兒童型股骨髖臼撞擊綜合征病因和診斷及髖關節(jié)鏡治療的研究進展

張濤，徐彬（通信作者）

1 山西醫(yī)科大學 （山西太原 030001）；2 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 （山西太原 030001）

兒童型股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI）分原發(fā)性兒童型FAI和繼發(fā)性兒童型FAI。原發(fā)性兒童型FAI 是首先發(fā)生的獨立疾病，不受其他疾病影響。繼發(fā)性兒童型FAI 是由其他疾病引起的兒童型FAI，如股骨頭骨骺滑脫（slipped capital femoral epiphysis，SCFE）、股骨頭軟骨病（Legg-Calve-Perthes disease，LCPD）。有研究表明，兒童型FAI 是兒童髖關節(jié)疼痛的常見原因[1-2]。因此，及早對兒童型FAI 的病因進行明確尤為重要，利于臨床診斷和治療，從而改善兒童髖關節(jié)疼痛。有研究表明，髖關節(jié)鏡可以通過恢復髖關節(jié)生理形態(tài)減輕疼痛并保護髖關節(jié)功能[3-4]。鑒于此，本研究就兒童型FAI 的病因、診斷及髖關節(jié)鏡治療的研究進展進行綜述。

1 兒童型FAI 的病因

原發(fā)性兒童型FAI 病因可能為個體發(fā)育致使骨骼結構異常，或股骨頸“突出”形成骨贅（對應凸輪型兒童型FAI），或髖臼覆蓋過度（對應鉗夾型兒童型FAI），亦或兩者同時存在。

SCFE 是股骨頭骨骺通過骺板在干骺端向上、向外移位，而骨骺仍位于髖臼內(nèi)的一種髖關節(jié)疾病，主要影響兒童。SCFE 隨著病情的進展，會引起股骨近端解剖結構復雜的三維錯位，從而繼發(fā)兒童型FAI。

繼發(fā)于LCPD 的兒童型FAI 一方面是由于LCPD本身引起股骨頭及股骨頸的變性、壞死使股骨頭變形，導致股骨頭和髖臼的解剖結構發(fā)生改變；另一方面是由于LCPD 術后發(fā)生股骨近端骨骺生長障礙伴非球形股骨頭、股骨大轉子覆蓋伴短股骨頸和髖臼繼發(fā)性重塑等繼發(fā)性殘留髖關節(jié)畸形，這些畸形會改變髖關節(jié)的結構和力線，導致FAI 的發(fā)生[5-9]。

2 兒童型FAI 的診斷特點

原發(fā)性及繼發(fā)于SCFE、LCPD 的兒童型FAI常用X 線片、CT 平掃和三維重建提供精確的畸形評估。髖關節(jié)MRI 和超聲對髖臼軟骨和髖臼緣的損傷提供早期診斷。原發(fā)性兒童型FAI 的X 線片通過外側中心邊緣角、α 角、8 字征、槍柄征、坐骨棘征等影像學指征可快捷方便地診斷。繼發(fā)于LCPD 的兒童型FAI，X 線片和CT 可以明確股骨頭病理形態(tài)，典型影像學表現(xiàn)為髖大頸或股骨頭非球形，常呈卵圓形或蘑菇形股骨頭[10]。繼發(fā)于SCFE的兒童型FAI 因SCFE 本身導致髖臼軟骨和髖臼緣的損傷，故MRI 可顯示出盂唇等軟組織損傷程度，對術前評估及治療方案的制定幫助較大，骨盆造影提示雙髖并延伸至大轉子以下。另外，通過患側被動髖關節(jié)活動度（屈曲90°時內(nèi)旋測量≤10°提示前撞擊）的評估也能輔助診斷[11]。

3 兒童型FAI 的髖關節(jié)鏡治療

兒童型FAI 的治療包括保守治療和手術治療。保守治療目前尚無標準方案，提倡個體化綜合保守治療；手術治療包括開放關節(jié)脫位和髖關節(jié)鏡治療，開放脫位治療創(chuàng)傷較大[12-13]。張柏青等[14]對21 例兒童型FAI 患兒行髖關節(jié)鏡治療，至末次隨訪時，21例患兒的影像檢查均未見髖關節(jié)明顯退變，且按牛津法評估，術后骨骼生長發(fā)育正常。另外，國內(nèi)有研究表明，髖關節(jié)鏡治療兒童型FAI 患兒有極大的診斷及治療價值，能最大限度地改善患兒癥狀，恢復患兒髖關節(jié)功能[15]。

3.1 兒童型FAI 的髖關節(jié)鏡治療體位、入路

髖關節(jié)鏡治療兒童型FAI 的常用體位包括側臥位和仰臥位。其中側臥位容易出現(xiàn)液體滲出和術中檢查不充分；仰臥位術中檢查較充分，但容易發(fā)生軟組織水腫和神經(jīng)損傷，特別是會陰部神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高[16]。髖關節(jié)鏡治療兒童型FAI的常用入路包括前外側入路、輔助中前入路以及遠端前外側入路，這3 個入路點可形成1 個類等邊三角形，為鏡下操作提供充足的空間[17]。有學者報道，在超聲引導下能夠成功建立髖關節(jié)鏡治療入路，且操作簡單，安全有效[18]。

3.2 兒童型FAI 的髖關節(jié)鏡治療效果

3.2.1 原發(fā)性兒童型FAI 的髖關節(jié)鏡治療效果

Nwachukwu 等[19]進行了一項前瞻性、單中心研究，對原發(fā)性兒童型FAI 患兒進行了髖關節(jié)鏡治療，1 年后隨訪發(fā)現(xiàn)，92%的患兒髖關節(jié)運動能力有所改善，證明髖關節(jié)鏡治療原發(fā)性兒童型FAI 患兒的短期臨床療效顯著。Beck 等[20]評估了接受關節(jié)鏡治療的原發(fā)性兒童型FAI患兒的5年臨床效果，發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)鏡治療能顯著緩解原發(fā)性兒童型FAI 患兒的疼痛，臨床失敗率只有2.4%，說明髖關節(jié)鏡治療原發(fā)性兒童型FAI 患兒的中期臨床療效顯著。Menge 等[21]研究了有癥狀的原發(fā)性兒童型FAI 患兒接受髖關節(jié)鏡治療后第10 年的狀況，結果顯示，患兒的髖關節(jié)評分、日常生活活動能力評定量表評分、改良哈里斯髖關節(jié)評分、健康調(diào)查12 條簡表評分及滿意度均較佳，證實髖關節(jié)鏡治療原發(fā)性兒童型FAI 患兒的長期臨床療效顯著。

3.2.2 繼發(fā)于SCFE 的兒童型FAI 的髖關節(jié)鏡治療效果

Chen 等[22]對37 例接受關節(jié)鏡治療的繼發(fā)于SCFE 的兒童型FAI 患兒進行了回顧性研究，結果表明，關節(jié)鏡治療輕、中度繼發(fā)于SCFE 的兒童型FAI 患兒可改善其髖關節(jié)功能，緩解其疼痛。另有研究表明，對于重度繼發(fā)于SCFE 的兒童型FAI 患兒采用關節(jié)鏡治療也可改善其髖關節(jié)功能，減輕其疼痛[23]。關節(jié)鏡骨成形術是輕至中度繼發(fā)于SCFE的兒童型FAI 的合理替代手術，它可以緩解疼痛，并在較小程度上恢復髖關節(jié)的內(nèi)部旋轉[24]。有研究建議，將關節(jié)鏡治療作為輕度和中度繼發(fā)于SCFE的兒童型FAI 患兒的治療選擇[25]。

3.2.3 繼發(fā)于LCPD 的兒童型FAI 的髖關節(jié)鏡治療效果

Lim 等[26]回顧性研究了接受髖關節(jié)鏡治療的34 例不同髖關節(jié)疾病的患兒，結果顯示，繼發(fā)于LCPD 的兒童型FAI 患兒在接受髖關節(jié)鏡治療后5.2 年癥狀減輕，髖關節(jié)功能改善，表明髖關節(jié)鏡治療能有效改善繼發(fā)于LCPD 的兒童型FAI 患兒的臨床癥狀。一項回顧性研究以10 例接受關節(jié)鏡治療的繼發(fā)于LCPD 的兒童型FAI 患兒為研究對象，發(fā)現(xiàn)其關節(jié)鏡治療后改良Harris 髖關節(jié)評分優(yōu)于關節(jié)鏡治療前[27]。

3.3 兒童型FAI 的髖關節(jié)鏡治療并發(fā)癥

髖關節(jié)鏡治療作為一種侵入性較小的技術，盡管在兒童型FAI 的治療中具有優(yōu)勢，但仍存在術后并發(fā)癥。髖關節(jié)鏡治療兒童型FAI 的并發(fā)癥相關研究較少，但這些并發(fā)癥可能與髖關節(jié)鏡治療成年FAI 患者中觀察到的相似。有文獻報道，髖關節(jié)鏡治療成年FAI 患者術后1 個月最常見的并發(fā)癥是出血、淺表感染、深靜脈血栓形成等，且總并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%[28]。另有研究表明，關節(jié)鏡治療兒童型FAI 的并發(fā)癥發(fā)生率較低[29]。Shelton 等[30]探究了髖關節(jié)鏡治對于兒童型FAI 并發(fā)癥的影響，結果顯示，只有19%的患兒出現(xiàn)神經(jīng)衰弱或神經(jīng)損傷，且均在1～2 d 內(nèi)得以治愈。Wylie 等[31]研究表示，與髖關節(jié)鏡治療兒童型FAI 患兒相比，開放治療兒童型FAI 患兒在重建手術中有更嚴重的SCFE 畸形和更廣泛的關節(jié)損傷。

4 總結及展望

兒童型FAI 作為引起兒童髖關節(jié)疼痛的一類疾病，其病因尚未被完全明確。髖關節(jié)鏡治療作為一種新型微創(chuàng)治療技術，治療兒童型FAI 患兒具有較好的短期、中期和長期療效。目前多數(shù)文獻調(diào)查髖關節(jié)鏡治療兒童型FAI 后5 年內(nèi)的效果，建議未來的研究側重于其長期療效。相信隨著研究的不斷深入，兒童型FAI 的診治效果將得到進一步的提升。