PBL教學模式在神經病學臨床教學中的應用

楊玲俐

（蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004）

隨著高等學校教育改革的不斷深入，傳統教學模式已無法滿足培養現代醫學生的要求。蘇州大學從2014年起在臨床教學中引入了以問題為基礎的教學模式（Problem-Based Learning，PBL）。在實施教學的過程中，充分利用現有的教學方法和手段，結合課程內容與特點進行教學方法的調整與轉換，以最大限度提升教學質量，提高教學效果。本文就PBL教學模式在神經病學臨床教學中的應用談幾點體會。

1 PBL教學模式使課堂氣氛更活躍

神經病學是從內科學中派生出的一門臨床學科。由于神經系統具有極其復雜的解剖結構和傳導通路，神經病學內容繁多、理論深奧、病種復雜、概念抽象，具有高度邏輯性和理論性，但神經病學課時相對較少，教學難度大。傳統的神經病學教學以教師講授和學生對課本的研讀為主，往往實行機械、呆板的“填鴨式”教學，課堂氣氛沉悶，學習過程枯燥，學生往往跟不上教師的教學節奏，普遍感到學習困難，即使課后復習效果也不好，無法對神經系統疾病形成系統的認識。因此如何改變教學模式、活躍課堂氣氛至關重要，而PBL教學模式正好能解決此問題。在PBL教學中，教師以故事形式給學生講述臨床典型病例的發生發展過程，情節曲折，引人入勝。在此過程中，教師提煉出一系列關于該疾病的診斷、治療、預后以及病情變化等相關問題，然后組織學生查閱資料，在規定時間內解答問題，最后組內討論總結，完成對病例的全面認識，使學生在整個教學過程中全面參與，對神經病學的學習產生濃厚的興趣。

2 PBL教學模式使學習內容更深刻

傳統教學模式主要是教師在講臺上講述新的知識點，學生記筆記。由于神經系統的高度抽象性以及神經系統疾病的高度復雜性，神經病學內容繁雜，學生往往無法掌握重點，講課結束后學生對課堂知識只有模糊的印象，教學效果不佳。而在PBL教學中，教師通過典型病例的講解，提出相關問題，讓學生在規定的時間內通過查閱相關醫學資料自己來解決問題。在查閱資料解決問題的過程中，學生對疾病會有更全面的認識，從而將所學知識與臨床病例相結合，將書本中枯燥的知識點轉換為臨床中客觀存在的疾病癥狀、體征、診斷、治療方法等，讓學生能更形象、生動、身臨其境地學習，有助于更好地掌握知識點，并能了解本專業的國際前沿信息[1]，從而使書本知識及課堂知識得到大范圍的延伸。例如急性腦梗死的超早期溶栓治療，第七版《神經病學》教科書上其適應證明確為：年齡18～80歲，發病至靜脈溶栓治療開始時間＜4.5小時[2]。但2012年的一項國際多中心臨床IST-3試驗發現發病6小時進行rt-PA靜脈溶栓仍可獲益，且在80歲以上患者中這種獲益并未消失[3]。多項靜脈溶栓試驗的系統分析結果進一步支持，發病6小時內rt-PA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結局，尤其在發病3小時內，80歲以上患者與80歲及以下患者具有相似的效果。在此基礎上，2016年版的《中國急性缺血性卒中診治指南》結合最新的國際多中心臨床試驗及系統分析研究結果提出，對于已超過靜脈溶栓目前公認時間窗4.5小時的患者，可考慮進行CT灌注及MR灌注和彌散成像，以選擇潛在適合緊急再灌注治療的對象，同時對于年齡在80歲以上的患者也不再是溶栓治療的絕對禁忌證。而2016年發表的ENCHANTED試驗[4]更是進一步分析了急性缺血性卒中發作4.5小時內進行rt-PA標準劑量（0.9mg／kg）和低劑量（0.6mg／kg）治療的療效比較，均提示神經病學領域日新月異的發展。因此“讀死書”“死讀書”已經完全不能適應神經病學臨床對知識更新的需求。而PBL教學模式不僅能使學生對課堂知識的掌握更牢固，同時還能讓學生了解神經病學最近的研究動態，掌握最新的國際前沿，以更好地指導臨床，并初步了解循證醫學在神經病學臨床學習和工作中的重要性[5]，同時也可使學生樹立終身學習的觀念，并促進學生臨床科研觀的初步建立，培養學生在臨床中發現問題、解決問題的能力。

3 PBL教學模式能更好地指導學生進行臨床學習

傳統教學中，理論知識的學習和臨床實踐完全分開，使理論知識學習過程異常枯燥，同時臨床實踐過程中又不能完全充分結合理論，因此，學生學習的理論知識對臨床實踐的指導作用有限。而PBL教學注重理論與臨床的結合，通過教師對病例的分析講解以及學生自己查閱資料和討論，能促進學生臨床思維能力的培養。

4 PBL教學模式對教師和學生有較高要求

PBL教學模式是以臨床病例為主要教學材料、以問題為基礎的教學模式。在教學過程中，除涉及本專業疾病的相關內容，還涉及患者并存的其他器官系統疾病知識，或者在疾病的發生發展中出現的突發病情變化，以及病危病重的搶救等。同時，在病例學習過程中，還可能涉及相關病理生理及藥理學知識等，因此，該教學模式對教師有較高的要求，不僅要求教師熟練掌握本專科知識，還要掌握其他相關專業知識。只有具備豐富的知識，才能提出有教學意義的問題，并引導學生找到正確解決問題的方法，同時點評分析學生的答案，回答學生提出的疑問。此外，在教學過程中，教師和學生之間要充分互動，一起努力營造出溫馨、和諧、輕松的討論氛圍。教師要消除學生在課堂上的緊張情緒，并適時表揚學生，增強學生自信心，這樣才能激發學生的學習熱情及求知欲。同時，學生也要尊重教師，積極配合教師參與教學，杜絕傳統教學模式中只聽不說、只記不想，以致大部分時間都是教師唱獨角戲的不良現象，師生間互相討論，各抒己見，教學相長。

臨床教學與實習是醫學院校學生轉化成一名合格醫師的必經過程[6]，而這個過程中，如何將課本中的基礎知識融會貫通用于指導臨床實踐，即臨床思維能力的培養將對臨床醫師今后的從醫生涯產生巨大的影響。因此，臨床教學質量對醫師的培養來說至關重要。近年來，隨著科學技術的發展，特別是分子生物學技術以及人類基因組計劃的發展，以及大型國際多中心臨床試驗的開展，神經病學也獲得了突飛猛進的發展，新的疾病概念逐漸被提出，各種神經內科疾病診斷及治療指南不斷更新，純粹依賴教科書上的知識已無法很好地完成臨床教學工作，特別是隨著精準醫療的大范圍推廣，對臨床教師的要求越來越高。PBL是以患者疾病問題為基礎的教學模式，與傳統教學模式以學生被動接受知識的方式不同，PBL教學是在教師引導下，以學生主動獲取知識并形成獨立的臨床思維的過程，能增加師生間的互動，將書本知識與臨床問題緊密結合，為學生以后的臨床工作打下堅實的基礎。