早期肺浸潤型黏液腺癌的預后分析及預后模型的建立*

衣杏林,周向東

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院呼吸內科，重慶 400038)

2011年國際肺癌研究協會/美國胸科協會/歐洲呼吸學會(IASLC/ATS/ERS)根據病理類型對肺癌進行了新的分類，取消了支氣管肺泡腺癌(BCA)一詞，并將其亞型黏液性BCA重命名為侵襲性黏液腺癌(IMA)。同時也根據腺癌不同的病理類型提出了新的分級體系:低級(貼壁狀)、中級(腺泡/乳頭狀)、高級(實性/微乳頭狀)。2015年，WHO又將IMA修訂為一種新的肺腺癌亞型，認為是腺癌的一種變體，主要由純浸潤性黏液腺癌(pIMA)和混合性浸潤性黏液腺癌/非黏液腺癌組成。

pIMA發病率低，僅占肺腺癌的3%～10%，細胞質內存在豐富黏液是其與非黏液腺癌主要的區別[1]。IMA難以通過影像學或組織學特點進行診斷，通常需要手術標本才容易識別，因此，pIMA的診斷往往被延誤[2]。pIMA可以表現為貼壁狀、腺泡、乳頭狀、實性、微乳頭狀等多種形式生長，其中又以貼壁狀為主[3]，pIMA也有其獨特的分子特征，最常見的基因突變是KRAS突變(63%～90%)[4]，而表皮生長因子受體(EGFR)突變卻在pIMA中很少觀察到[5-6]。

有關pIMA的預后一直以來備受爭議，YOSHIZAWA等[7]進行了回顧性分析發現pIMA患者無病生存期(DFS)處于低分化和中分化的非黏液腺癌之間。隨后WARTH等[8]發現IMA相比非黏液腺癌擁有更長的總生存期(OS)，而TRUINI等[9]的研究表明了在接受手術切除后的黏液和非黏液腺癌之間生存時間無明顯差異。此外，在IMA亞組類型之間的總生存率存在差異，LUO 等[10]發現侵襲性黏液/非黏液腺癌患者的OS或DFS預后較pIMA差。近期的一項研究表明，pIMA組的DFS明顯長于非黏液腺癌組，但OS無明顯差異[11]。有研究報道了肺胸膜浸潤(VPI)是影響pIMA預后的獨立因素，出現臟層胸膜浸潤的患者生存期普遍低于其他患者[12]。一項基于SEER的人口流行病學研究發現，年齡、性別、分級、手術、放療和化療均會影響pIMA的OS[11]。然而，這些研究均為單中心的小樣本量研究，且僅納入pIMA亞型患者的研究十分稀少，因而針對pIMA的預后研究目前仍存在較大空缺。列線圖作為一種新的評價預后的方式能夠直觀簡潔的描述疾病的轉歸，有關肺腺癌、鱗癌的列線圖已被建立起來且獲得了較好的評價。但有關pIMA的列線圖至今仍然空缺，因此，本文擬構建能夠準確地評價pIMA的5年、8年、10年生存率的列線圖并對其進行驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用SEER數據庫[12]，使用SEER軟件(3.9.2版本)進行患者篩選,起止時間為2004年1月至2015年11月。納入標準:(1)符合國際腫瘤疾病分類第3版代碼(ICD-O-3代碼)的患者，分別提取實性腺癌、pIMA、貼壁狀腺癌(LA)、乳頭狀腺癌、微乳頭狀腺癌、腺泡狀腺癌；(2)原發部位和形態學特征為肺部及支氣管。排除標準:(1)年齡<20歲；(2)接受放療或輔助放療;(3)診斷方式為非病理組織活檢;(4)腫瘤直徑>40 mm或有淋巴結或器官轉移;(5)肺癌非第一原位癌;(6)臨床病理信息不完整。最終共有3 648例患者被納入隊列，其中包括Ⅰ期2 653例LA、595例乳頭狀腺癌、2例腺泡狀腺癌、76例實性腺癌和322例pIMA患者。

1.2 方法

收集年齡、性別、化療情況、淋巴結摘除數目、婚姻狀況、手術情況、腫瘤大小、VPI情況、種族、肺受累情況、分化等級和組織學等。依據2011年IASLC/ATS/ERS分級系統，把患者分為pIMA組、LA組、腺泡/乳頭狀腺癌(APA)組、實性/微乳頭狀腺癌(SMA)組。將OS和腫瘤特異性生存期(CSS)作為觀察指標，pIMA與非黏液腺癌亞組之間的生存曲線采用Kaplan-Meier曲線，Log-rank檢驗用來檢驗差異。為了消除混雜變量引起的偏倚，使用傾向得分匹配法來平衡pIMA和LA之間的差異變量，用Kaplan-Meier方法比較配對后的pIMA與LA的生存差異。通過“forestplot”R包進行森林亞群分析來直觀比較pIMA和LA的風險比(HR)。為了直觀地將預測模型可視化，通過R version 4.1.2軟件制作了預后列線圖及其驗證圖。將322例pIMA患者按7∶3的比例分為訓練組和驗證組，比較分布差異。采用正向逐步選擇法盡可能消除混雜偏倚并篩選出預后因素，納入最終的比例風險(Cox)回歸模型。基于此Cox回歸模型生成列線圖(基于regplot R包)來評估Ⅰ期pIMA患者5年、8年和10年生存率。根據列線圖計算公式，建立了5年、8年、10年受試者工作特征曲線(ROC曲線)，并計算相應的曲線下面積(AUC)，評估列線圖的區分能力。采用5年、8年、10年的校準曲線和臨床決策曲線(DCA)評價臨床實踐能力。根據列線圖風險計算公式計算每位患者的總分，將患者分為高低風險組，用Kaplan-Meier曲線分析比較兩組間生存差異。

2 結 果

2.1 患者特征與傾向性評分匹配

相比于其他3組，pIMA組的患者中≥75歲、發生VPI的比例更低(P<0.001)。相比于APA組及SMA組，女性患者在pIMA組(64.3%)和LA(67.9%)組中占比較高(P<0.001)，見表1。

表1 各組臨床特征基線對比[n(%)]

鄰居法將pIMA組和LA組的患者按1∶1比例匹配后，pIMA和LA隊列中各自有313例患者，兩組所有變量之間無差異(P>0.05)，證明配對的有效性，見表2。

表2 pIMA和LA之間經過1∶1傾向性評分配對后的臨床特征對比[n(%)]

2.2 傾向性評分前后生存期比較

pIMA組中位生存期為147個月，SMA組中位生存期為69個月，pIMA組和SMA組分別有最長和最短的OS和CSS，而APA組和LA組介于上述兩組之間，不同分組間的生存期有差異(P<0.05)，見圖1。傾向性評分配對前，pIMA組的OS與CSS均與LA組相當，兩組間的生存時間無明顯差異(P>0.05)，傾向性評分配對后，pIMA組與LA組間的OS與CSS仍無差異(P>0.05)，見圖2。

A：OS；B:CSS。

A：傾向性評分前OS；B：傾向性評分前CSS；C：傾向性評分后OS；D：傾向性評分后CSS。

續表2 pIMA和LA之間經過1∶1傾向性評分配對后的臨床特征對比[n(%)]

2.3 亞組生存分析

亞組分析結果顯示，pIMA與LA之間具有類似的OS(HR=0.881,95%CI:0.720～1.078)。在接受肺葉切除術(HR=0.783,95%CI:0.615～0.997)及右側受累(HR=0.774,95%CI:0.604～0.992)的亞組中，pIMA比LA具有明顯的生存優勢。

2.4 pIMA患者OS的預后列線圖

將322例pIMA患者納入了列線圖的建立，訓練集和驗證集之間無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 pIMA患者訓練集與驗證集的臨床特征基線對比[n(%)]

續表3 pIMA患者訓練集與驗證集的臨床特征基線對比[n(%)]

年齡、性別、手術、VPI、分化等級5個變量被篩選出來納入Cox回歸模型,見圖3。5年、8年和10年OS的列線圖校準曲線顯示列線圖的預測準確性較高，DCA曲線顯示臨床適用性高，見圖4、5。在訓練集中列線圖的5年、8年和10年生存率的AUC值分別為0.724、0.761、0.743，在驗證集中分別為0.798、0.736、0.741，見圖6。各獨立因子與列線圖的ROC曲線比較結果顯示，列線圖在5年、8年、10年的鑒別效能均優于所有獨立因子，見圖7。列線圖中高風險組(總分數>90)患者在訓練集和驗證集上的OS均明顯短于低風險組(P<0.05)，見圖8。

圖3 預測pIMA生存率的列線圖

A～C:校準曲線；D～F：DCA曲線。

A～C:校準曲線；D～F：DCA曲線。

A:訓練集；B:驗證集。

A～C:訓練集5年、8年、10年；D～F:驗證集5年、8年、10年。

A:訓練集；B:驗證集。

3 討 論

pIMA的生存預后一直備受爭議，而低發生率讓此癌癥的研究陷入困難。部分學者認為pIMA肺部黏液的存在使其易于播散且KRAS突變頻率高于肺腺癌[13-15]，故預后并不滿意[16]，但近期有證據表明pIMA與混合性浸潤性黏液腺癌/非黏液腺癌具有相似的OS[17-20]。Kaplan-Meier生存曲線及亞組分析的結果顯示，pIMA的OS及CSS與LA的預后相當，這符合近期的其他研究結論[21-22]。但化療對pIMA的作用似乎較為有限，這也許與大量杯狀或柱狀腫瘤細胞產生的胞漿內黏蛋白組織了化療藥物的擴散有關。CHEN等[18]發現高齡、手術范圍、分化等級、淋巴結清掃范圍、較高的TNM分期是pIMA患者OS的獨立預測因素。本研究使用前向逐步選擇來減少模型的多重共線性，并在一個新的模型中引入了5個參數:年齡、性別、手術、VPI、分化等級。在列線圖中分化等級是最重要的預后因素，較高的分化等級預示著腫瘤細胞的分裂能力更強，轉移和復發的風險愈高，預后也更差[23]。年齡≥75歲是pIMA預后的一個不利的危險因素，LEE等[24]分析了132例pIMA的患者的預后并發現年齡是pIMA預后相關的重要危險因素(P=0.002)，CAI等[25]通過回顧性研究148例pIMA的預后也得出了相似的結論，本研究同樣也發現VPI為預后差的影響因素。手術已被證實能夠明顯改善pIMA患者的預后，在發現pIMA時盡早實施手術是目前治療pIMA的共識。一項小規模預后研究顯示pIMA與肺腺癌手術后的復發率無明顯差異[22]，近期一項基于影像學的研究顯示，在接受了根治性手術的pIMA患者中，年齡較大、吸煙史及CT表現為實性影、具有較大直徑及淋巴結轉移的患者的OS明顯較短[26]。

基于Cox回歸模型篩選出的變量，筆者構建了預測Ⅰ期pIMA預后的列線圖，表明此列線圖相比獨立危險因素有更好的預測能力。5年、8年、10年的校準曲線顯示列線圖的預測準確度高，而DCA曲線很好的驗證了此列線圖的臨床實用性。然而，本研究有幾個局限性：(1)SEER數據庫沒有提供更多的信息，如共病、基因突變、個人病史和特定化療方案。(2)所有的患者都來自SEER數據庫，盡管訓練和驗證集的AUC都很好，但沒有可用的外部隊列納入，而患者大多數來自高加索白人，是否能夠具有推廣性值得進一步的探討。(3)研究是回顧性分析，具有內在的選擇偏倚。

綜上所述，Ⅰ期pIMA與LA有類似的生存預后，亞組分析顯示，在肺葉摘除術及右側受累的亞組中，Ⅰ期pIMA患者擁有比LA更長的生存期。Cox回歸模型顯示年齡、性別、手術、VPI、分化等級是Ⅰ期pIMA患者的獨立預后因素。基于這些因素，成功構建了Ⅰ期pIMA的預后列線圖，經過驗證，此列線圖具有滿意的區分度及臨床實用度。