包肩支具在兒童肱骨近端骨折保守治療中的療效分析

華中托 馬海龍 袁 悅

兒童肱骨近端骨折在兒童上肢骨折中發(fā)生較為常見，骨折線主要位于肱骨近端骨骺及干骺端，可由直接和間接暴力引起。Neer和horwitz根據(jù)骨折的移位程度提出兒童肱骨近端骨折分型，Ⅰ型：移位小于5mm；Ⅱ型：骨折移位不超過肱骨干直徑的1/3；Ⅲ型：骨折移位不超過肱骨干直徑的2/3。因肱骨近端骨骺在肱骨縱向生長作用強，約占肱骨生長的80%，故肱骨近端骨折對位要求不高，后期塑形能力強，多數(shù)兒童肱骨端骨折選擇保守治療[1]，手法復位時不用過度追求解剖復位，根據(jù)年齡不同，可接受的移位程度也不同，保守治療參考標準[2]：年齡小于5歲，成角＜70°，移位程度100%；5～11歲，成角40°～70°，移位程度＞50%；大于12歲，成角＜40°，移位程度＜50%。傳統(tǒng)保守治療采取復位后“U”型石膏固定，首先從穩(wěn)定角度來說，石膏固定不牢靠，無法控制肱骨的旋轉，起不到完全固定的標準，很容易造成骨折移位。近期我科采用低溫熱塑板包肩支具固定，效果良好，患兒舒適度明顯改善，可安全有效舒適地保守治療兒童近端骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院2020年1月-7月門診治療且資料完整的34例肱骨近端骨折的患兒。男23例，女11例，年齡4～15歲。其中有17例肱骨頸嵌插型，13例外展型骨折，4例完全移位型骨折。

1.2 方法 患兒經(jīng)骨科門急診診斷為肱骨近端骨折后，完善肱骨正位及穿胸位片，了解骨折移位情況。在支具操作室內(nèi)進行操作，具體如下：①將厚度3.2 mm的低溫熱塑板材料放于60 ℃～70 ℃熱水中，約5 min后可見材料變色，且完全軟化，繼續(xù)放置備用。②手法復位：患兒著薄襯衣或患肢穿戴棉質襯墊，取坐位，患肢擺屈肘90°，前臂中立位，助手A用一根寬紗布帶穿過患肢肩腋固定肩關節(jié)，另一人用手固定患肢肘關節(jié)及腕關節(jié)，沿肱骨縱持續(xù)對抗牽引，持續(xù)牽引，待肱骨上端牽至肩胛骨關節(jié)盂平面時，根據(jù)骨折分型，向內(nèi)或向外復位，固定于胸前并維持[3]。③將完全透明軟化的材料完全包裹覆蓋肩關節(jié)及上臂，并勻速拉伸，將邊條固定拉緊，然后對局部進行塑形，塑形完成后，靜置5～10 min即可完全硬化定型。固定范圍要求上端達肩至斜方肌，將肩部2/3的位置完全包裹，下端至髂脊位置，將患肢固定于胸前，患肢固定至腕關節(jié)，圍長將身體的前后1/2包裹，并安裝固定帶。④復查肱骨正位片及穿胸位片，其中30例患兒骨折斷端對位對線良好。另外4例骨折斷端對位對線稍差，依據(jù)兒童肱骨近端骨折的恢復及自我塑型能力的評估，仍處于可保守的范圍內(nèi)，與患兒家長溝通后，仍采取保守療法。支具固定后，定期門診復查攝片，2周后骨折穩(wěn)定后可在醫(yī)師協(xié)助指導下拆卸對身體進行擦拭和更換衣物，護理后重新佩戴。

1.3 隨訪及評價 隨訪采用定期門診復查攝片（典型病例見圖1）、臨床檢查和患兒自我評估的形式。評價采用Neer百分制評分，該評分包括疼痛35分、功能情況30分、運動范圍25分、解剖10分（包括旋轉、成角等）。具體標準：總分≥90分為優(yōu)，總分80～89分為良，總分70～79分為中，總分＜70分為差。傷后第3天、1周、2周、4周、6周和3、12個月復查肱骨正位片及穿胸位片，并對骨折愈合情況及骨骼發(fā)育進行評估；傷后1、3、12個月時對比雙側肩關節(jié)活動度，記錄有無肢體運動異常。

圖1 肱骨近端骨折采用包肩支具保守治療效果圖

2 結 果

依照Neer臨床功能評分標準，將所有患者術后肩關節(jié)功能歸為四類，即：優(yōu)；良；可；差。末次隨訪時肩關節(jié)患兒Neer評分為91～100分，平均（95.21±3.56）分。34例評分均為優(yōu)，優(yōu)良率為100%。末次隨訪時患側Neer功能評分、影像學和健側對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 末次隨訪時患側Neer功能評分及影像學和健側比較（±s）

表1 末次隨訪時患側Neer功能評分及影像學和健側比較（±s）

項目 患側 健側 t P Neer功能評分(分)95.21±3.56 100 -0.34 0.39成角畸形(°) 5.08±1.43 0 0.24 0.96

3 討 論

在兒童肱骨近端骨折的治療中，患兒家長看到早期X線片上明顯的骨折移位程度，要求解剖復位，很多門急診醫(yī)生為了盡量減少醫(yī)患矛盾，避免由此可能引起的醫(yī)療糾紛，有擴大手術適應證的傾向[4-6]。然而兒童干骺端骨折是具有很大塑性潛力的，特別是肱骨近端骨骺在肱骨縱向生長中更是占據(jù)了絕大部分，相關研究[7-8]認為通過手法整復結合夾板固定在兒童肱骨近端骨折治療中是可靠的和安全的，保守治療可以有效的保護骨折斷端的血供，有利于骨折早期愈合，避免手術切開復位所帶來的創(chuàng)傷及相關并發(fā)癥，所以保守治療是臨床醫(yī)師在治療兒童肱骨近端骨折的首選。

相比較于傳統(tǒng)的肱骨近端骨折保守治療的石膏或夾板固定，低溫熱塑板包肩支具是一種新型材料。以往采取復位后“U”型石膏或者夾板固定，首先從穩(wěn)定角度來說，石膏及夾板固定不牢靠，無法控制肱骨的旋轉，起不到完全固定的標準，很容易造成骨折再移位。利用厚度3.2 mm的低溫熱塑板制作包肩支具固定的范圍更廣，相比傳統(tǒng)固定方式更牢靠，可以完全控制肱骨旋轉，大大降低了骨折移位的可能性。而且在復查過程中X線片上的偽影更少。兒童的皮膚更為嬌嫩，容易對石膏或夾板內(nèi)襯以及材質產(chǎn)生過敏，而且石膏透氣性差。低溫熱塑板是直接利用患兒自身衣物或者棉質襯墊作為內(nèi)襯，大大降低了皮膚過敏的發(fā)生率，而且在傷后2周左右，骨折穩(wěn)定以后可以在專業(yè)醫(yī)師的指導下拆卸支具，更換衣物和擦拭身體，護理之后重新佩戴。低溫熱塑板包肩支具透氣性好，上面有眾多排氣網(wǎng)眼，增加了透氣性，有利于患兒的散熱、排汗，大大降低了患兒皮膚過敏、瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高生活品質。低溫熱塑板包肩這種新型材料質量輕、厚度薄、強度高，重量僅為石膏的1/4～1/3，并且韌性很強，不易破損或折斷，不易磨損患兒皮膚，是一種比較適合兒童使用外固定材料。

綜上所述，低溫熱塑板包肩支具在兒童肱骨近端骨折保守治療中的效果是可靠、安全的，在舒適程度上來說也是遠遠高于傳統(tǒng)石膏及夾板固定，這種新型材料在肱骨近端骨折中的應用是值得推廣的。然而這低溫熱塑板包肩支具的費用遠遠高于傳統(tǒng)石膏固定，所以部分肱骨近端骨折保守治療的患兒考慮到經(jīng)濟因素選擇了傳統(tǒng)“U”型石膏固定，在復查過程中，出現(xiàn)了石膏過敏、壓瘡、松動、斷裂等并發(fā)癥，同時骨折再移位占比也高于支具固定。希望可以找到更優(yōu)質且經(jīng)濟實惠的固定材料應用于臨床，可以替代石膏及夾板，在確保治療效果的同時，能夠增加廣大患者的舒適度和減輕經(jīng)濟負擔。