下腔靜脈濾器聯合導管溶栓術治療亞急性下肢深靜脈血栓的療效觀察

張樹順 ，李 亮 ，蘆小龍，韓 濤，鄭海波

（1.青海省人民醫院，青海 西寧 810007；2.新疆醫科大學第二附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830063）

下肢深靜脈血栓目前在各個科室均可見到，較嚴重的近期并發癥是肺動脈栓塞，較嚴重的遠期并發癥是深靜脈血栓后綜合征，肺栓塞是致死性胸痛的常見原因之一，深靜脈血栓后綜合征會嚴重影響患者的生存質量，所以下肢深靜脈血栓對患者造成的危害應引起足夠的重視[1]。關于本病的治療先后經歷了外周靜脈溶栓治療、標準抗凝治療、導管溶栓治療等階段[2]。本研究以青海省人民醫院普通外科2016年5月—2017年5月收治的58例亞急性下肢深靜脈血栓患者為研究對象，旨在說明下腔靜脈濾器聯合導管溶栓術治療亞急性下肢深靜脈血栓的療效。

1 一般資料

將58例亞急性下肢深靜脈血栓患者納入本研究，B超檢查確診患肢深靜脈血栓形成。根據導管溶栓的適應證和患者意愿（主要因經濟承受能力）分為研究組和對照組，兩組均進行術后抗凝、活血化瘀等治療。研究組給予下腔靜脈濾器置入+靜脈穿刺逆行溶栓或健側股靜脈穿刺置管順行溶栓治療，對照組給予足背靜脈穿刺全身靜脈溶栓治療。研究組32例，其 中 男19例，女 13例；年齡 33～71歲，平均 52.1歲；病程 8～27 天，平均（14.2±4.9）天。對照組26例，其中男17例，女9例；年齡38～75歲，平均 54.8歲；病程 9～30天，平均（12.7±7.2）天。研究組患者治療前雙側肢體周徑差為（10.6±3.1）cm，對照組患者治療前雙側肢體周徑差為（9.7±2.9）cm，兩組患者年齡及病程等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 研究組采用下腔靜脈濾器聯合導管溶栓術

下腔靜脈濾器置入：局麻下經健側大腿根部股靜脈穿刺（Seldinger技術），在DSA下行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈是否通暢、有無血栓，測量下腔靜脈寬度，定位雙側腎靜脈開口位置。隨后用專用推送器將Aegisy濾器（深圳先健科技有限公司）放置在腎靜脈開口以下的下腔靜脈，再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。根據彩超提示的血栓范圍、部位，決定溶栓導管置入長度。以溶栓導管端、側孔均位于血栓內和盡可能放置于血栓近心端為原則。下腔靜脈濾器置入成功后，在超聲引導下穿刺患側靜脈（Seldinger技術），置入導管鞘，由導管鞘內置入導絲至血栓近心端，在導絲引導下將溶栓導管置入血栓近心端。固定導管鞘和溶栓導管，防止溶栓導管在治療過程中脫出。如靜脈合并血栓或靜脈穿刺失敗，則穿刺健側股靜脈，然后導絲導管經下腔靜脈末端繞至患側髂總靜脈，下行至股靜脈，導入溶栓導管，置于血栓遠心端并固定。研究組溶栓導管與輸液泵連接，持續泵入尿激酶50萬U/d，維持24小時，術后每24小時用足背靜脈及溶栓導管造影檢測血栓變化。溶栓導管處血栓溶解，靜脈再通后將溶栓導管后退，盡量還在血栓內，溶栓治療持續至血栓完全溶解或大部分溶解為止，最多置管7天，拔管后繼續足背靜脈溶栓治療。

2.2 對照組采用常規溶栓

尿激酶50萬U/d，經患肢足背靜脈輸注，踝關節上方用壓脈帶捆扎阻斷淺靜脈，使尿激酶盡量經深靜脈輸入，提高藥物在局部的濃度。

2.3 兩組患者共同的治療

兩組均放置下腔靜脈濾器，同時給予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，2次/天，輔以低分子右旋糖酐、疏血通等藥物，療程10～14天。出院后患肢長期穿循序減壓彈力襪，繼續抗凝治療，療程6個月。治療過程中監測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及國際標準化比值（INR），將INR控制在2.0～3.0之間。

3 觀察指標

3.1 近期療效觀察

分別測定治療前及治療后3天、7天、14天雙側肢體髕骨上緣上15 cm周徑，并記錄雙側肢體周徑差。14天后復查患肢血管彩超及足背靜脈造影，了解髂、股靜脈再通情況。

3.2 遠期療效觀察

所有病例隨訪1年，觀察患肢有無水腫、色素沉著、皮膚潰瘍，并做彩超檢查了解靜脈有無閉塞，以評定遠期療效。

4 療效判斷標準

治愈：癥狀、體征完全消失，活動后無下肢疼痛，彩超證實髂、股靜脈再通無返流，雙側肢體周徑差＜1 cm；有效：癥狀、體征基本消失，站立時有水腫或無水腫，彩超證實髂、股靜脈部分再通，雙側肢體周徑差＞2 cm；無效：治療前后肢體周徑無變化，癥狀未完全消失，下肢水腫明顯，彩超證實髂、股靜脈阻塞未見明顯改善。

5 統計學方法

6 結果

6.1 近期療效

研究組患者治療前雙側肢體周徑差為（10.6±3.1）cm，對照組患者治療前雙側肢體周徑差為（9.7±2.9）cm，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組治療后3天、7天和14天雙側肢體周徑差分別為（7.7±1.5）cm、（4.5±0.8）cm 和（3.1±0.7）cm，對照組治療后3天、7天和14天雙側肢體周徑差分別為（8.2±1.8）cm、（6.3±1.3）cm 和（4.4±1.3）cm，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后3天、7天和14天雙側肢體周徑差與入院時各自的周徑差比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后雙側肢體周徑差比較（±s，cm）

表1 兩組患者治療前后雙側肢體周徑差比較（±s，cm）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別研究組對照組P治療后1 4天3.1±0.7*4.4±1.3*＜0.0 5人數3 2 2 6-治療前1 0.6±3.1 9.7±2.9＞0.0 5治療后3天7.7±1.5*8.2±1.8*＜0.0 5治療后7天4.5±0.8*6.3±1.3*＜0.0 5

6.2 遠期療效

兩組患者均獲得12個月隨訪，隨訪期未發生肺栓塞事件。研究組患者遠期患肢活動后B超確診靜脈開通率高于對照組（P＜0.05），患肢水腫發生率、色素沉著及皮膚潰瘍發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組患者遠期效果觀察[n（%）]

7 討論

治療本病的理想目標是迅速恢復靜脈血流、預防血栓延伸、維持靜脈瓣功能、消除血栓脫落的危險[3]。所以正確、及時治療可以減少PE（肺栓塞）與VTE（靜脈血栓栓塞）的發生。目前對DVT（深靜脈血栓）的治療仍有很多的爭議，治療方法多樣，如標準抗凝治療、外周靜脈溶栓治療、靜脈切開取栓術等。標準抗凝治療可預防血栓蔓延，但遠期效果不理想，深靜脈血栓后遺癥發生的概率大[4]。外周靜脈溶栓治療存在較高的出血風險。靜脈切開取栓治療創傷大，部分亞急性血栓機化，取出存在一定的困難，易造成血管內膜的損傷。目前僅推薦應用于股青腫、股白腫的患者[5]。

近年來隨著介入技術的發展，導管溶栓術被用于亞急性下肢深靜脈血栓的治療，其優勢在于將溶栓藥物通過溶栓導管作用于局部血管，溶栓藥物與血栓直接接觸，有效接觸面積大，能夠使血栓在短時間內溶解，主干靜脈可在短時間內開通，在一定程度上保護了靜脈瓣膜的功能，可改善下肢深靜脈的回流，顯著降低了靜脈壓，緩解下肢疼痛和水腫。因所利用的尿激酶少，所以導管溶栓術治療的出血風險較外周靜脈溶栓低。本研究中研究組病例組內比較顯示，治療后各個觀察時段下肢周徑差均較治療前明顯縮小（P＜0.05）。

標準抗凝治療曾一度被認為是亞急性下肢深靜脈血栓的主流治療，但近年來的研究發現，其遠期效果不甚理想，標準抗凝治療易遺留深靜脈血栓后綜合征。導管溶栓術可在一定程度上減少遠期深靜脈血栓綜合征的發生。外周靜脈溶栓與標準抗凝各有利弊，相比較而言，外周靜脈溶栓遠期并發癥發生率相對較低[6]。本研究遠期隨訪時研究組患肢水腫發生率、色素沉著發生率、皮膚潰瘍以及靜脈閉塞率均低于對照組（P＜0.05）。

目前下肢深靜脈血栓的指南建議行導管溶栓術的患者需常規留置下腔靜脈濾器，下腔靜脈濾器對于肺栓塞等致死性并發癥的預防效果目前是肯定的。下腔靜脈濾器聯合導管溶栓術治療亞急性下肢深靜脈血栓可在短時間內完成靜脈的開通，治療期間出血風險小，在一定程度上保護了下肢深靜脈瓣膜的功能，遠期下肢深靜脈血栓后遺癥發生率低，應在臨床上推廣應用。