一蒂雙葉島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損12例

張軍，白雨微，王勇峰，邊云龍，趙凱敏，張小寧

西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨外科二病區(qū)1、科研科2，陜西 寶雞 721006

拇指占手全部功能的45%左右[1]，隨著工業(yè)的發(fā)展，機(jī)械壓傷、電鋸傷等引起的拇指軟組織缺損越發(fā)增加，單純的指腹缺損或一處缺損治療修復(fù)相對(duì)簡(jiǎn)單，而指腹、指背同時(shí)缺損，且缺損為兩個(gè)單獨(dú)創(chuàng)面，治療修復(fù)相對(duì)棘手，過往大多數(shù)選擇患指短縮殘端處置、腹部帶蒂、游離皮瓣轉(zhuǎn)移等方法進(jìn)行治療[2-5]。殘端修整術(shù)后患指短縮、帶蒂皮瓣臃腫，感覺差，游離皮瓣轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大、壞死率較高，且造成供區(qū)新的創(chuàng)傷[6]，患者接受度較低。西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨外科2019年10月至2021年1月治療12例外傷導(dǎo)致的拇指指腹、指背皮膚軟組織缺損患者，以一條指掌側(cè)總動(dòng)脈為蒂，攜帶相鄰兩指指動(dòng)脈島狀瓣，皮瓣內(nèi)附帶指背神經(jīng)，通過拇指掌側(cè)皮下隧道修復(fù)拇指指腹、指背皮膚軟組織缺損，12例皮瓣全部成活，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 12 例(12 指)患者中男性9 例，女性 3 例；年齡 38～55 歲，中位年齡 42 歲；損傷原因：機(jī)器損傷8 例，電鋸造成4 例；受傷拇指：右手5 例，左手7 例。殘缺界限：拇指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，指腹、指背同時(shí)缺損，且缺損為兩個(gè)單獨(dú)創(chuàng)面，殘缺面積為1.5 cm×2.2 cm～2.2 cm×3.5 cm。12例患者中10例選擇急診手術(shù)，其余為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 以左手拇指指腹、指背側(cè)缺損，缺損為兩個(gè)單獨(dú)創(chuàng)面為例，采用同手示中指指掌側(cè)總動(dòng)脈及其發(fā)出的示指尺側(cè)、中指橈側(cè)指固有動(dòng)脈，并附帶指背神經(jīng)的島狀皮瓣，修復(fù)拇指指腹、指背缺損為例。患者選擇平臥位，手術(shù)麻醉選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.1 清創(chuàng) 創(chuàng)面清創(chuàng)，測(cè)量患指的缺損范圍及形狀，顯露拇指指背缺損處的指背神經(jīng)斷端，并予以標(biāo)記，然后使用濕紗布覆蓋創(chuàng)傷面。

1.2.2 設(shè)計(jì)皮瓣 選擇中指橈側(cè)與示指尺側(cè)作為皮瓣供區(qū)，以指掌側(cè)總動(dòng)脈及其發(fā)出指固有動(dòng)脈為軸血管，拇指縱軸與示中指指蹼垂線的交點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，示指尺側(cè)、中指橈側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的長(zhǎng)寬比受區(qū)大0.2～0.5 cm。皮瓣選取范圍指根部至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)之間，兩側(cè)至指掌、背側(cè)中線。

1.2.3 皮瓣切取修復(fù) 按設(shè)計(jì)方案切取，從示中指指蹼掌側(cè)近端1.0～1.5 cm處“z”字型切開至指蹼，顯露出指掌側(cè)總動(dòng)脈與示、中指指固有動(dòng)脈分叉點(diǎn)，再沿指蹼向示中指相鄰側(cè)方向遠(yuǎn)端“z”字型切開皮膚皮下，皮瓣近端顯露指固有動(dòng)脈、神經(jīng)及指背神經(jīng)，沿皮瓣掌側(cè)切開，游離指固有神經(jīng)，指固有動(dòng)脈保留在皮瓣內(nèi)，皮瓣遠(yuǎn)端斷端切斷指固有動(dòng)脈，結(jié)扎，保留屈伸肌腱腱膜、腱鞘，從掌側(cè)向背側(cè)銳性分離，保留指固有動(dòng)脈及伴行靜脈、指背神經(jīng)在皮瓣內(nèi)，順行游離皮瓣至總動(dòng)脈與固有動(dòng)脈分叉處，沿近側(cè)掌橫紋切開皮膚、皮下，顯露掌側(cè)總動(dòng)脈，從血管分叉處向手掌近端游離，留取0.5 cm以上的皮瓣蒂寬，游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，放開止血帶，見皮瓣血運(yùn)正常。從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到拇指殘缺面使用彎鉗制成皮下隧道，利用隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移到拇指殘缺面，操作過程中務(wù)必防止蒂部扭轉(zhuǎn)，使用7-0顯微線縫合拇指標(biāo)記的神經(jīng)與皮瓣所附帶的指背神經(jīng)斷端，縫合皮瓣與創(chuàng)緣，患者的上臂內(nèi)側(cè)選取全厚皮片，移植于皮瓣供區(qū)，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染，抗痙攣、抗凝等對(duì)癥處理，患肢制動(dòng)，燈烤保暖，禁煙，每日換藥，術(shù)后兩周拆線。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 術(shù)后14 d皮瓣全部成活，手術(shù)時(shí)間平均120 min，術(shù)后無(wú)感染，手掌輕度腫脹，無(wú)動(dòng)靜脈危象，隨訪8 個(gè)月可見皮瓣外形及感覺良好。術(shù)后應(yīng)用TAM 評(píng)判患指的關(guān)節(jié)伸屈功能[7]：優(yōu)11 例，良1 例。

2.2 典型病例 患者男性，44 歲，電鋸傷，傷后3 h 急診手術(shù)。手術(shù)前后恢復(fù)情況見圖1～圖7。

圖1 左手拇指指背缺損

圖2 左手拇指指腹缺損

圖3 示中指?jìng)?cè)方島狀皮瓣

圖4 左手拇指缺損示指瓣修復(fù)背側(cè)

圖5 左手拇指缺損中指瓣修復(fù)指腹

圖6 術(shù)后11 d左手掌側(cè)皮瓣成活

圖7 術(shù)后11 d左手背側(cè)皮瓣成活

3 討論

治療手部創(chuàng)傷的原則是最大程度修整手部外形及功能[8]。目前常用殘端修整術(shù)進(jìn)行治療，患者拇指顯著短縮，指體缺損不美觀，功能大大下降；帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)時(shí)，如腹部帶蒂，不僅拇指臃腫，兩處缺損同時(shí)解決較為困難[9]；游離皮瓣一定程度上能夠保障手指外觀與功能，但手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，同時(shí)要求術(shù)者具備高超顯微外科技術(shù)[10]，且術(shù)后易出現(xiàn)靜脈回流障礙[11-12]、皮瓣壞死，進(jìn)而增加手術(shù)難度。可見目前常見的治療手段存在一定的缺陷，而本研究采用指掌側(cè)總動(dòng)脈一蒂雙葉島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損，血運(yùn)可靠，皮瓣成活率高，患指關(guān)節(jié)功能好，是拇指皮膚軟組織缺損修復(fù)的有效方法。

3.1 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：(1)本皮瓣為雙葉皮瓣，可同時(shí)修復(fù)拇指的兩處缺損；(2)皮瓣血管蒂血供確切可靠[13-14]，且蒂部長(zhǎng)短可根據(jù)拇指缺損位置調(diào)節(jié)；(3)可根據(jù)拇指缺損位置來(lái)調(diào)節(jié)示中指皮瓣供區(qū)的位置；(4)皮瓣順形轉(zhuǎn)移，旋轉(zhuǎn)＜90°，血管蒂無(wú)扭轉(zhuǎn)折疊；(5)吻合神經(jīng)，術(shù)后拇指感覺恢復(fù)好；(6)皮瓣內(nèi)附帶的靜脈回流存在兩種途徑，分別是“瓣膜失效”途徑和“迷宮”途徑[15]，保留蒂部0.8 cm的筋膜組織，有利于皮瓣靜脈的回流[16-17]，極大地降低了皮瓣壞死的概率；(7)皮瓣供區(qū)位置隱蔽，且與拇指質(zhì)地基本一致；(8)手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單，基層容易開展。缺點(diǎn)：(1)皮瓣供指均少一側(cè)指固有動(dòng)脈；(2)手術(shù)瘢痕對(duì)供指關(guān)節(jié)活力有一些影響；(3)蒂部血管痙攣、栓塞，皮瓣缺血壞死，手術(shù)失敗。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) (1)供區(qū)皮瓣面積比創(chuàng)面大0.2～0.5 cm，蒂寬＞0.5 cm[18]；(2)皮瓣切取范圍指根部至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)之間，兩側(cè)至指掌、背側(cè)中線[19]；(3)兩個(gè)指動(dòng)脈皮瓣，皮下隧道要盡量夠?qū)抂20]，必要時(shí)改為開放隧道；(4)指背神經(jīng)保留在皮瓣內(nèi)[21-22]；(5)環(huán)指尺側(cè)及小指橈側(cè)不作為皮瓣供區(qū)應(yīng)用；(6)年齡偏大、長(zhǎng)期吸煙喝酒、有特殊疾病不能配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的患者禁止行此手術(shù)。