術前預康復護理方案在肺癌胸腔鏡手術患者中的應用研究*

夏 萍，殷柳梅，袁 玲，嚴婷婷，呂曉霞

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，南京 210008)

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其病死率居惡性腫瘤之首。它不僅威脅人們的生命健康，也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[1]。胸腔鏡手術是治療肺癌最重要的手段之一[2]。有文獻報道，胸腔鏡手術肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達16%，主要包括肺漏氣、胸腔積液等[3]。預康復是新興的快速康復外科理念，為多學科共同協(xié)作，可優(yōu)化術前身心狀態(tài)，提高手術耐受，減少術后并發(fā)癥，促進快速康復[4]，包括術前有計劃系統(tǒng)性實施體能鍛煉、營養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀態(tài)的系列干預，已經成為加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)路徑管理最重要舉措之一[5]。可以提高患者功能儲備，縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥和醫(yī)療費用。本院在2021年1月開設腫瘤專科護理門診，內設預康復管理項目，從首次診療至術前1 d完善了肺癌患者全程管理模式，提高了肺癌手術患者照護質量，經過實踐取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—8月本院心胸外科收治的94例肺癌手術患者為研究對象。納入標準：(1)胸部CT初步診斷為肺部結節(jié)、肺占位，并預計擇期在本院行胸腔鏡楔形切除、肺葉或肺段切除、肺袖式切除、隆突成形術；(2)首次接受上述手術治療，且術前未接受放療和(或)化療；(3)神志清楚、思維正常，能配合訓練的患者，患者本人或照護者能操作智能手機，利用網絡及手機軟件；(4)年齡18～70歲；(5)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)術前6個月已實施新輔助治療(化療、放療或放化療)；(2)無能力進行運動訓練；(3)首次就診日至住院日小于3周者。根據時間將2021年1—4月的47例患者作為對照組，2021年5—8月的47例患者作為試驗組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1建立腫瘤專科護理門診

設腫瘤專科護理組長1名，負責制訂開診計劃、出診時間安排、完善門診制度及各項協(xié)調工作；心胸外科總責護士1名，負責門診宣傳、工作量統(tǒng)計和過程管理；康復師1名，負責提供預康復相關專業(yè)指導。營養(yǎng)專科護士1名，負責營養(yǎng)支持指導。心理咨詢師1名，負責患者心理疏導。研究生1名，負責數(shù)據記錄、匯總。小組成員分工明確，緊密配合。所有成員專科工作年限均超過10年。出診時間與科主任門診一致。

1.2.2護理門診實施流程

(1)患者就診醫(yī)療門診后，攜住院單至護理門診建立健康檔案，包括患者姓名、年齡、診斷、就診時間、聯(lián)系方式(電話及微信)、既往有無肺部疾病史。(2)制訂普胸外科肺癌術前預康復評估表，對患者進行評估登記。

1.2.3護理措施

對照組在首次診療當天至護理門診，由門診出診人員評估患者情況，填寫普胸外科肺癌術前預康復評估表后，居家等待，由醫(yī)生通知入院。入院后對照組進行常規(guī)護理，包括入院宣教和評估、指導患者戒煙禁酒、術前檢查、講解手術方式及注意事項、心理護理、飲食指導、疼痛護理、呼吸功能訓練、肢體康復訓練、出院宣教及定期復查等。

試驗組在對照組基礎上，增加兩周術前居家預康復指導。首次診療當日對患者進行預康復評估后，由康復師向患者及家屬進行預康復宣教，指導康復項目訓練，發(fā)放《肺部手術患者預康復手冊》《居家完成手冊》。將患者及家屬加入預康復微信群。根據患者術前進程，在居家等待期、入院當天、手術前1 d發(fā)送宣教文字及視頻。每周定期2次電話回訪患者預康復落實情況，患者住院后，回收《居家完成手冊》。具體預康復內容如下，(1)康復運動訓練。①有氧運動：5 min熱身后進行20 min有氧運動，形式為快走或慢跑；運動頻率為每周3次，運動時間由10 min逐漸增加至20 min，從低強度逐漸增加至患者能耐受，直至手術前日；②無氧運動：訓練方式為上下樓梯。由家屬協(xié)助患者緩慢上下臺階，初始練習時間設為5 min，之后每次增加3 min，直至訓練時間達到15 min，持續(xù)到患者可獨立完成所有爬樓梯運動。③呼吸訓練：指導患者縮唇呼吸，每天2次，每次15 min；④有效咳嗽：每天2次，每次15 min。(2)營養(yǎng)管理。①戒煙禁酒；②個體化飲食指導，優(yōu)化營養(yǎng)成分，改善飲食習慣，減輕疾病相關癥狀(如腹瀉、便秘)，必要時控制血糖，優(yōu)化體質成分(如增重、減重)；③指導患者每日在運動前1 h攝入乳清蛋白1.2 g/kg，以促進肌肉合成。(3)心理支持。①教會患者一些消除焦慮的技巧，如放松訓練、音樂療法。發(fā)送放松訓練視頻供患者居家練習，每天至少1次，每次0.5 h；②為患者提供通俗易懂的專科健康宣教手冊，糾正其知識缺乏，減輕焦慮；③對干預前明確焦慮的患者由研究團隊的心理咨詢師進行專業(yè)疏導。

1.2.4質量控制

(1)心胸外科主任及護士長負責本研究人員培訓和質量控制；定期組織預康復培訓，并考核。同時取得其他醫(yī)護人員支持與理解，以確保兩組術中和術后護理的同質性。(2)充分告知患者預康復對術后康復的積極意義，且該康復理念已在臨床推廣，不會對其自身功能造成傷害，打消患者及家屬的顧慮，提高依從性，使其積極配合預康復。創(chuàng)建微信群，督促患者每日堅持鍛煉并在群里打卡。及時解答患者提出的疑問。(3)資料收集階段，若患者無閱讀能力，研究者逐條朗讀條目以便患者作出選擇，不進行人為語氣及動作的干擾，保證結果真實可靠。

1.2.5評價指標

(1)比較兩組肺癌患者術后康復情況，包括術后肺功能水平[第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(percentage of forced expiratory volume in the first second to the predicted value，F(xiàn)EV1%)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)的比值(FEV1/FVC)]、術后首次下床活動時間、胸腔引流管留置時間和術后住院時間。(2)比較兩組圍術期焦慮、抑郁發(fā)生情況，使用焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]評估患者的焦慮抑郁情況。HADS包括焦慮和抑郁2個亞量表，評定焦慮和抑郁各7個條目，每個條目分4個等級，得分0～3分，總分超過8分為存在焦慮或抑郁，得分越高表明狀況越嚴重。該量表總Cronbach’α系數(shù)為0.879。(3)比較兩組術后并發(fā)癥情況，包括肺部感染發(fā)生率、肺不張發(fā)生率、持續(xù)性肺漏氣發(fā)生率及非計劃再入院率。①肺部感染，診斷必須滿足以下至少3個條件[3]：胸部X線片提示出現(xiàn)新的或進行性發(fā)展且持續(xù)存在肺部陰影或實變影；發(fā)熱38 ℃以上，排除切口感染或補液不足等肺外因素；白細胞計數(shù)>11×109/L或<4×109/L；新出現(xiàn)的膿痰或痰的性狀發(fā)生變化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次數(shù)增多(至少2項)。術后肺部感染發(fā)生率(%)=術后患者中發(fā)生肺部感染例數(shù)/術后患者的總例數(shù)×100%。②肺不張，由醫(yī)師通過胸部X線片判定。術后肺不張發(fā)生率(%)=術后患者中發(fā)生肺不張例數(shù)/術后患者的總例數(shù)×100%。③持續(xù)性肺漏氣，診斷標準[7]為肺切除術后肺漏氣時間超過5 d。持續(xù)性肺漏氣發(fā)生率=持續(xù)性肺漏氣例數(shù)/術后患者的總例數(shù)×100%。④出院31 d內非計劃再入院率，指住院患者出院后31 d內因相同或相關疾病非計劃再入院[8]。非計劃再入院率=非計劃再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%，由責任護士負責收集再入院患者信息。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組術后康復情況比較

試驗組肺功能水平明顯優(yōu)于對照組，術后首次下床活動時間、胸腔引流管留置時間及術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后康復情況比較

2.2 兩組圍術期焦慮、抑郁發(fā)生情況比較

應用術前預康復方案后，試驗組HADS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后HADS評分比較分)

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

應用術前預康復方案后，試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.029，P=0.045)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=47,n(%)]

3 討 論

3.1 術前預康復方案對肺癌患者術后康復情況及并發(fā)癥發(fā)生的影響

肺葉切除手術風險大，手術的創(chuàng)傷、麻醉等都會導致患者機體受到一定程度的損傷，患者術后咳嗽能力下降，肺部正常氣體交換功能受損，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。研究表明，術前預康復不僅能促進肺功能恢復，也能有效預防術后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究結果顯示，通過術前預康復，患者肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC)水平明顯優(yōu)于對照組，術后首次下床活動時間、胸腔引流管留置時間及術后住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，說明術前預康復能改善患者肺功能，提升手術耐受力，促進快速康復。本研究結果顯示，通過術前預康復管理方案，觀察組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，本研究通過制訂系統(tǒng)的預康復方案，規(guī)范了康復運功的方法、時間、活動量及營養(yǎng)支持、心理支持的系統(tǒng)管理，從而提高患者圍術期護理管理的依從性，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 專科護理門診為患者提供系統(tǒng)的術前預康復護理

有文獻報道，術前開始肺康復訓練使術后肺部相關并發(fā)癥及肺部感染發(fā)生率均減少了80%，術前行肺康復訓練患者術后住院時間較未行肺康復訓練患者縮短2～3 d[9]。已有部分研究證實了預康復能提高患者的肺功能儲備，保證個體以更佳身心狀態(tài)面對手術應激[10-12]，促進疾病快速康復。目前，開展預康復的研究多是單一的運動方面的干預，缺少營養(yǎng)及心理等多學科的具體康復措施[13]。專科護理門診是以護士為主導的高級護理實踐模式，在護理門診中開展術前預康復服務，可滿足就診患者及其家庭護理方面的健康需求[14]。同時，專科護理門診與預康復的開展可拓寬護理服務范疇，促進護理專業(yè)的發(fā)展。

3.3 術前預康復能減少肺癌患者的焦慮抑郁發(fā)生

研究表明，焦慮和抑郁甚至可以預測手術結果，延長患者住院時間，并導致患者術后治療依從性差[16]。術前有效的心理干預可通過調動患者的主觀能動性，改善患者術前狀態(tài)，使其在應對手術時心理、生理均處于適合的水平，減少手術患者的焦慮抑郁發(fā)生，加快患者術后康復[17-18]。同時心理支持也有助于支持患者完成預康復的運動及營養(yǎng)支持計劃。

綜上所述，術前預康復能讓患者心身得到系統(tǒng)鍛煉，正向調動患者的情緒，培養(yǎng)主動康復意識和習慣，進而減弱患者對手術的恐懼和應激，降低手術給患者帶來的創(chuàng)傷和對生活的影響[19]。將預康復貫穿于圍術期，有利于減少術后并發(fā)癥，減少醫(yī)療支出，減輕患者身心負擔的同時減輕社會醫(yī)療負擔。預康復管理方案在肺癌手術患者中應用實踐是可行的，對患者和社會均有益，值得臨床推廣應用。目前本院該方案臨床實踐尚處在起步和探索階段，自愿參與預康復的受試者較少，今后仍需更多的經驗積累，相關證據支持也有待大樣本量及多中心的前瞻性研究證實。