不典型腎結(jié)核56例診治分析*

李崇斌，尹 航，范正超，劉建震，朱曉黎，黃天浩

(河北省胸科醫(yī)院：1.泌尿外科；2.胸四科，石家莊 050041)

近年來，全球結(jié)核病的發(fā)病率已趨于穩(wěn)定，但不典型腎結(jié)核的數(shù)量增多，誤診、漏診率高，部分患者由于長(zhǎng)期誤診誤治導(dǎo)致患腎功能喪失等嚴(yán)重后果，而選擇患腎切除[1-4]。提高不典型腎結(jié)核的診斷和治療水平，可避免或減少結(jié)核性無功能腎切除，改善預(yù)后[5]。本研究回顧性分析不典型腎結(jié)核患者的病歷資料，探討不典型腎結(jié)核的診治經(jīng)驗(yàn)，旨在為不典型腎結(jié)核的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2022年2月本院泌尿外科診治的56例不典型腎結(jié)核患者的病歷資料。所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))、靜脈血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)(T-SPOT.TB)、HIV抗體檢測(cè)，尿沉渣抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(TB-DNA FQ-PCR)、利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF)檢測(cè)?？菇Y(jié)核治療2～4周后進(jìn)行輸尿管鏡檢查及輸尿管支架管置入術(shù)，置管前及置管后3個(gè)月行放射性腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估雙側(cè)腎臟功能，彩超檢測(cè)腎積水程度(腎盂分離度)[6]。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批(2021007)，患者及家屬知情同意。

1.2 主要試劑及儀器

結(jié)核分枝桿菌素純蛋白衍生物(每支50 IU/mL)購(gòu)自北京祥瑞生物制品有限公司；結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法)購(gòu)自廣東希格生物科技有限公司；抗酸染色試劑5%的石炭酸復(fù)紅液，5%的鹽酸乙醇液，稀釋美蘭購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司；7600型實(shí)時(shí)熒光定量檢測(cè)系統(tǒng)購(gòu)自達(dá)安基因有限公司，分枝桿菌核酸檢測(cè)試劑盒(PCR熒光探針法，國(guó)械注準(zhǔn)20173401341)購(gòu)自成都博奧晶芯生物科技有限公司；BACTEC MGIT960分枝桿菌培養(yǎng)基(國(guó)械注進(jìn)20142405711)購(gòu)自碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司；全封閉耐藥檢測(cè)系統(tǒng)(GeneX-pert系統(tǒng)，型號(hào)GX-XVIR2)購(gòu)自美國(guó)賽沛公司。

1.3 方法

1.3.1標(biāo)本采集

連續(xù)3～5次無菌留取第1次新鮮中段晨尿[5]，每次30～40 mL，送抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、TB-DNA FQ-PCR及GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)。肝素抗凝管采集周圍靜脈血5 mL，行T-SPOT.TB檢測(cè)。

1.3.2PPD試驗(yàn)

按照結(jié)核分枝桿菌素純蛋白衍生物藥品說明書及操作規(guī)范進(jìn)行PPD試驗(yàn)，72 h觀察結(jié)果[5,7]。

1.3.3T-SPOT.TB檢測(cè)

配合畫展的《譚建丞山水冊(cè)頁(yè)精品集》收錄了譚老山水畫冊(cè)頁(yè)126件，是1968年到1972年期間所創(chuàng)作，由思澂齋出版。■

按照試劑盒說明書操作及判定結(jié)果，陽(yáng)性結(jié)果表明標(biāo)本中存在針對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異的T細(xì)胞。

1.3.4抗酸染色法

取新鮮晨尿1 mL，3 000 r/min離心15 min(離心半徑7 cm)，棄上清液，留沉渣涂片，固定，抗酸染色，鏡檢。按照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》檢測(cè)及判定結(jié)果。

1.3.5結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)

取新鮮晨尿2 mL按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及判定結(jié)果，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者加行藥敏試驗(yàn)。

1.3.6TB-DNA FQ-PCR檢測(cè)

取無菌留取的新鮮晨尿1 mL，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作處理標(biāo)本，最后吸取處理過的標(biāo)本、標(biāo)準(zhǔn)品、陰性質(zhì)控品、陽(yáng)性質(zhì)控品2 μL加入反應(yīng)管中，離心后上機(jī)，按預(yù)設(shè)程序進(jìn)行擴(kuò)增和分析，擴(kuò)增循環(huán)數(shù)(Ct值)<40為陽(yáng)性，>40為陰性。

1.3.7GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

56例不典型腎結(jié)核患者中男23例，女33例，年齡(45.68±14.72)歲，左腎結(jié)核27例，右腎結(jié)核29例，合并肺結(jié)核29例、骨結(jié)核1例、附睪結(jié)核1例。首次就診原因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)不同程度腎積水或腎臟多發(fā)囊性病變32例，輕微的尿頻、尿痛19例，患側(cè)腰腹部酸脹不適3例，不明原因發(fā)熱2例，癥狀分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.467，P<0.001)。

泌尿系彩超或CT檢查顯示，輕度36例，中度16例，重度4例；伴有腎體積增大、腎實(shí)質(zhì)變薄20例，伴輸尿管狹窄、管壁增粗32例，伴腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局部鈣化20例、廣泛鈣化1例，伴對(duì)側(cè)腎積水8例。

所有患者均由尿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性、GeneXpert MTB/RIF陽(yáng)性、TB-DNA FQ-PCR陽(yáng)性、腎切除標(biāo)本病理檢查或輸尿管鏡活檢確診，HIV抗體均為陰性。

2.2 不同檢測(cè)方法結(jié)果比較

T-SPOT.TB的陽(yáng)性率高于PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率(P<0.001)。與置管前比較，置管后尿沉渣抗酸染色轉(zhuǎn)陽(yáng)6例、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陽(yáng)8例、TB-DNA FQ-PCR轉(zhuǎn)陽(yáng)25例、GeneXpert MTB/RIF轉(zhuǎn)陽(yáng)23例，檢測(cè)陽(yáng)性率均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。置管前后GeneXpert MTB/RIF陽(yáng)性率均高于TB-DNA FQ-PCR、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及抗酸染色陽(yáng)性率(P<0.001)，見表2、3。

表1 不同檢測(cè)方法結(jié)果比較[n(%)]

表2 置管前GeneXpert MTB/RIF與抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、TB-DNA FQ-PCR一致性比較

表3 置管后GeneXpert MTB/RIF與抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、TB-DNA FQ-PCR一致性比較

2.3 置管前后患側(cè)腎盂分離度及腎小球?yàn)V過率(GFR)的比較

置管后腎盂分離度較置管前減輕(P<0.001)。置管后GFR較置管前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但中重度腎積水患者置管前后GFR無差異(P=0.136)，見表4。

表4 置管前后腎盂分離度與GFR比較

2.4利福平耐藥性檢測(cè)比較

以結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性且進(jìn)行了結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)的11例患者中，GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)均為陽(yáng)性，其中3例檢出利福平耐藥基因、8例未檢出，利福平耐藥性檢測(cè)結(jié)果與藥敏試驗(yàn)相符，2種方法檢測(cè)利福平耐藥性具有高度的一致性(Kappa=1.000)。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸

抗結(jié)核治療方案首選HRZE(H：異煙肼,R：利福平,Z：吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇)，總療程1.0～1.5年。臨床治愈21例，因腎功能喪失行腎切除20例，病情好轉(zhuǎn)15例。所有患者規(guī)律抗結(jié)核治療60.5(35.0,95.0)d后尿結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。

3 討 論

不典型腎結(jié)核是指沒有典型的嚴(yán)重尿頻、尿急癥狀，僅表現(xiàn)為輕微的尿頻或以血尿、腰痛為主要表現(xiàn)，甚至無任何臨床癥狀，只有影像學(xué)有改變的腎結(jié)核[5]。本研究結(jié)果顯示，56例不典型腎結(jié)核患者的首診原因分別為體檢發(fā)現(xiàn)不同程度腎積水或腎臟多發(fā)囊性病變，輕微的尿頻、尿痛，患側(cè)腰腹部酸脹不適和不明原因發(fā)熱，臨床癥狀更加隱匿，甚至無任何不適的情況下導(dǎo)致慢性腎積水、進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)和腎功能損害。因此，提高不典型腎結(jié)核的診斷和治療水平，應(yīng)當(dāng)引起高度重視[1，5]。

PPD試驗(yàn)與T-SPOT.TB均是輔助診斷和篩查結(jié)核病及結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的有效和靈敏的檢查方法，二者的靈敏度分別為45.1%～67.4%、78%～100%[8-9]。本研究結(jié)果顯示，T-SPOT.TB陽(yáng)性率明顯高于PPD試驗(yàn)(P<0.05)?？赡苁荰-SPOT.TB通過檢測(cè)標(biāo)本中活化的結(jié)核特異效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)(即顯色的斑點(diǎn)數(shù))來判斷結(jié)核分枝桿菌感染狀態(tài)靈敏度高，而PPD試驗(yàn)屬于Ⅳ型超敏反應(yīng)，需要測(cè)量和觀察皮膚的硬結(jié)和局部反應(yīng)判斷結(jié)果，易受L型結(jié)核分枝桿菌變異[5]、局部炎癥因子濃度、皮膚病變、環(huán)境溫度、測(cè)量誤差等多種因素影響。同時(shí)，T-SPOT.TB從結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群中選擇高特異性抗原作為試劑，可排除卡介苗及環(huán)境分枝桿菌的交叉反應(yīng)，理論上可進(jìn)一步提高特異度，而常規(guī)使用的PPD抗原由于成分復(fù)雜，易受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌的影響，導(dǎo)致假陽(yáng)性率升高。而且，T-SPOT.TB 36～48 h即可報(bào)告結(jié)果，而PPD試驗(yàn)一般需要48～72 h報(bào)告結(jié)果。因此，在不典型腎結(jié)核的篩查診斷中，T-SPOT.TB較PPD試驗(yàn)具有更高的靈敏度和應(yīng)用價(jià)值。

腎結(jié)核的病原學(xué)診斷包括抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及TB-DNA檢測(cè)，以尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。由于不典型腎結(jié)核診斷時(shí)多合并輸尿管梗阻和腎積水[10]，結(jié)核分枝桿菌不能隨尿液大量排出，導(dǎo)致尿結(jié)核分枝桿菌含量極低，尿沉渣結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)陽(yáng)性率極低。而且，結(jié)核分枝桿菌能自發(fā)或經(jīng)理化、生物因素誘導(dǎo)形成L型結(jié)核分枝桿菌，導(dǎo)致臨床癥狀不典型，PPD試驗(yàn)不敏感，抗酸染色不能檢出[5]，進(jìn)一步降低檢出率。本研究結(jié)果顯示，尿沉渣抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、TB-DNA FQ-PCR、GeneXpert MTB/RIF的陽(yáng)性率分別為0、5.36%、12.50%、37.50%，置管后陽(yáng)性率升高為10.71%、19.64%、57.14%、78.57%(P<0.05)。由于輸尿管支架管置入術(shù)后結(jié)核性膿尿可大量排入膀胱內(nèi)，經(jīng)尿道排出體外，尿中結(jié)核分枝桿菌的含量升高，提高了檢測(cè)陽(yáng)性率。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)置管前后GeneXpert MTB/RIF的陽(yáng)性率均高于其他幾種檢測(cè)方法(P<0.001)，顯示了高度的靈敏度[8，11]，而且GeneXpert MTB/RIF與結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)檢測(cè)利福平耐藥性具有高度的一致性(Kappa=1.000)。理論上，尿沉渣抗酸染色法標(biāo)本含菌量需5×103～4/mL，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)需1×102/mL，少于此數(shù)時(shí)不易獲得陽(yáng)性結(jié)果，而應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測(cè)TB-DNA只需每毫升標(biāo)本中含有幾個(gè)結(jié)核分枝桿菌即可獲得陽(yáng)性[12]。而且，抗酸染色不能區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌，如包皮分枝桿菌等，單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性不能作為確診結(jié)核分枝桿菌感染的依據(jù)。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)要求標(biāo)本中含有存活的可繁殖的結(jié)核分枝桿菌，且生長(zhǎng)緩慢，條件苛刻，耗時(shí)長(zhǎng)，需要4～8周[5]。TB-DNA FQ-PCR與GeneXpert MTB/RIF雖然都采用實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增技術(shù)，但由于操作設(shè)備靈敏度、密閉條件和檢測(cè)樣本量的不同，造成二者靈敏度的差異。GeneXpert MTB/RIF通過檢測(cè)ropB基因81 bp利福平耐藥核心區(qū)間是否發(fā)生突變，進(jìn)而診斷是否感染結(jié)核分枝桿菌及是否對(duì)利福平耐藥，靈敏度極高，且報(bào)告時(shí)間短，大大提高不典型腎結(jié)核的診斷和利福平耐藥性檢測(cè)效率。因此，GeneXpert MTB/RIF在不典型腎結(jié)核的診斷中有更高的靈敏度和應(yīng)用價(jià)值。留置輸尿管支架管引流結(jié)核性腎盂積水后[10]，可提高尿沉渣結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)的陽(yáng)性率[13]。

此外，有報(bào)道多種方法聯(lián)合檢測(cè)可提高結(jié)核病的檢出率[14-15]。T-SPOT.TB與GeneXpert MTB/RIF聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)T-SPOT.TB篩查陽(yáng)性的患者有針對(duì)性地進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測(cè)，可能會(huì)提高不典型腎結(jié)核的檢出率，而不增加漏診率[14-15]。Xpert MTB/RIF Ultra可進(jìn)一步提高檢測(cè)靈敏度，但特異度稍低于GeneXpert MTB/RIF[16-18]。

在本組研究對(duì)象中，所有患者的抗結(jié)核治療方案均首選HRZE，規(guī)律抗結(jié)核治療后尿結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，提示HRZE對(duì)不典型腎結(jié)核療效可靠，可選擇應(yīng)用。所有患者在抗結(jié)核治療2～4周后因結(jié)核性腎積水進(jìn)行了輸尿管支架管置入術(shù)，術(shù)后腎積水減輕(P<0.001)，GFR升高(P<0.001)，但中重度腎積水患者GFR無明顯差異[6]。臨床治愈21例，好轉(zhuǎn)15例，因腎功能喪失行腎切除20例，均為中重度腎積水患者。這證實(shí)不典型腎結(jié)核伴腎積水留置輸尿管支架管可引流腎積水，保護(hù)腎功能。但長(zhǎng)期的中重度腎積水可對(duì)腎功能造成不可逆性損害，引流腎積水的治療措施需要盡早進(jìn)行。不典型腎結(jié)核伴中重度腎積水的患者，其腎實(shí)質(zhì)多伴有鈣化甚至廣泛鈣化、腎自截，輸尿管增粗、管腔狹窄甚至閉塞，腎臟囊性變等，提示結(jié)核分枝桿菌對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害是中晚期不典型腎結(jié)核腎功能損害的主要原因，此時(shí)即使引流腎積水已不能促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。不典型腎結(jié)核伴輕度腎積水，及早留置輸尿管支架管，可改善預(yù)后。

綜上所述，不典型腎結(jié)核發(fā)病更加隱匿，T-SPOT.TB與GeneXpert MTB/RIF分別在不典型腎結(jié)核的篩查和病原學(xué)診斷中有較高的靈敏度，GeneXpert MTB/RIF的利福平耐藥性檢測(cè)靈敏、可靠。HRZE可作為不典型腎結(jié)核的化療方案。及早留置輸尿管支架管可引流腎積水，保護(hù)腎功能，提高不典型腎結(jié)核的檢出率，改善預(yù)后。