對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)的評價

董夢婷，周翠萍，李廣梅

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理工作時被病原微生物污染了皮膚或黏膜，或被污染的針頭等銳器刺破皮膚而導(dǎo)致感染的可能性[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道[2]，手術(shù)室是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生的最主要的工作場所之一，因?yàn)樵谑中g(shù)室工作的醫(yī)務(wù)人員會更多地接觸患者的血液、體液，更多地使用手術(shù)刀、縫合針等各種銳器，所以手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)更加重要。為了減少與控制手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，對2017年2月1日—2018年1月31日期間在我院手術(shù)室工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露相關(guān)知識強(qiáng)化培訓(xùn)及防護(hù)措施干預(yù)，并與2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化培訓(xùn)后，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)知識水平提高，職業(yè)暴露發(fā)生率下降，發(fā)生職業(yè)暴露后上報及處理效果均滿意。

1 干預(yù)設(shè)計(jì)

（1）先使用自制調(diào)查工具“手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露相關(guān)知識調(diào)查表”對手術(shù)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露相關(guān)知識測試，內(nèi)容包括職業(yè)暴露的定義、要因、防護(hù)、發(fā)生后的上報和處理、追蹤隨訪等項(xiàng)目，制訂本課題的知識強(qiáng)化培訓(xùn)計(jì)劃。（2）查詢2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)，對發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因、類別、例數(shù)進(jìn)行分析，制訂操作行為干預(yù)措施，以提高手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識水平為目標(biāo)，健全職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急預(yù)案，明確規(guī)定職業(yè)暴露后的處理流程和人性化的隨診服務(wù)。（3）完善手術(shù)室工作管理制度，把職業(yè)暴露知識作為上崗培訓(xùn)和在職教育的重要內(nèi)容，做好規(guī)范操作示范，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的不良行為。（4）統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)前后手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露相關(guān)知識知曉率以及培訓(xùn)后職業(yè)暴露發(fā)生率、發(fā)生職業(yè)暴露后上報率、規(guī)范處理和用藥跟蹤隨訪的例數(shù)，調(diào)查所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 對象與方法

2.1 干預(yù)對象

選擇2017年2月1日—2018年1月31日期間在我院手術(shù)室工作的醫(yī)務(wù)人員58名作為干預(yù)組，其中護(hù)理人員10人，手術(shù)醫(yī)師38人，麻醉醫(yī)師10人。將2016年2月1日—2017年1月31日未進(jìn)行知識強(qiáng)化培訓(xùn)和行為干預(yù)的同科室58名工作人員作為對照組。兩組人員基本固定，其工作崗位、職稱、學(xué)歷、性別、年齡、既往身體健康指標(biāo)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)措施

2.2.1 根據(jù)職業(yè)暴露相關(guān)知識調(diào)查現(xiàn)狀，確立知識強(qiáng)化培訓(xùn)重點(diǎn) 培訓(xùn)前采用筆試和操作相結(jié)合的形式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，包括職業(yè)暴露的主要原因、職業(yè)暴露的防護(hù)措施、職業(yè)暴露發(fā)生后傷口緊急處理以及上報處理程序。根據(jù)結(jié)果，以“缺什么補(bǔ)什么”的原則，實(shí)施針對性、實(shí)用性培訓(xùn)，重點(diǎn)放在職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理。若不慎發(fā)生針（刀）刺傷，必須按標(biāo)準(zhǔn)化處理，參照2004年衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》迅速處理傷口，立即從傷口周邊以離心方向擠出傷口部位的血液，用洗手液和流動水沖洗傷口10分鐘以上，再用75%酒精和0.5%碘伏消毒，并包扎傷口，同時將患者及操作者的血液做血情免疫學(xué)檢測，評估針（刀）刺傷的損害程度和職業(yè)暴露級別，以確定預(yù)防性用藥的方案，并進(jìn)行上報、登記、血清學(xué)追蹤隨訪，將傷害降至最低。

2.2.2 查詢以往職業(yè)暴露檢測報告，制訂操作行為干預(yù)措施手術(shù)室職業(yè)暴露按原因分類為：血源污染（銳器損傷、自身傷口接觸患者血液和體液等）、化學(xué)因素（消毒液）、空氣污染（麻醉廢氣和電刀煙霧）、物理因素（燙傷和射線損傷等）。查詢2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事件的比例以血源污染為首位。了解以往事件發(fā)生原因，發(fā)現(xiàn)個人防護(hù)意識淡薄，存在與銳器傷有關(guān)的不規(guī)范操作，如手術(shù)護(hù)士用手直接接觸使用過的注射針頭和手術(shù)刀片、手持銳利物指向他人、手術(shù)完畢用物收集不正確、清潔時用手處置醫(yī)療廢物、使用后的一次性針頭重新套上針帽等。定期進(jìn)行督導(dǎo)，強(qiáng)化手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療銳器傷的認(rèn)識及重視程度，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處理銳器的醫(yī)務(wù)人員及時批評指正，對高發(fā)人群進(jìn)行相關(guān)的教育及管理，禁止將用過的針頭放入垃圾桶內(nèi)，以免刺傷其他人員，預(yù)防或減少針（刀）刺傷的發(fā)生。

2.2.3 推行標(biāo)準(zhǔn)性預(yù)防制度，優(yōu)化手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境職業(yè)暴露的發(fā)生多見于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識缺乏，通過培訓(xùn)以提高醫(yī)務(wù)人員的防范意識和促使手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員掌握防護(hù)技術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指對所有患者的血液、體液及被血液體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員在接觸這些物質(zhì)時必須采取防護(hù)措施，醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)生職業(yè)暴露，要及時正確處理及上報。優(yōu)化手術(shù)室的工作環(huán)境，采用空氣凈化系統(tǒng)，保持室內(nèi)空氣清新，盛裝戊二醛消毒液的容器應(yīng)放于抽風(fēng)口，手術(shù)標(biāo)本固定所用的甲醛不可過滿溢出，使用地下管道排放麻醉廢氣，合理調(diào)節(jié)電刀頻率，減少電刀煙霧散發(fā)，腹腔鏡手術(shù)儀器管道連接緊密、無漏氣，定期檢查排污系統(tǒng)，定期檢測手術(shù)間內(nèi)空氣質(zhì)量。

2.2.4 認(rèn)真對職業(yè)暴露發(fā)生后的處理進(jìn)行培訓(xùn)，明確規(guī)定職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)、護(hù)理活動中，必須實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)，包括手衛(wèi)生、洗手、正確使用手套和戴口罩、穿手術(shù)衣、戴護(hù)目鏡和防護(hù)面罩等。通過考核方式教育醫(yī)務(wù)人員，并要求人人過關(guān)。另外，為傳染病患者手術(shù)時，提供必要防護(hù)品如防護(hù)眼鏡、鞋套、防護(hù)圍裙等，防止血液、體液濺到眼內(nèi)、皮膚或工作服上，如果不小心被刺傷或傷及他人，采用“一擠、二洗、三消毒”的原則緊急處理傷口，并立即上報醫(yī)院感染控制科，做后續(xù)處理和跟蹤治療。特別是艾滋病患者越來越多，某些醫(yī)務(wù)人員對艾滋病“窗口期”認(rèn)識不足，誤認(rèn)為檢測HIV為陰性就不會感染，抱著僥幸心理而放松了警惕，不按規(guī)范檢測與治療。一旦接觸艾滋病患者的血液、體液后，應(yīng)及時有效地進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，盡快開始預(yù)防用藥，最好在1小時內(nèi)開始服藥，最遲不得超過24小時，并在保健預(yù)防科人員的正確指導(dǎo)下進(jìn)行血清學(xué)跟蹤，可避免引起HIV等血源性疾病。

2.2.5 提高職業(yè)安全意識，把職業(yè)安全教育作為上崗培訓(xùn)和在職教育的重要內(nèi)容 在日趨嚴(yán)峻的職業(yè)暴露形勢下，全體醫(yī)務(wù)人員必須高度重視，在醫(yī)院內(nèi)建立職業(yè)暴露防護(hù)干預(yù)體系，把職業(yè)安全教育作為上崗培訓(xùn)和在職教育的重要內(nèi)容，嚴(yán)格按手術(shù)室操作流程規(guī)范進(jìn)行，避免不恰當(dāng)?shù)奈ｋU動作，以免不當(dāng)操作造成了職業(yè)暴露。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心的評定表明，62%～88%的銳器傷可以通過規(guī)范各項(xiàng)操作、降低診療操作風(fēng)險來預(yù)防[3]。把標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防術(shù)作為新入手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的考核內(nèi)容，每周抽取半小時組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)，使人人知曉并嚴(yán)格遵循，每月抽查理論一次，強(qiáng)化教育，共同提高防范意識，預(yù)防和減少醫(yī)務(wù)人員因不良習(xí)慣而意外受傷，降低風(fēng)險。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露相關(guān)知識知曉率的變化

培訓(xùn)后手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露相關(guān)知識知曉率明顯高于培訓(xùn)前（P＜0.01），見表 1。

3.2 培訓(xùn)前后職業(yè)暴露發(fā)生類別及例數(shù)的變化

統(tǒng)計(jì)手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員被銳器刺傷和皮膚黏膜暴露的人（次）數(shù)，培訓(xùn)前、后職業(yè)暴露發(fā)生人次分別是36人次、8人次。培訓(xùn)后手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率較培訓(xùn)前明顯下降（P＜0.01），見表 2。

表1 培訓(xùn)前后手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露相關(guān)知識知曉率比較（%）

表2 培訓(xùn)前后職業(yè)暴露發(fā)生類別及例數(shù)比較[n（%）]

3.3 培訓(xùn)前后發(fā)生職業(yè)暴露后處理的效果對比

統(tǒng)計(jì)發(fā)生職業(yè)暴露后按《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》進(jìn)行傷口規(guī)范處理、上報和血清學(xué)追蹤隨訪的人數(shù)比例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后發(fā)生職業(yè)暴露后的傷口規(guī)范處理率、上報率及血清學(xué)追蹤隨訪率明顯高于培訓(xùn)前（P＜0.01），見表3。

表3 培訓(xùn)前后發(fā)生職業(yè)暴露后的傷口規(guī)范處理率、上報率及血清學(xué)追蹤隨訪率比較[n（%）]

4 討論

4.1 培訓(xùn)后手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露相關(guān)知識的知曉率明顯提高，自我防護(hù)的自覺性也得到提高

護(hù)士和醫(yī)生是職業(yè)暴露的高危人群，手術(shù)室是醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行救治的一個特殊場所，有報道證實(shí)[4]，手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露的發(fā)生率較高，但大部分醫(yī)生、護(hù)士缺乏自我防護(hù)意識，未采取防護(hù)措施。因此，有必要開展職業(yè)暴露相關(guān)知識的培訓(xùn)，以保障醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。如表1所示，培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露相關(guān)知識知曉率明顯提高（P＜0.01）。醫(yī)務(wù)人員掌握全面的預(yù)防知識、提高自我防護(hù)意識特別重要。

4.2 培訓(xùn)后手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防范意識增強(qiáng)，職業(yè)暴露發(fā)生率明顯下降

如表2所示，查詢2016年2月1日—2017年1月31日期間職業(yè)暴露監(jiān)測報告數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露按原因分類為：血源污染28人次（48.28%），化學(xué)因素5人次（8.62%），空氣污染2人次（3.45%），物理因素1人次（1.72%），其中主要是血源污染。手術(shù)工作中，常因術(shù)中器械傳遞方式不規(guī)范、術(shù)者身體的易污染部位未做遮擋及術(shù)畢物品清理不慎被針頭、刀片、玻璃等銳器刺傷，究其原因，除了工作忙、不小心、操作不規(guī)范外，還與不使用防護(hù)設(shè)備或防護(hù)設(shè)備質(zhì)量差、數(shù)量不夠有關(guān)，發(fā)生職業(yè)暴露的重要原因是血源污染。此外，戊二醛消毒液裝滿外溢和甲醛不加蓋揮發(fā)、室內(nèi)空氣排污系統(tǒng)不完善造成麻醉廢氣污染等化學(xué)因素、空氣污染、物理因素也會導(dǎo)致職業(yè)暴露。因此，醫(yī)院管理者要創(chuàng)造安全健康的工作環(huán)境，盡可能完善醫(yī)療設(shè)備和防護(hù)設(shè)施；醫(yī)務(wù)人員通過培訓(xùn)和教育后，個人安全意識增強(qiáng)，使用安全裝置的依從性提高，盡可能使用安全性好的醫(yī)療器具。

4.3 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，他們會及時有效地進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)

從表3可以看出，培訓(xùn)后，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，傷口規(guī)范處理及上報人員明顯增多（P＜0.01），血清學(xué)追蹤隨訪率明顯上升（P＜0.01）。首先，遵從保健預(yù)防科人員對職業(yè)暴露人員的指導(dǎo)，對傷口進(jìn)行規(guī)范處理，盡早開始預(yù)防用藥及進(jìn)行血清學(xué)跟蹤隨訪。及時有效地進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，可避免由于職業(yè)暴露引起的血源性疾病。其次，完善手術(shù)室空氣管理制度，優(yōu)化工作環(huán)境，減少了化學(xué)有毒物質(zhì)和麻醉廢氣的污染。再次，工作人員資源要足夠，合理排班，要有充分的時間休息，減少工作壓力，避免因工作繁忙而致傷。

4.4 把職業(yè)安全教育作為上崗培訓(xùn)和在職教育的重要內(nèi)容

對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，提高了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識，建立了職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急預(yù)案，明確規(guī)定了職業(yè)暴露后的處理流程和按標(biāo)準(zhǔn)上報流程，以便得到及時、規(guī)范的處理。特別是院校實(shí)習(xí)生，必須補(bǔ)上這一課，上崗前進(jìn)行職業(yè)暴露宣傳教育培訓(xùn)，注意個人防護(hù)，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，除了進(jìn)行消毒、包扎處理外，還應(yīng)及時采血進(jìn)行相關(guān)病毒血清學(xué)檢查，立即按標(biāo)準(zhǔn)流程上報。

5 結(jié)語

在日趨嚴(yán)峻的職業(yè)暴露形勢下，提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識，不僅要幫助他們掌握職業(yè)防護(hù)的相關(guān)技能，提高自身防護(hù)意識，也要幫助他們及時發(fā)現(xiàn)自身操作的薄弱點(diǎn)及陋習(xí)，使其樹立良好的防護(hù)意識，強(qiáng)化防護(hù)能力，從根本上改變職業(yè)防護(hù)的不良現(xiàn)狀，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。同時，發(fā)生職業(yè)暴露后正確處理、及早預(yù)防用藥，對加強(qiáng)職業(yè)的安全性具有重要意義。