等滲對比劑在冠狀動脈CTA檢查中的應用研究*

李隨麗，彭 超△,劉 羽,黃 英，丁祥利

(1.重慶市急救醫療中心/重慶市第四人民醫院醫學影像科 400014；2.重慶市公共衛生醫療救治中心放射科 400000)

冠狀動脈CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)已經成為診斷和評價冠狀動脈疾病的一種重要的無創篩查手段[1]。冠狀動脈CTA檢查中對比劑的類別選擇、注射劑量、注射速率、掃描過程中患者心率波動及屏氣情況等均是影響圖像質量的重要因素。冠狀動脈 CTA 成像時為了獲得理想的圖像，放射技術人員還要對多種影響因素進行評估并運用方法進行處理，其中使用對比劑類型是影響圖像質量的特殊環節。日常工作中為了冠狀動脈 CTA 成像獲得理想的圖像，常使用次高滲高濃度對比劑，但給患者帶來的腎功能損傷是難以預測的[2-3]。因此，筆者對冠狀動脈CTA檢查患者使用等滲對比劑和次高滲對比劑，比較兩組患者推注對比劑后心率波動及不良反應，旨在尋找最佳的對比劑類別選擇方案,為臨床合理使用對比劑提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶市急救醫療中心2020年1-12月行冠狀動脈CTA檢查的患者240例，隨機分為等滲組和次高滲組，每組120例。等滲組：男66例,女54例；年齡34～90歲，平均(59±13)歲；體重52～78 kg，平均(73±4)kg。次高滲組：男70例，女50例；年齡29～91歲，平均(57±11)歲；體重45～83 kg，平均(71±7)kg。納入標準：(1)冠狀動脈CTA檢查適應證；(2)無嚴重心、腎功能不全；(3)無碘過敏史。排除標準：(1)既往使用出現碘對比劑過敏；(2)不穩定性哮喘；(3)甲狀腺功能亢進未行治療[4]。本研究經醫院倫理委員會批準(2022ER048)，患者或家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1給藥方法

等滲組采用碘克沙醇320 mgI/mL，次高滲組采用碘海醇350 mgI/mL。兩組患者根據檢查前的心率情況決定是否舌下含服酒石酸美托洛爾或掃描前靜脈推注鹽酸艾司洛爾注射劑。

1.2.2檢查前準備

檢查當日盡量避免運動，控制緊張情緒，保持平和心態；可少許進食、進水，禁服刺激性強的飲品。到達檢查室休息片刻，護師檢查前耐心向患者介紹檢查的目的性、重要性、必要性及操作步驟，注藥過程中會出現的藥物不良反應及注意事項，并進行呼吸訓練。技師在掃描前告知患者檢查設備轉動時噪音情況。讓患者對檢查過程和可能出現的問題有全面的了解，減輕其心理壓力，避免由于自身原因導致掃描失敗。

1.2.3儀器設備

采用 Light speed 64 排 128 層螺旋 CT 掃描儀(美國通用電氣)，配套圖像后處理工作站 AW4.4；CT雙筒高壓注射器選取型號Empower CTA 高壓注射器 (上海 Bracco 公司)；對比劑選取等滲對比劑碘克沙醇(320 mgI/mL)及次高滲對比劑碘海醇(350 mgI/mL)。

1.2.4掃描方法

使用回顧性心電門控掃描模式。患者取仰臥位，進床方式根據患者情況而定，按胸三聯模式放置心電門控連線。等滲組：管電壓100 kV；次高滲組：管電壓120 kV。其余參數相同：對比劑總量按體重0.9 mL/kg計算，流率4.5～6.0 mL/s，有效電流400～700 mAs，準直器寬度 64.0 mm×0.6 mm，自動螺距，旋轉時間0.35 s/r；自適應迭代算法(ASIR-V) 40%，掃描范圍為氣管分叉下至膈下2 cm。掃描方式：對比劑自動追蹤技術監測點，ROI設于氣管分叉水平降主動脈，監測閾值設為160 HU，觸發后延遲5.6 s開始掃描，方向從頭側到足側。

1.2.5圖像后處理分析

重建層厚0.65 mm，層間距0.65 mm，重建核為平滑卷積核。在R-R間期的45%及75%進行圖像重建，并傳送至AW4.4后處理工作站，分別對患者圖像行最大密度投影、容積再現、多平面重建和曲面重建后處理，并對血管情況進行分析。

1.2.6圖像分析

對圖像進行CT值測量，對比劑注入動脈的CT值達到300～450 HU，即可滿足圖像后處理及臨床診斷的需要[5]。1名放射醫師分別對左冠狀動脈前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)管腔的圖像質量進行分析，計算對比噪聲比(CNR)。2名放射醫師將圖像質量進行評分[6]：1級，血管內對比劑充盈良好,邊緣光滑，無運動及金屬偽影；2級，血管內對比劑充盈尚可，邊緣稍粗糙并有少量運動偽影；3級，血管內對比劑充盈欠佳，血管邊緣與周圍分界不清，具有大量運動偽影，管腔顯影模糊。將1、2級視為可用于診斷和評價的圖像，3級視為不可用于診斷和評價的圖像，見圖1。

A：1級;B：2級；C：3級。

1.2.7觀察指標

分別記錄使用不同類型對比劑的受檢者于掃描中的心率波動情況，以及推注不同類型對比劑10 s內不良反應發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組圖像質量比較

等滲組圖像質量明顯好于次高滲組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者檢查圖像質量比較[n(%)]

2.2 兩組心率比較

等滲組心率(72.12±4.64)次/分鐘低于次高滲組(77.35±5.78)次/分鐘，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組不良反應比較

兩組注入對比劑10 s內發熱程度及尿意感程度比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良反應比較[n(%)]

2.4 兩組冠狀動脈不同分支圖像質量比較

兩組RCA的CNR比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組LAD、LCX的CNR比較差異無統計學意義(P>0.05)，見圖2。

IOCM:等滲對比劑；LOCM:次高滲對比劑。

3 討 論

國內冠狀動脈CTA檢查在2018年就已接近1 000萬例次[7]，合理選擇對比劑類型對提高檢查成功率，提升圖像質量，提高診斷效能具有重要意義。目前臨床常用的對比劑根據性質可分為高滲、次高滲和等滲對比劑，次高滲及等滲對比劑的命名是相對于不同參照物而定的，次高滲對比劑的滲透壓高于血漿滲透壓的數倍[8-9]，因此次高滲對比劑相對于等滲對比劑和血漿都具有高滲性[10]。碘對比劑主要是通過腎臟排泄，腎小管上皮細胞和內皮細胞可能會由于碘對比劑直接激活凋亡相關信號通路、破壞線粒體活性等因素[11]導致出現直接或間接的毒性作用。研究發現，只有當碘對比劑滲透壓>800 mOsm/kg H2O 時，才會出現碘對比劑滲透壓引起的腎毒性[12]，碘海醇350 mgI/mL和碘克沙醇320 mgI/mL的滲透壓分別為844 mOsm/kg H2O、290 mOsm/kg H2O[13]，提示影像工作者次高滲對比劑的使用更易使腎臟發生急性腎損傷(PC-AKI)的風險。而等滲對比劑滲透壓與血漿滲透壓接近，因此，對腎小管上皮細胞和內皮細胞的毒性作用弱，腎臟發生PC-AKI的風險較低。

本研究顯示，與次高滲對比劑相比，等滲對比劑圖像質量較好，差異有統計學意義(P<0.05)；這可能因為等滲對比劑在注射過程中對血管的刺激小，通過性強，患者不適感不明顯[14]，減少了圖像運動偽影。同時近年CT迭代重建技術的應用，管電壓的降低使得管腔內對比劑CT值提高[15]，提升了圖像CNR，保證了圖像質量。

本研究也發現，使用等滲對比劑的受檢者在發熱程度、尿意感程度均明顯低于次高滲對比劑，說明其與對比劑的滲透性、黏滯度、水溶性和內在的分子毒性、劑量等有關[16]。此外，使用等滲對比劑的受檢者在掃描中的心率低于使用次高滲對比劑的受檢者,這說明等滲組受檢者心率波動相對較小,等滲對比劑較次高滲對比劑引起的血流動力學效應更為短暫,對受檢者的心率影響較小[17]。

本研究的局限性：(1)樣本量相對較小，未完全檢測患者注射對比劑前后的腎功能改變情況，需繼續擴充樣本量，持續研究等滲及次高滲對比劑在檢查過程中患者不良反應及對圖像質量的影響；(2)注射對比劑后10 s內發熱程度及尿意感程度主觀性太強，缺乏固定的標準值。

綜上所述,冠狀動脈CTA檢查使用等滲對比劑碘克沙醇320 mgI/mL,能夠明顯減少受檢者檢查過程中的不自主發熱、尿意感等不良反應，使受檢者心率相對穩定，減少采集圖像時的心率波動，提高CTA圖像質量。