三階梯技術(shù)在宮頸病變患者中應(yīng)用的價(jià)值探討

梁曉蘭

（慶陽(yáng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率有增長(zhǎng)趨勢(shì)，全球每年大約有50萬(wàn)新發(fā)病例，約20萬(wàn)人死于宮頸癌，但宮頸癌是目前唯一病因明確且可以預(yù)防的癌癥[1]。本研究對(duì)慶陽(yáng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心180例宮頸病變患者進(jìn)行分析，所有患者均采用了三階梯技術(shù)（宮頸細(xì)胞學(xué)—陰道鏡—組織病理學(xué)），旨在探討三階梯技術(shù)在宮頸病變?cè)\治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年6月至2017年6月在甘肅省慶陽(yáng)市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心就診的180例患者，年齡最小的22歲，最大的79歲，平均年齡（39.68±7.52）歲；主訴陰道接觸性出血28例（15.6%），白帶增多（或陰道排液）11例（6.1%），陰道不規(guī)則流血（或絕經(jīng)后陰道流血）17例（9.4%），無(wú)癥狀（體檢發(fā)現(xiàn)）124例（68.9%）。患者均有性生活史，無(wú)子宮切除史，無(wú)宮頸鱗狀上皮病變史，所有患者均進(jìn)行陰道鏡檢查和鏡下活組織檢查。

1.2 細(xì)胞學(xué)診斷

以2001年伯塞斯達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)（TBS）進(jìn)行分級(jí)報(bào)告。其中細(xì)胞學(xué)診斷為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）49例，不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度上皮內(nèi)病變（ASC-H）16例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）32例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）70例，鱗癌細(xì)胞（SCC）11例，不典型腺細(xì)胞（AGC）2例。

1.3 陰道鏡診斷

根據(jù)陰道鏡下醋白反應(yīng)出現(xiàn)的快慢、醋白上皮的厚薄、表面輪廓是否平整、邊界是否清晰、顏色濃重程度、是否可見鑲嵌、點(diǎn)狀血管、異型血管及碘試驗(yàn)結(jié)果等征象綜合判斷，分為：（1）正常轉(zhuǎn)化區(qū)；（2）低度病變（LSIL），對(duì)應(yīng)于組織學(xué)的 CINⅠ或HPV 感染；（3）高度病變（HSIL），對(duì)應(yīng)于組織學(xué)的 CINⅡ/Ⅲ；（4）可疑浸潤(rùn)癌[2-3]。

1.4 組織病理學(xué)診斷

180例均在陰道鏡指引下行活檢和（或）頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC），獲得病理組織學(xué)診斷。其中正常為慢性宮頸炎，LSIL與CINⅠ級(jí)和（或）HPV感染相對(duì)應(yīng)；HSIL與CINⅡ/Ⅲ（包括原位癌）相對(duì)應(yīng)；組織病理學(xué)診斷為浸潤(rùn)癌根據(jù)病理類型分為鱗癌與腺癌[4]。對(duì)活檢診斷為CINⅡ/Ⅲ或可疑早期浸潤(rùn)癌的患者，先行LEEP（宮頸環(huán)行電切術(shù)），治療病變的同時(shí)進(jìn)一步明確診斷，以排除早期浸潤(rùn)癌的可能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以陰道鏡下活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)結(jié)果與之相對(duì)照，LEEP術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡活檢結(jié)果相對(duì)照。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查結(jié)果比較

細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的49例患者中，陰道鏡檢查提示正常的53.1%，提示HSIL及以上病變的16.3%；細(xì)胞學(xué)為ASCH、LSIL、HSIL、SCC、AGC 者，陰道鏡檢查提示 HSIL 及以上病變的比例分別為43.8%、28.1%、71.4%、81.8%及50.0%，見表 1。

表1 細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 陰道鏡檢查與組織病理學(xué)的一致性

陰道鏡檢查異常發(fā)現(xiàn)率為72.7%；陰道鏡檢查為正常、LSIL、HSIL、浸潤(rùn)癌與病理診斷的符合率分別為67.3%、29.8%、79.7%、72.0%，見表 2。

2.3 細(xì)胞學(xué)檢查與組織病理學(xué)檢查的一致性

細(xì)胞學(xué)診斷ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC 及 AGC 的病例，經(jīng)病理活檢確診CINⅡ及以上病變的比例分別為30.6%、75.1%、46.8%、81.4%、100.0%、0.0%。ASCUS的病例中 25例（51.0%）經(jīng)活檢病理診斷為慢性宮頸炎，見表3。

表2 陰道鏡檢查與組織病理學(xué)診斷結(jié)果比較[n（%）]

表3 細(xì)胞學(xué)檢查與組織病理學(xué)診斷結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

近年我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率有明顯上升和年輕化趨勢(shì)，研究表明，宮頸癌是一種人乳頭瘤病毒感染性疾病，是可以預(yù)防、可以治愈的疾病[5]。早期宮頸癌的治療效果好，因此，及時(shí)高效篩查和正確處理宮頸上皮內(nèi)瘤變和早期癌變是防止宮頸癌的關(guān)鍵。宮頸篩查的目的是識(shí)別和檢出CINⅡ/Ⅲ的患者，而非（或主要不是）識(shí)別浸潤(rùn)癌[6]。前者通常無(wú)明顯癥狀，如本組病例中68.9%的患者無(wú)臨床癥狀，因此臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到篩查的必要性。

3.1 細(xì)胞學(xué)檢查的價(jià)值

有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，細(xì)胞學(xué)檢查能檢出100%的SCC、97%的HSIL、61.4%的LSIL，顯示了高度的敏感性和特異性，假陰性率僅為2.3%，大大低于傳統(tǒng)巴氏法。與病理檢查的符合率LSIL是82%，HSIL是89.36%，鱗癌和腺癌的符合率為100%。大樣本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)巴氏法和細(xì)胞學(xué)檢查相比，兩者對(duì)鱗癌和HSIL的檢出率比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷ASCUS、LSIL和AGUS的靈敏度較高。有學(xué)者對(duì)大量相關(guān)文獻(xiàn)綜合分析得出，細(xì)胞學(xué)檢查和傳統(tǒng)巴氏法相比，靈敏性和特異性都有顯著提高，表明細(xì)胞學(xué)檢查可作為篩查宮頸癌的重要手段[8]。

3.2 陰道鏡檢查的價(jià)值

陰道鏡是將觀察部位放大10～40倍，并通過醋酸及碘試驗(yàn)后，對(duì)病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)及其變化進(jìn)行觀察。通過陰道鏡正確評(píng)估病灶和識(shí)別可疑區(qū)，有利于對(duì)病變做出早期診斷，并提供可靠活檢部位，避免盲目活檢[9-10]。陰道鏡檢查具有可反復(fù)檢查，無(wú)創(chuàng)傷性，有助于鑒別下生殖道病變以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變、早期癌，提高活檢陽(yáng)性率等優(yōu)點(diǎn)。但陰道鏡檢查對(duì)部分患者存在敏感性高、特異性低的缺點(diǎn)，較難掌握病變程度。因此，單憑陰道鏡難以做出準(zhǔn)確的診斷，鏡下活檢病理學(xué)檢查可證實(shí)病變的程度和趨向性。取陰道鏡下有意義的陽(yáng)性部位進(jìn)行組織活檢，能明顯提高組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，特別是對(duì)無(wú)臨床癥狀的宮頸早期癌變?cè)\斷更為有意義。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)三階梯診斷結(jié)果不一致時(shí)，需重新核實(shí)原始數(shù)據(jù)。第一步是由細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)專家檢查原始細(xì)胞學(xué)涂片與病理切片是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二步由陰道鏡專家重新評(píng)估原始陰道鏡檢查的圖文資料，必要時(shí)再做一次陰道鏡檢查。檢查時(shí)尤其要注意正常轉(zhuǎn)化區(qū)是否全部位于宮頸外口，宮頸管內(nèi)的病變是否被評(píng)估，如果重新評(píng)估不能解決差異，可以行宮頸環(huán)形電切術(shù)評(píng)估轉(zhuǎn)化區(qū)與宮頸管[11-12]。細(xì)胞學(xué)診斷可提高宮頸病變的檢測(cè)率及準(zhǔn)確性，早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變。陰道鏡指導(dǎo)下活檢可提高宮頸上皮不典型增生的檢出率，對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）的患者進(jìn)行陰道鏡下活檢可降低漏診率。三階梯技術(shù)是篩查、診治、管理宮頸病變的標(biāo)準(zhǔn)程序。