觀性

Mini-CEX對判斷考核是否達標帶有較強的主觀性。如何就構建的Mini-CEX評分表的內涵對教師進行集中培訓，幫助教師更好地了解某項目Mini-CEX的具體特點、實施方法，以及怎樣將被評估學生的表現具體地量化到相應的程度至關重要[18]。有研究表明，這種誤差可以通過統一、規范、專業的師資培訓、細化的評分標準等來盡量避免，不影響整體評測效果[19-20]。

4.2 麻醉住培教學系統缺乏統一的標準化Mini-CEX考核體系

麻醉住培的特殊性決定了其難以應用其他學科的教學模式，特別是以診斷為導向的教學查房模式。目前國內眾多麻醉住培基地都在共同探索建立標準化Mini-CEX考核體系[21-23]。

5 Mini-CEX 在麻醉住培中應用的展望

5.1 拓展Mini-CEX 在麻醉住培中的應用范圍

5.1.1Mini-CEX在住培體系中的多次重復應用

張曉燕等[24]在八年制兒科臨床教學雙向評估研究中，以及李超男等[25]在兒科住培中，均提到采用多次、雙向的Mini-CEX應用評估能夠提高住培效果和學員終末考核成績。因而，在麻醉住培體系中，可以構建重復性、周期性、教學雙向、以Mini-CEX為基礎的評價模式，提高麻醉住培教學實績。

5.1.2應用Mini-CEX聯合多種方法評價麻醉住培

麻醉專業被稱為外科中的內科醫生，廣泛而扎實的醫學理論知識、敏銳而縝密的臨床思維能力及標準的專科技能操作水平都是1名合格的麻醉醫師不可或缺的，在麻醉專業臨床人才的培養中采用多種模式的教學評估方法是極其必要的。目前，在其他專業的住培教學中已經有很多Mini-CEX聯合其他多種教學模式和評價方法的應用實例，比如CBL、操作技能直接觀察評估(directly observed procedural skills,DOPS)、SBAR模式、高端模擬人等，均在與Mini-CEX的聯合應用中取得了非常好的教學效果[26-28]。在麻醉住培教學的實踐過程中，可采用Mini-CEX聯合多種教學方式，應用于整個麻醉住培教學的整個體系的不同階段和不同教學活動中，形成全面、客觀、科學的雙向評價體系，以期提高麻醉住培教學系統的教學質量，培養麻醉住培學員的臨床綜合思維能力，提升其臨床知識應用能力，同時精準評價和提高學員的技能操作能力，達到滿意的實踐效果。

5.2 Mini-CEX 在麻醉住培危機管理教學中的應用

危機管理是麻醉醫師必備的特殊臨床能力，傳統培養方式受多方面因素的限制缺乏系統性和可重復性，在以勝任力為導向的住培核心理念指導下，顯得此項能力的培訓效果不夠理想。但隨著高端模擬人技術的發展，此項瓶頸有望突破。目前已有部分醫院開始引進更為安全、高效的高端模擬人情景模擬教學模式，通過模擬連續、高仿真度的臨床危機場景進行有益的教學探索，并同時引入Mini-CEX為基礎的師生雙向評價機制，達到非常良好的教學效果，學員的基礎醫學知識臨床運用能力、技能操作能力、學習積極性及危機管理的信心方面均優于傳統教學組[29]。

Mini-CEX在麻醉住培中的應用已經有了一定基礎，但仍然沒有系統的通用評價標準，建立以Mini-CEX為基礎的麻醉住培標準測評體系，仍然需要全國麻醉住培教育工作者的共同努力，以提高麻醉住培教育的整體水平。