名中醫谷云飛內外治結合治療克羅恩病肛瘺經驗

貢鈺霞,王 浩

(江蘇省中醫院,江蘇 南京 210029)

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種以慢性腸道炎性病變為主要臨床表現的全身性疾病,大約40%的CD患者會伴發肛周病變[1],如肛瘺、肛周潰瘍、直腸狹窄、直腸陰道瘺等[1-2]。其中,CD肛瘺的發病率最高,但臨床診斷與治療復雜,是肛腸科常見的難治性疾病之一,也是炎癥性腸病研究的熱點問題之一。吾師谷云飛教授,江蘇省名中醫,致力中醫肛腸專業40余載,在中西醫內外治結合治療CD肛瘺方面積累了豐富的經驗,有其獨特的認識和治療方法。他牽頭組織編寫了首部《CD肛瘺診斷與治療的專家共識意見》,為肛腸科醫生提供了寶貴的診療依據和方案。吾跟師谷云飛教授10余載,受益匪淺,現將谷云飛教授內外治結合治療CD肛瘺的經驗總結如下。

1 根據肛周病變早期診斷

隨著CD發病率的不斷升高,CD肛瘺的發病人數也明顯增加[3]。肛瘺可在CD診斷前18年或確診后33年內出現,大約有17%的瘺管性病變在CD確診前已發生,甚至有5%的CD患者僅表現為肛周病變[4]。綜上,CD發病滯后和隱匿的特性使肛瘺的處理難度顯著增加,患者常經歷多次手術而不能獲愈。因此,在處理難治性肛瘺的時候要特別注意辨明病因,關注患者是否伴發炎癥性腸病、結核等其他疾病,不可一味的見瘺治瘺。

谷云飛教授在長期處理復雜性肛瘺的過程中,發現腺源性肛瘺走行多遵循Goodsall規則[5]。CD肛瘺則存在不同于腺源性肛瘺的特征性病變[6]:①瘺管走行復雜,分支多,無規律可循,不符合Goodsall規則,很難用Parks分型進行分類。②常并發肛周疣狀皮贅、肛管直腸狹窄、直腸陰道瘺、非正中線的肛裂等其他肛周病變。臨床碰到以上特殊類型肛瘺或經歷兩次以上肛瘺手術仍未治愈的患者,主診醫生要詳細詢問患者病史,仔細?？茩z查。同時,完善相關實驗室檢查如結核菌素試驗、T-SPOT等,內鏡檢查如腸鏡、小腸鏡等,影像學檢查如小腸CT等排除炎癥性腸病、結核等特殊類型的肛瘺,盡早排除引起肛瘺復雜化的潛在原因。

2 中西醫結合治療控制原發病

CD肛瘺屬于中醫學“痔漏”的范疇。肛瘺之病名最早見于《山海經》。《本草綱目》記載“漏屬虛與濕熱?！薄锻庾C醫案匯編》記載“肛漏者皆屬肝脾腎三臟氣血不足。”谷云飛教授認為CD肛瘺病位在腸,與脾胃密切相關。脾虛失健,腸道運化失常,導致生化乏源,濕濁內生。濕為陰邪,易下行黏滯;熱為陽邪,易致瘡癰。肛門直腸周圍癰疽潰后,濕熱二邪聚于肛周,毒泄不清,余毒未盡,留連肉腠,經絡阻滯,血敗肉腐生成本病。所以CD肛瘺的病機多以脾虛為本,濕熱為標。

CD患者多存在腸道潰瘍等病變,常伴有腹痛腹瀉等癥狀。谷云飛教授繼承了“蓋瘡全賴脾土”的學術思想,指出漏雖生于肛周,但與人體的氣血虛實、臟腑盛衰息息相關,特別是與脾胃關系密切。因此,CD肛瘺手術治療前多結合健脾益氣法,配合清熱祛濕進行內治。方劑選用參苓白術散合平胃散加減。參苓白術散功能補脾益氣,滲濕止瀉。方中黨參、黃芪補氣健脾;炒白術、茯苓健脾燥濕;淮山藥、薏苡仁健脾利濕。平胃散功能燥濕運脾。方中蒼術能入中焦燥濕健脾;厚樸芳香化濕,行氣除滿;兩者相伍,可使濕濁去,滯氣行,脾運得健。陳皮健脾理氣,佐助蒼術、厚樸之力。濕熱明顯者,加黃芩、黃連等清熱燥濕;濕熱伴有瘀阻之象者,加紅藤、敗醬草、丹參等清熱解毒化瘀;寒濕明顯者,加肉豆蔻、炮姜等溫化寒濕;濕盛泄瀉者,加澤瀉等利濕止瀉。

近年來,西醫生物制劑在CD治療上飛速發張,治療方案由原來的“升階梯”法逐漸過渡到“降階梯”法。其中,英夫利西單抗開啟了CD生物制劑治療的新時代,是首個抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體,也是CD肛瘺的一線治療藥物[7]。隨著對生物制劑的不斷研發,多種生物制劑進入臨床,如阿達木單抗、維多珠單抗等等。其中,烏司奴單抗是一種抗IL-12和IL-23的新型生物制劑,2020年在國內批準用于成人CD的治療[8]。谷云飛教授將烏司奴單抗用于CD肛瘺治療,發現其起效快,安全性高,對于抗TNF-α治療失敗的患者可作為一種很好的選擇。臨床根據患者病變活動的類型、嚴重程度和累及的范圍制定個體化的治療方案;對于難治性CD患者,一種生物制劑失效可以考慮轉換其他類型的生物制劑或選擇聯合用藥[9]。隨著患者腸道炎癥得到控制,肛周癥狀逐步緩解,CDAI評分、CRP、ESR等指標會明顯下降。在藥物的控制下,大約30%的低位肛瘺[10]可以自行愈合,無需手術治療。對于那些無法愈合的瘺管則進一步采用微創化手術治療。

3 選擇微創手術根治肛瘺

谷云飛教授認為在中西醫結合內治將CD腸道和肛周炎癥控制后,仍有肛瘺不能愈合者,可選擇外治手術療法,手術倡導微創化,重視對肛門功能的保護,減少損傷。同時,術前必須應用直腸MRI評估肛瘺。直腸MRI能定位肛瘺的內口,準確率達85%以上[11];其能清晰顯示瘺管的走行及瘺管與肛門括約肌的關系,為術前評估提供科學依據;同時能幫助鑒別診斷潛伏惡性病變,在肛瘺的診斷和治療中大有裨益。

3.1 側移黏膜瓣術 直腸推移黏膜瓣術在臨床應用已有100多年的歷史,但術后復發率高[12],并且會出現不同程度的功能損傷[13-15]?；谝陨蟽牲c,谷云飛教授根據多年的經驗積累和臨床實踐,首創側移黏膜瓣術治療復雜性肛瘺[13]。此手術多選擇在內口側方做切口,沿側方向近端游離制作黏膜瓣,清除內口和感染灶后,再將側方黏膜瓣與對側縫合固定。與傳統推移黏膜瓣相比,側方切口損傷、張力小,感染裂開幾率少,對肛門功能保護好。用于治療復雜性肛瘺安全有效,治愈率高達82.1%,尤其適用于CD肛瘺患者[16]。

3.2 LIFT手術 經括約肌間瘺管結扎術(Ligation of in-tersphincteric fistula tract,LIFT)由泰國Arun教授于2007年提出,是一種完全保留括約肌的術式。目前國內外臨床報道LIFT的成功率在57%～94.4%不等[17-19]。谷云飛教授將LIFT用于CD經括約肌瘺和女性前側肛瘺,肌間入路完全保留括約肌,對肛門功能保護好。經括約肌肛瘺,肌間管道明確,可采用LIFT手術。對于復發的、經歷反復手術治療的患者,則不推薦,因為反復手術導致肛周間隙不清會帶來術中分離困難,手術成功率降低。

3.3 保留括約肌松弛掛線術 對于以上兩種術式都不合適或失敗的患者,谷云飛教授認為保留括約肌松弛掛線術是一種很好的選擇。對于高位經括約肌肛瘺,術前直腸MRI評估與術中檢查相結合,精確找準內口,充分清除原始感染病灶,將內括約肌敞開使內口下移而避開肛管高壓區,減少內口再次感染。外側將瘺管剔除至外括約肌外側緣,穿透外括約肌部分瘺管可以剝除,或搔刮、灼燒破壞,將外括約肌完整保留后置入皮筋松弛掛線引流。后期根據創面的愈合情況和直腸MRI評估逐步拆線。

早在明代《古今醫統大全》就有肛瘺掛線術的記載。經過后世醫家不斷發展改良,掛線法日趨完善,目前主要分為勒割掛線法和松弛掛線法。勒割性掛線雖然是緩慢勒斷肌肉,但是對肛門功能損傷仍然較大,在CD患者中應謹慎使用;松弛掛線主要通過皮筋引流,對肌肉無切割作用,肛門功能保護好,在CD患者中應用廣泛。與腺源性肛瘺不同,CD肛瘺掛線的時間較長,術后拆線時機需結合患者腸道情況、直腸MRI等評估。若腸道炎癥控制不良,肛周瘺管感染反復不易控制,谷云飛教授提出“超時”掛線,甚至是“終生”掛線的理念[20],讓患者長期帶瘺生存,盡量減少直腸切除或者永久造口等帶來的損傷。但是對于10年以上瘺管患者,要注意直腸MRI監測,防止瘺管癌變。

4 術后扶正補托促愈合

CD肛瘺術后,患者脾胃虛弱,氣血生成不足,多有創面愈合緩慢,膿泄不暢,滋水淋瀝不盡,局部腐肉未脫干凈之狀。《外科精義》記載“凡為瘍醫,不可一日無托里之藥”,提出托里藥在瘡瘍治療中的核心作用?！锻饪普凇酚涊d“托里則氣血壯而脾胃盛,使膿移自排……瘡口自斂”,強調在瘡瘍的過程中,補托法的重要性。谷云飛教授常選用補益氣血和透托的藥物,氣血生則正氣足,易托毒外出,促進術后創面愈合。方劑選擇補托法的代表方——托里排膿湯加減。補益方主要以四君、四物為主[21]。方中重用生黃芪為君,量可至30～50 g,功能補氣固表,托毒生肌排膿。人參加強生黃芪之補托作用。當歸、白芍補血養陰。金銀花、浙貝母清熱散結。白芷、牛膝活血化瘀排膿,生肌止痛。脾虛便溏者,加炒白術、淮山藥、茯苓等健脾祛濕。腎陰虛者,加酒萸肉、熟地黃、枸杞等滋陰補腎。腎陽虛者,加肉桂、仙靈脾等補腎陽強筋骨。

5 驗案舉隅

患者,男,23歲,初診2021年2月18日?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現肛周膿腫,自行破潰后腫痛流膿間作,3個月前在當地醫院行肛瘺掛線術,術后創面久不愈合。當地醫院查腸鏡示:全結直腸節段性多發縱行潰瘍,形態不規則,表覆膿性分泌物伴黏膜結節增生及黏膜橋形成,考慮炎癥性腸病可能。遂來江蘇省中醫院肛腸科就診收住入院。入院時:患者大便日行3～4次,質溏,伴有較多黏液,無明顯膿血,無發熱。局檢:肛緣前后側見象耳狀皮贅水腫,肛周有多個切口,創面肉芽晦暗,皮筋在位,擠壓有分泌物溢出。入院后查經肛小腸鏡示:回腸下段未見明顯異常,回盲瓣變形,回盲部見多發潰瘍及廣泛息肉樣增生。病理示:回腸黏膜組織固有層多量淋巴細胞、漿細胞浸潤,局部見上皮樣肉芽腫形成。小腸CT示:回盲部、結腸壁彌漫增厚、強化,邊緣毛糙,炎性病變可能性大。直腸MRI示:復雜性肛瘺,高位肛管括約肌間隙膿腫,最深達恥骨直腸肌上緣。根據相關檢查及病理結果,診斷為CD,復雜性肛瘺。治療上予英夫利西單抗靜脈滴注誘導緩解。中醫四診:便溏不爽,3～4次/d,時有腹痛腹脹,面色淡白,乏力,舌偏紅苔白膩,脈細。

處方:黨參、淮山藥、蓮子肉各15 g,黃芪、生薏苡仁各20 g,炒白術12 g,蒼術10 g,厚樸8 g,黃連5 g,黃芩、陳皮、焦山楂、焦六曲各10 g。28劑,1劑/d,溫服。

二診,2021年3月31日,患者大便1～2次/d,質偏溏,黏液較前減少,腹痛腹脹較前緩解。局檢:肛周前后側皮贅水腫減退,肉芽組織較前明顯紅潤,舌淡紅,苔白稍膩。繼續英夫利西單抗治療,前方去黃連,蒼術、厚樸、黃芩改為6 g,繼服28劑。

三診,2021年6月29日,患者大便成形,1～2次/d,無明顯黏液,無腹痛腹脹。局檢:肛緣前側見瘺管外口,擠壓有少許膿液溢出,余瘺管閉合。復查直腸MRI示:前側經括約肌瘺,肌間瘺管較前明顯吸收緩解。復查腸鏡示:回盲部、全結直腸可見不連續分布白色潰瘍疤痕,血管紋理灶欠清,蠕動尚可。遂行側移黏膜瓣術治療肛瘺。治療上繼予英夫利西單抗維持治療。同時,患者肛瘺術后,舌淡紅苔薄白,脈細弱。

處方:生黃芪40 g,人參15 g,淮山藥12 g,當歸、炒白芍、炒白術、茯苓、白芷、木香、陳皮、焦山楂、焦六曲各10 g。28劑,1劑/d,溫服。

四診,2021年8月2日,患者大便成形,1～2次/d,無黏液,肛周瘺管已愈合。原方黃芪降至25 g,去白芷,繼服28劑。

隨訪半年,患者大便成形,1～2次/d,肛周情況良好。

按:患者肛周復雜性瘺管術后創面肉芽晦暗,腫痛流膿間作,久不愈合,并且大便質溏次數多,伴有黏液,因此高度懷疑患者存在炎癥性腸病可能。積極腸鏡、小腸鏡、直腸MRI等檢查,發現結腸多發縱行潰瘍,病理診斷見上皮樣肉芽腫形成,結合肛周瘺管等情況,診斷為CD,復雜性肛瘺。診斷明確后,暫不考慮手術治療,先選擇中西醫結合治療CD。患者面色淡白,乏力皆屬脾虛之象,脾運失職,濕困脾土,腸道不能分清泌濁,運化不健,則出現便溏、腹痛腹脹;濕濁久而化熱,下行結聚肛周,則發為肛瘺;結合患者舌偏紅苔白膩,脈細,辨證屬脾虛濕熱證。治以健脾益氣,輔以清熱祛濕。谷云飛教授用英夫利西單抗誘導緩解治療,同時將參苓白術散與平胃散結合擬方。方中黨參、黃芪健脾補虛,炒白術、淮山藥、茯苓、生薏苡仁健脾利濕,蒼術、厚樸健脾燥濕,蓮子肉補脾澀腸止瀉,黃連、黃芩清下焦濕熱,陳皮理氣健脾,焦山楂、焦六曲健胃消食止瀉。脾健則腸道運化有序,水谷布散正常,濕濁除則泄瀉止。二診患者大便次數減少,腹痛腹脹緩解,舌質淡紅,苔稍膩,說明經前方治療后患者的濕熱之象減輕,擬方遂去黃連,減少蒼術、厚樸、黃芩的用量。三診患者腸道與肛周癥狀明顯緩解,復查腸鏡示腸道潰瘍愈合,肛周僅剩前側瘺管未愈,遂行側移黏膜瓣手術根治瘺管?；颊咚伢w脾胃虛弱,發為本病,術后舌淡紅苔薄白,脈細弱,辨證屬脾氣虧虛證,予中藥方劑補氣生血,托毒外出,促進創面愈合。方中生黃芪、人參補氣,其中黃芪用量大至40 g,補托生肌;當歸、白芍補血養陰;以上四味藥合用補氣生血,扶正固本。炒白術、茯苓、淮山藥健脾;木香、陳皮健脾理氣,使本方補而不滯;白芷解毒排膿生肌;焦山楂、焦六曲健脾胃。四診患者腸道炎癥控制良好,瘺管愈合,遂將前方黃芪用量減少,去白芷,進一步補益氣血,調理脾胃,鞏固療效。

6 小 結

CD肛瘺病情隱匿,臨床診療復雜,谷云飛教授認為可以根據其特有的表現,結合內鏡等檢查早期診斷。通過中西醫結合治療原發病,對于難治性CD,可根據患者病變情況進行多學科討論,制定個體化的診療方案。待CD治療穩定后,應用微創手術處理肛瘺,并結合術后補托法促進創面愈合。谷云飛教授將以上內治法和外治法相結合,可明顯改善CD肛瘺的預后,提高患者生活質量,避免反復肛周手術帶來的損傷。