建立以人為本的醫療服務費用管理模式研究

楊 玲 葉 菁

（1武漢大學經濟與管理學院/人口·資源·環境經濟研究中心 武漢 430072；2馬里蘭大學社會學系 華盛頓MD20742）

2009年新醫改實施以來，我國醫保制度覆蓋率持續提升，2020年全國基本醫療保險參保率穩定在95%以上[1]，民眾醫療服務可及性與滿意度顯著提升。與此同時，我國的醫療費用也在快速增長：2020年全國衛生總費用72306.4億元，較2010年增長52326億元，漲幅達262%；衛生總費用占GDP比重7.12%，較2010年增長2.14個百分點[2、3]。世界銀行和世界衛生組織2016年曾發布報告指出：2008年以來，中國衛生總費用的增幅明顯高于GDP增速，過快的衛生支出增長會加重個人、企業和政府負擔，難以持續，中國需進一步深化醫療衛生體制改革，以避免遭遇高收入國家高成本、低價值的醫療衛生服務體系風險[4]。如何在提高民眾健康水平的同時有效控制醫療服務費用的快速增長勢頭，這既是學界和政策制定者們的關注焦點，也是推進我國全民醫保可持續發展的理性選擇。

1 相關研究評述

國外有關醫療服務費用管理的研究主要從以下三個視角展開：一是認為應從醫療衛生制度設計優化角度著手，推動衛生體系的全方位改變，從而提高醫療服務質量、降低衛生支出增速(Theo Hitiris，世界銀行、世界衛生組織，Mark McClellan）[5-7]；二是認為應從醫療服務提供者的服務效率和相互競爭角度入手實現費用管理目標，對醫療機構的服務績效進行客觀評價以促進機構改進質量、控制成本（Hartman，Chandra，Gaynoret、Finkelstein）[8-10]；三是從醫療服務支付方式改革角度入手，例如基于績效的“證實式服務”支付方式可在降低衛生支出的同時為患者提供有效的醫療服務（Casalea，Kaplan、Porter，Slotkin，Ross）[11-13]。

國內學者的研究則主要從以下三方面展開：一是優化醫療保險制度設計以實現費用管理目標（孫萍、封進、李顯文、楊燕綏）[14-17]；二是通過提高醫療機構的服務效率控制費用不合理增長（Yip Winnie，Jiang Lixin，Sun Zesheng）[18-20]；三是以醫保支付方式改革為杠桿實現費用管理（顧昕、蔡紅兵、朱恒鵬）[21-23]。

整體來看，已有研究多以醫療機構為中心，從制度設計、醫療機構服務效率和醫保支付方式等角度討論費用管理問題，對衛生體系最終目標——患者健康價值關注較為有限；此外，針對醫療費用管理與患者健康產出績效的文獻較少。

2 我國醫療服務費用管理方式及特點

2.1 我國醫療服務費用增長原因

新醫改以來，致使我國醫療服務支出快速增長的主要原因至少包括以下四個方面：首先，醫療領域的技術進步帶來成本增加；其次，人口老齡化、高齡化也在客觀上令人民群眾的醫療服務需求增加，導致費用上升；第三，醫藥尚未完全分離、醫療檢查結果尚未真正實現共享、醫院和醫生在逐利誘導下的過度醫療等令非合理用藥、非合理檢查、非合理收費等行為廣泛存在；第四，隨著我國醫保報銷比例不斷提高、范圍日漸擴大、方式更加便捷，廣大患者對醫療費用的敏感度日漸下降，這也會在一定程度上引發道德風險，帶來醫療資源浪費及費用不合理增長。

2.2 我國控制醫療費用不合理增長的主要方法

為了控制醫療費用過快增長，近年來，國家不斷強化針對醫療衛生領域的相關規制，包括通過行政管制、支付方式改革等辦法約束和規范醫療機構與患者行為，以控制費用的不合理增長。公立醫院與衛生服務中心在我國的醫療服務領域中占主導地位，各項管理制度主要針對各級公立醫療機構展開。總體來看，現行我國醫療服務費用管理模式可概括為行政主導下的部分市場化模式，其主要特征表現在兩個方面。

第一，衛生部門對醫療服務實施嚴格的價格管制，在機構改革前還曾通過藥品定價、招標采購、流通管制、分級診療以及醫院補償機制改革等手段，加強對醫療機構醫療服務行為的管控。總體來說，這種管理凸顯了公立醫療機構運行的行政化導向，機構自身改革空間有限，其關注焦點是基于機構利潤最大化的成本管控，對患者健康價值的關注不足。

第二，機構改革后，醫保部門為提高基金使用效率、實現收支平衡，通過包括藥品耗材集采、支付方式改革在內的多種舉措重構醫療機構激勵機制以促其提高服務效率、降低服務成本。以支付方式改革為例，隨著醫保制度改革的不斷深入，我國先后開展了按項目支付、按人頭支付、總額預付、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、區域點數法總額預算和病種分值（DIP）付費等支付方式改革，但上述改革主要聚焦于政策范圍內報銷比例這一參數，是以控制基金支出規模為目標的。實踐中，盡管醫保報銷范圍不斷擴大，但患者在就醫時還是會發生政策范圍外的醫療費用，且醫療機構為實現利潤最大化，會針對各種支付方式采取不同的應對辦法，甚至有可能因此導致醫療服務的“低效率陷阱”，在某種程度上加重政府與患者負擔。

總體而言，新醫改以來我國醫療服務費用管理機制仍采用政府主導、以醫療機構為中心的模式，對患者的診療成本與健康價值產出關注不足，實際管理效果相對有限。

3 以人（患者）為本的醫療服務費用管理模式

醫療衛生制度發展的根本目標是提升患者健康價值，改善健康結果。習近平總書記強調要把保障人民健康放在優先發展的戰略位置[24]。《“健康中國2030”發展綱要》明確指出，要推進健康中國建設必須堅持以人民為中心的發展思想，以提高人民健康水平為核心[25]。

在醫療服務領域，患者的健康價值體現為既定成本的健康產出最大化或既定健康產出的成本最小化（Poter，2006）[26]，這既可以作為患者健康價值的衡量標尺，也可以成為醫療機構運行效率的評價指標。

僅考慮成本或結果的費用管理措施均難真正實現患者價值提升。在缺乏有效健康結果指標的情況下，即使基于有效的成本數據，單方面控制費用成本可能會遭遇因“節約”所導致的診療質量下降和患者預后差；相反，如果醫療機構和臨床醫生僅專注于改善患者健康結果，其服務成本很可能會大幅增加。只有同時衡量成本與產出，方能有效兼顧患者健康價值和控制費用不合理增長。

3.1 以人（患者）為中心的醫療服務成本核算

清晰、準確的成本核算是費用管理的重要前提。現階段我國醫療成本核算還主要依據原國家計委、原衛生部于2001年印發的《醫療服務項目成本分攤測算辦法（試行）》，其實質是站在供給角度的成本測算，即重在核算機構運行成本和服務項目成本。由于這種核算方法僅可顯示患者在單一醫療機構發生的成本，導致最終收集上來的患者成本信息碎片化、機構化，這不僅容易造成資源浪費，也不利于患者健康產出的科學計算和成效最大化。

事實上，患者在醫療機構的診療行為很可能是多頻次、跨機構和長期性的，核算時應對其全診療周期中在各個機構發生的各項成本進行匯總。醫療服務領域的資源消耗與服務項目高度相關，估時作業成本法（Time-Driven Activity Based Costing，簡稱TDABC）能將醫療服務成本精確到每位患者，因其可以準確核算出患者全診療周期的各項服務成本，為管理人員和臨床醫生提供更加準確有效的成本數據，近年來在行業內得到了廣泛關注。

TDABC最早于2004年由哈佛大學的羅伯特·卡普蘭和史蒂芬·安德森提出，它將時間作為分配資源成本的唯一依據，根據單位時間所投入的資源消耗成本（即產能成本率），以及該作業在消耗資源時所占用的單位時間，確定其應分攤成本。

TDABC產能成本率=投入資源成本/實際產能 ①

分攤成本=產能成本率×作業時間 ②

帶入到醫療機構的使用場景，①式中的分子指醫療機構為患者提供服務的所有人員費用與設備成本，其中人員費用包括薪資、福利、技術培訓和與之相關的其他間接費用，設備成本包括折舊或租賃、消耗品、維護和維修費用等；分母為具體到每項醫療服務的有效資源使用量，包括該服務的使用時間或折合成以時間為單位的需要使用的可消耗物品、設備數量等；兩者相除即可計算出某項醫療服務的產能成本率。醫院可以根據不同醫療服務項目的產能成本率和各個患者使用該項服務的具體時間，計算出每位患者的各項醫療服務成本（即式②），并在此基礎上匯總出患者整個診療周期總成本，從而克服了以往碎片化、機構化的成本核算不足，實現以患者為中心的全過程成本核算。

TDABC主要通過以下四個步驟完成成本核算：首先，醫療機構根據疾病種類繪制患者服務流程圖，明確患者在整個就診過程中所涉及的人員、空間、消耗品和設備；其次，確定患者就醫過程中發生的人員、空間、耗材、設備等資源的實際成本；第三，計算各項服務產能成本率并與不同患者的服務時間相乘，加總后確定每一位患者的整體醫療成本；第四，對于跨機構診療的患者，醫保部門將其在不同機構的全診療過程成本信息進行匯總。

TDABC不僅有助于實現以患者為中心的全診療周期的成本核算，醫療機構還能通過識別患者醫療過程各環節的成本信息，發現可以改進的機會，通過優化護理流程、提高資源利用效率，降低患者就醫成本、提升患者價值。目前，國內外已有一些醫療機構在急診、CT、髖關節置換、特定種類癌癥等醫療服務中實施了TDABC核算方式，并取得積極成果[27-31]。

3.2 以人（患者）為中心的醫療服務結果測量

健康狀況改善是患者關注的焦點，也是醫療衛生制度的根本目標。實踐中，由于醫療服務供給分散化（每個醫療機構僅負責患者診療過程的某項服務或某階段服務），加之衡量醫療服務結果（即患者健康價值）的難度遠高于其他行業，目前在評價時通常將醫療機構所使用的服務數量或投入資源量作為衡量指標。實際上，這一局部性、階段性、碎片化的測算結果難以完整體現醫療服務的真正價值。

我們需要改變以機構為中心的產出測算路徑，轉向以患者為中心的醫療服務結果測算。可借鑒Michael Porter（2010）的評價框架[32]，從三個層級對醫療服務結果進行測算：第一層為患者達到或恢復的健康狀況，可通過生存率、功能恢復情況和患者在整個診療周期內的臨床狀況加以衡量；第二層為患者恢復的過程，可通過患者的恢復時間，以及在其治療和恢復過程中出現問題的情況（如感染、并發癥、醫療錯誤、患者不適和不良副作用）來衡量；第三層為可持續性狀況，通過疾病的復發時間和其他由該項醫療服務所引起的疾病發生率來衡量。

值得強調的是，圍繞患者完整診療周期進行醫療服務結果測算，需要醫療機構管理者、醫生、護士等專業人士與政府衛生部門、醫保部門和患者代表進行充分溝通，共同協商確定測量指標，并要在經過風險調整后（控制年齡、性別、肥胖、吸煙、酗酒和其他合并癥等可能影響醫療結果的患者自身風險因素）明確各級各類醫療機構應有且科學合理的醫療服務結果。

經過科學測算得出的醫療服務結果是一組確定的指標數據。在評價各醫療機構的服務結果時，若患者不存在轉診行為，可直接根據對應指標評價該機構提供的醫療服務結果；若患者存在轉診行為，有關部門應對其整個診療過程的各項醫療服務進行全面跟蹤，明確各家醫療機構提供的具體服務，再根據對應指標逐一評價。

3.3 以人（患者）為中心的捆綁支付

得到各項醫療服務合理的患者成本和服務結果后，醫保部門可據此計算出各類醫療機構各病種的醫療服務性價比（即服務結果/患者成本），并根據服務績效向各醫療機構進行支付，即實行基于“成本-效果-績效”的捆綁支付模式。

在具體操作上，對于在單一機構完成全過程服務的，醫保部門可直接根據績效評估結果向機構進行支付；對于存在轉診、由不同服務機構提供聯合服務的，醫保部門可在與醫療專業委員會和醫療機構協商的基礎上向各家機構分別進行支付。具體實施中，醫保部門可對績效測算結果相對高效的醫療機構或聯合服務團隊給予額外獎勵，對相對低效的機構僅按成本支付，以此促進機構開展以患者為中心的良性競爭，主動探索績效優化路徑，切實提升患者健康水平。

總之，以人為本的醫療服務費用管理模式，其核心就是通過以患者為中心的“成本-結果-績效-支付”促進醫療機構的醫療服務成本科學合理、結果公開透明，并在此基礎上建立起關注患者全診療周期的績效評價和支付機制，促進醫療服務機構優化流程、整合服務，實現患者健康改善與醫療費用合理控制的雙贏局面。

4 以人（患者）為本的醫療服務費用管理模式實施路徑

在我國基本醫保已經實現全民覆蓋的背景下，醫保部門應充分發揮醫保基金戰略性購買作用，從兩方面推動以人為本的費用管理落地實施。

首先，隨著我國醫療保障信息國家平臺投入使用、醫保大數據全面應用[33、34]，平臺數據可以有效推動醫療機構對患者全診療周期的成本與產出進行核算。2021年11月，國家醫保局在總結推廣2019年-2021年DRG/DIP付費國家試點有效做法的基礎上，制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求在三年試點取得初步成效基礎上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。日前，啟動DRG/DIP付費試點的地區基本都實施了基于病種的量化評估，初步形成了數據采集、存儲和使用的規范和標準，這實際上已經為醫療服務的成本與產出核算提供了數據基礎。醫保部門作為戰略購買方，可基于已有數據與試點經驗，在溝通協商的基礎上，要求簽約醫療機構采取TDABC核算方式。

其次，基于國務院提出的建立整合型醫療衛生服務體系要求[35]，醫保部門可與醫療機構協商確定患者健康價值（即醫療服務結果）評價指標，并要求醫療機構對患者全診療周期的醫療服務結果進行評價，逐步建立起基于病種的量化評估，使醫療服務結果可量化、可比較。同時，醫保部門通過建立基于績效評價結果的激勵機制，還能進一步促進機構之間的服務整合，減少重復醫療、降低就醫成本。具體而言，現階段可根據《“十四五”全民醫療保障規劃》提出的“推進‘兩病’早診早治、醫防融合”要求，將高血壓、糖尿病作為試點，在各地對不同年齡和性別組的患者診療服務進行全過程的成本產出核算與基金支付，逐步推進以人為本的醫療服務費用管理實施。