外科糖尿病患者參與圍術期血糖管理的現狀及其影響因素分析

李佳佳,張俊娟△,賈 曼,潘衛宇,田麗露,賈田田

(1.河南省人民醫院骨科，鄭州 450003;2.河南開封科技傳媒學院醫學院,河南開封 475004;3.河南大學護理與健康學院,河南開封 475001)

隨著人口老齡化和生活方式的改變，糖尿病的患病率逐年升高。國際糖尿病聯盟2019年最新數據顯示目前全球約有4.25億糖尿病患者[1]，50%的糖尿病患者會經歷一次手術治療[2]。圍術期血糖控制不良，會增加手術及術后并發癥發生風險，對疾病預后產生不良影響，導致患者住院時間延長、醫療費用增加、再次入院率增加，故加強圍術期血糖管理至關重要[3-4]?；颊邊⑴c患者安全是WHO提出的患者安全項目，是指充分發揮患者在自身安全中的主體和核心作用，通過其參與行為，協助醫務人員減少和避免各種醫療安全問題[5]。目前多項研究顯示，患者積極參與自身安全的管理能夠有效提升診療效果[6-7]。本研究調查了解外科糖尿病患者圍術期血糖管理知識、參與意愿、參與行為現狀及影響因素，為完善外科糖尿病患者圍術期血糖管理干預策略，進一步促進患者參與患者安全管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2018年10月至2019年4月鄭州市3所三級甲等醫院外科住院的糖尿病患者為調查對象。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)符合WHO 2014年糖尿病診斷標準；(3)入住普外科、泌尿外科、骨科，并需行大中型擇期手術；(4)意識清楚、語言溝通無障礙；(5)知情且同意參加本研究。排除標準：(1)合并2型糖尿病的各種急性并發癥、慢性并發癥需進行緊急救治；(2)合并嚴重的眼、腎、心、腦、足和神經系統并發癥不適宜接受問卷調查。剔除標準：(1)住院后因其他系統疾病暫未手術；(2)術后轉入其他科室。

1.2 研究工具

以“糖尿病”“患者參與”“外科手術”“圍術期”“血糖管理”等為關鍵詞，在查閱中國知網、萬方、NICE指南網、Pubmed、醫脈通臨床指南網、邁特思創等網站并進行小組討論的基礎上，基于知-信-行理論模型和我國學者葉旭春的患者參與患者安全理論框架[8]自行設計調查問卷。將問卷條目編制成專家咨詢問卷，在全國范圍內選取11名護理教育、臨床醫療及護理專家對問卷進行2輪咨詢，并按照咨詢結果對條目進行篩選、修改或增加，形成初始條目。問卷內容：(1)外科糖尿病患者參與圍術期血糖管理知識(13個條目)，包括手術與血糖的互相影響、血糖監測、降糖用藥、飲食、運動、危急狀況及處理6個二級條目。(2)患者參與圍術期血糖管理意愿及行為部分(分別有7個、11個條目)，包括決策性參與、照護性參與和訴求性參與3個二級條目。問卷知識部分采用Likert 4級評分法，參與意愿及參與行為部分采用Likert 5級評分法。31個條目得分標準化后，標準分>85分為良，60～85分為中，<60分為差。選取51例患者進行預調查后測得問卷知、信、行各部分Cronbach’α系數分別為0.824、0.877、0.899，問卷總Cronbach’α系數為0.903。本研究第1輪函詢問卷條目間的內容效度指數(I-CVI)為0.636～1.000，量表的內容效度指數(S-CVI)為0.905。修改后第2輪函詢I-CVI為0.818～1.000，S-CVI為0.947，問卷具有較好的信度和效度。

1.3 資料收集

采用紙質調查問卷，由研究者當場發放當場收回，并向患者說明本次調查的目的、意義及問卷填寫方法。本次研究共發放調查問卷280份，回收276份，其中有效問卷270份，有效率96.43%。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般人口學特征

調查對象中男105例(38.9%)，女165例(61.1%)；年齡34～89歲，平均(63.18±14.08)歲；文化程度為高中及大專以下者195例(72.2%)，住院期間主要照顧者為配偶者176例(65.2%)，入院血糖值>11.1 mmol/L者90例(33.3%)。

2.2 參與圍術期血糖管理知識、意愿及行為得分情況

患者參與圍術期血糖管理知識部分得分為(31.08±4.74)分，患者參與血糖管理意愿部分得分為(32.17±3.07)分，患者參與圍術期血糖管理行為部分得分為(46.04±5.41)分。

2.3 單因素分析

患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、工作情況、家庭人均月收入、糖尿病病史對圍術期血糖管理知識得分有影響(P<0.05)；患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、工作情況、醫療付費方式、家庭人均月收入、糖尿病病史對參與圍術期血糖管理意愿及行為得分有影響(P<0.05)，見表1。

表1 外科糖尿病患者參與圍術期血糖管理知識、意愿和行為的單因素分析分)

2.4 多因素分析

糖尿病患者參與圍術期血糖管理知識得分與性別、年齡、文化程度、主要照顧者、糖尿病史有關(P<0.05)，見表2。糖尿病患者參與圍術期血糖管理意愿得分與年齡、文化程度、主要照顧者有關(P<0.05)，參與圍術期血糖管理行為得分與性別、文化程度有關(P<0.05)，見表3、4。

續表1 外科糖尿病患者參與圍術期血糖管理知識、意愿和行為的單因素分析

表2 外科糖尿病患者圍術期血糖管理知識得分多元線性回歸分析

表3 外科糖尿病患者參與圍術期血糖管理意愿得分多元線性回歸分析

表4 外科糖尿病患者參與圍術期血糖管理行為得分多元線性回歸分析

3 討 論

研究顯示，糖尿病患者術后并發癥發生率和死亡率比非糖尿病患者高5倍[9]，給社會帶來較嚴重的經濟負擔。本研究結果顯示，外科住院患者中參與圍術期血糖管理知識得分(31.08±4.74)分，低于2019年牛林振對術前患者采用糖尿病知識量表所進行的調查得分情況[10]。分析原因為近年來國內外醫療及社會機構對糖尿病的重視程度增強，通過實施認知行為干預、動機訪談、同伴支持、移動醫療等形式增強了患者對糖尿病知識的掌握程度及居家血糖自我管理的重視度，使得患者對糖尿病相關知識具有一定的了解，但對于圍術期血糖管理相關知識較為欠缺。知識部分各維度中，手術對血糖的不良影響得分最低，這與陳玉鳳[11]研究結果相一致。分析其主要原因為目前院內非內分泌住院患者血糖管理尚未得到應有的重視，圍術期患者的血糖控制相關知識有待進一步加強。趙芳等[12]通過對全國69所醫院的1 819名外科護士進行關于圍術期血糖管理認知和實踐的調查發現，外科護士對圍術期的血糖管理認知尚處于較低水平，提示須加強對護士圍術期血糖管理相關知識的培訓，以提高外科護士的糖尿病防治能力和血糖管理水平，進而在護理與宣教中加強對患者關于血糖控制不良影響方面的健康教育。

患者的圍術期血糖管理知識主要受年齡、性別和文化程度等一般人口學資料的影響。男性、高年齡組、受教育程度較低的調查對象，關于圍術期血糖管理知識的水平普遍較低，這與文獻[13-15]的報道一致。分析其原因可能是因為該部分人群自我保健意識較差，平時較少接觸到相關衛生保健知識，而年齡相對較年輕、文化程度較高的患者接受新事物的能力、理解能力、自學能力更強，能夠更快地從不同途徑獲取并掌握相關知識。這提醒醫護人員在對糖尿病患者進行術前宣教時，對于男性、老年及文化程度較低的患者，要在了解患者知識欠缺情況的基礎上采取靈活易懂的宣教方式，從而使患者更好地掌握糖尿病相關知識?；颊叩呐R床資料顯示，患者的糖尿病史、住院期間的主要照顧者對患者的圍術期血糖管理知識有影響。糖尿病史較長的患者圍術期血糖管理知識水平較高，這與劉國彩等[16]的研究結果相一致，分析其原因為隨著患糖尿病時間的延長，患者對糖尿病相關知識的了解逐漸加深，接受相關的健康宣教更多，自我管理的依從性也逐漸增強，更加懂得如何合理膳食，知曉食物對血糖的影響，了解低血糖的癥狀及發生低血糖的處理方式等相關血糖管理知識。在住院期間由配偶照顧的患者圍術期血糖管理知識水平較高，這提示醫護人員對行手術的住院患者要全面了解其家庭照護情況，重點關注那些血糖管理不良的患者，以便有針對性地對家屬不在身邊照護的患者進行圍術期血糖管理知識的健康宣教。

態度是人們對知識進行有根據的獨立思考，并將知識轉變成信念，這樣才能更好地支配人們的行動，信念的轉變是知信行模式的關鍵因素[17]。本研究結果顯示，外科糖尿病患者參與圍術期血糖管理意愿得分為(32.17±3.07)分，處于中等偏上水平。其中訴求性參與意愿得分較低，此研究結果與巫雅萍[18]對上海市住院患者參與健康照護意愿的調查結果相一致，分析其原因人們不愿超越傳統患者的角色詢問，一方面擔心患者此舉挑戰醫護人員的權威，引起醫護人員的不適和反感，從而對自身產生不利影響；另一方面是患者信任和尊重醫務人員，相信醫務人員的專業性。在知信行模式中“行”是目標，就是將已經掌握并且相信的知識付諸行動,促進健康行為的形成。本研究中糖尿病患者參與圍術期血糖管理的行為得分(46.04±5.41)分，處于中等水平，表明患者雖然對參與圍術期血糖管理的態度較為積極，但參與水平相對較低，還需進一步加強。其中決策性參與行為得分最低，分析其原因為對于患者圍術期的血糖管理，一方面，由于其決策性參與涉及圍術期降糖用藥方案等對醫學知識的要求較高，而對于醫學知識的缺乏也使得患者認為自己不具備做出最優決策的能力；另一方面，受中國傳統醫療模式中“家長式的決策模式”影響，往往還是更習慣于由專業人士為他們做出最好的決策。因此，臨床醫護人員要加強與患者的交流與互動，了解患者的思想動態和需求,以提高患者參與的積極性[19]。

本研究調查發現，患者的圍術期血糖管理相關知識處于較低水平，參與圍術期血糖管理的意愿水平雖較高，但參與行為水平尚不理想?；颊叩男詣e、年齡、文化程度、糖尿病史、住院期間的主要照顧者等因素影響患者的知信行得分水平，提示外科醫護人員要根據患者的情況采取個體化的健康教育及干預策略來提高患者的圍術期血糖知識水平，促進患者積極主動地參與到圍術期的血糖管理工作中。