紹興市全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的實現(xiàn)路徑及發(fā)展啟示

裘凱音 王 佳 傅金龍 王偉紅 張可揚 劉峻岐

（紹興市醫(yī)療保障局 紹興 312000）

鞏固提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次是深化基本醫(yī)療保障制度改革的重大任務，全國各地對于如何提高統(tǒng)籌層次都有一定探索。本文介紹浙江省紹興市全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的措施和方法，為其他地區(qū)做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌提供可參考的經(jīng)驗。

1 我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的背景和實現(xiàn)路徑

1.1 我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的背景

我國建立職工基本醫(yī)保初期，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）提出，基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。但在實際執(zhí)行中，許多地方實行了縣（市）級統(tǒng)籌。在縣級統(tǒng)籌模式下，各統(tǒng)籌區(qū)基本政策、待遇標準等不統(tǒng)一，導致區(qū)域群眾就醫(yī)不公，患者異地就醫(yī)不方便、醫(yī)保資金調(diào)配性差、共濟能力弱等問題頻出。全國各地經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療水平、醫(yī)保待遇等方面存在著較大差距，而這種區(qū)域性的差異，已經(jīng)成為我國大眾享受公平醫(yī)療保障的堵點。實現(xiàn)公平醫(yī)保，需要擴大醫(yī)保基金池的規(guī)模，提升醫(yī)保基金的抗風險能力，而我國之前實行的省直管縣的財政體制，削弱了市級財權(quán)，事權(quán)與財權(quán)的不匹配成為基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升的一大阻礙。因此在推進基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的過程中，各地均需解決以下兩方面問題。

一是基金收支問題。在推進市級統(tǒng)籌的過程中，各地出現(xiàn)了調(diào)劑金模式和統(tǒng)收統(tǒng)支模式。對于風險調(diào)劑金模式的市級統(tǒng)籌，需按一定比例上解醫(yī)保基金作為風險金，這在一定程度上保留了縣級積極性，也是統(tǒng)收統(tǒng)支模式的奠基。而對于統(tǒng)收統(tǒng)支模式的市級統(tǒng)籌，縣級醫(yī)保基金均需上劃至市財政專戶，這種模式在增加市級協(xié)調(diào)管理難度的同時，也在一定程度上降低了各縣（市、區(qū)）的積極性。

二是經(jīng)濟發(fā)展不平衡導致的利益再分配問題，主要是統(tǒng)收統(tǒng)支模式面臨的問題。從市級層面來講，基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的全面做實需要各地通力合作，實現(xiàn)醫(yī)保由“形式公平”向“實質(zhì)公平”的轉(zhuǎn)化；而從縣級財政層面來講，醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支前縣級只需顧好自己的“一畝三分地”，醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支后意味著各縣要打破壁壘，成為基金命運共同體。因此，財政資金相對充足的縣級地區(qū)認為統(tǒng)籌層次的提升對他們而言意味著“肥水流入外人田”；而財政資金相對緊張的縣級地區(qū)則會產(chǎn)生畏難情緒，認為統(tǒng)一管理后可能會增加當?shù)刎斦闹С鰤毫Α?/p>

1.2 我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的實現(xiàn)路徑

我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次從縣級起步。長期來看，需走“縣級統(tǒng)籌——市級統(tǒng)籌——省級統(tǒng)籌”的路徑；短期來看，以逐步提高、加快推進和鞏固、全面做實的方式實現(xiàn)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

2009年3月，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）提出“創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次”。當月，《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）提出“提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。”2009年7月，為落實中發(fā)6號文件和國發(fā)12號文件的要求，人社部和財政部聯(lián)合印發(fā)《關于進一步加強基本醫(yī)保基金管理的指導意見》，提出“加快推進提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作”。但從實際情況看，推進市（地）級統(tǒng)籌的工作進展并未達到預期，許多地方依然維持縣級統(tǒng)籌。2016年12月，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出“加快提高基金統(tǒng)籌層次，全面鞏固市級統(tǒng)籌”。2020年2月25日，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出了更實質(zhì)性的要求，即“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌”。

在國家頂層決策部署的推動下，目前我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次已實現(xiàn)由縣級統(tǒng)籌到市級統(tǒng)籌的提升，形成市級統(tǒng)籌與省級統(tǒng)籌并行的局面。

2 紹興市全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的措施和做法

紹興市包括三區(qū)、兩市、一縣。截至2021年11月，紹興市基本醫(yī)保參保人數(shù)4448140人，全市參保率達到99.59%。截至2021年11月，全市職工醫(yī)保（含生育保險）基金累計結(jié)余179.67億元，可支付能力24個月；全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余23.75億元，可支付能力8個月。紹興市全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌進程以2021年為分界線。2021年之前實行半統(tǒng)模式，即風險調(diào)劑金模式的基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌；2021年起全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，破解了省直管縣體制下各縣（市、區(qū)）的政策不一致、基金不平衡、待遇不充分等問題，最終實現(xiàn)以制度政策統(tǒng)一為基礎、基金統(tǒng)收統(tǒng)支為核心、管理服務一體為目標的基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級全統(tǒng)模式。

紹興市從“統(tǒng)一制度政策、統(tǒng)一基金收支、統(tǒng)一管理服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金監(jiān)管”五個統(tǒng)一，全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌。

2.1 統(tǒng)一制度政策，夯實公平醫(yī)保的堅實基礎

制度政策的統(tǒng)一是全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌必須解決的首要問題。紹興市于2001年實施基本醫(yī)保制度，經(jīng)過二十年的改革探索，實現(xiàn)了職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助等政策的全市統(tǒng)一，初步形成了多層次醫(yī)療保障體系。2021年，在進行制度政策統(tǒng)一的過程中，建立了“共商共議”工作機制，更好地解決了各地發(fā)現(xiàn)的口徑不一或難以把握的問題。2019年—2021年，完成三輪公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革，調(diào)整3331項醫(yī)療服務價格，進一步優(yōu)化了醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)，理順了醫(yī)療服務比價關系，實現(xiàn)了公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格全市統(tǒng)一。

2.2 統(tǒng)一基金收支，筑牢績效醫(yī)保的堅實根基

基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌全統(tǒng)模式的核心環(huán)節(jié)是實現(xiàn)醫(yī)保基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，即紹興市6個縣（市、區(qū)）的醫(yī)保基金由分散化實現(xiàn)集約化的轉(zhuǎn)型升級。紹興市主要通過以下四項舉措進行醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

2.2.1 統(tǒng)一基金預決算管理

明確基金統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付。出臺醫(yī)保基金預算管理的相關規(guī)定，對基金的預算編制、預算執(zhí)行調(diào)整、決算等作出明確規(guī)定。同時，運用數(shù)字化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、分析等多跨場景應用，推行業(yè)務財務預算一體化數(shù)字化管理。

2.2.2 統(tǒng)一基金收支管理

明確基金征收主體，各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保和居民醫(yī)保保險費仍由當?shù)刂鞴芏悇詹块T負責征收，調(diào)整收入級次為“地市級”。全市醫(yī)保基金實行市級財政專戶管理，全市6個縣（市、區(qū)）征收的基金全額繳入市社保基金財政專戶。同時，為更合理地分配醫(yī)保基金，加強基金收支平衡，建立了基本醫(yī)保基金總額預算管理機制。

2.2.3 統(tǒng)一基金移交存放

對統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）的基金開展全面審計，市級統(tǒng)籌前的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收入戶余額，越城區(qū)、柯橋區(qū)、上虞區(qū)三區(qū)劃歸市財政專戶，其他縣（市）劃歸當?shù)刎斦簟榇_保市級統(tǒng)籌后的日常支付和應急支付，且考慮到6個縣（市、區(qū)）的累計結(jié)存不一，紹興市設計了相對合理的醫(yī)保基金上劃規(guī)定，即職工醫(yī)保按照每年年初滿足各地3個月支付能力、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保隨時滿足各地1個月支付能力的額度，各縣（市、區(qū)）對累計結(jié)余進行同比例上劃，分別作為職工、居民醫(yī)保歸集基金。

2.2.4 統(tǒng)一責任分擔

按照“基金統(tǒng)一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”的原則，紹興市對基金有結(jié)余和基金有缺口兩種情況分別進行了制度設計。基本醫(yī)保市級全統(tǒng)后，每年對基金當期收支情況進行考核。當醫(yī)保基金收支當期出現(xiàn)結(jié)余時，50%作為歸集基金，50%可用于結(jié)余地彌補其今后年度的缺口。當醫(yī)保基金收支當期有缺口時，各縣（市、區(qū)）政府因管理不到位未達到收支考核目標造成的少收或多支部分，由各縣（市、區(qū)）政府承擔。除管理不到位以外的當期正常基金收支出現(xiàn)缺口時，按照三重責任進行分擔。首先動用其基金累計結(jié)存彌補；若各地基金累計結(jié)存不足支付時，由歸集基金、缺口地財政分別按50%、50%比例補足；若歸集基金亦不足支付時，則由市財政、缺口地財政分別按20%、80%比例補足。

2.3 統(tǒng)一管理服務，打造“越美醫(yī)保”的示范品牌

為推進醫(yī)保管理服務標準化、同質(zhì)化、同城化，紹興市持續(xù)深化醫(yī)保領域數(shù)字化改革，統(tǒng)一全市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務“五個辦”，建設醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘服務圈”，打造“越美醫(yī)保”服務品牌。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一全市經(jīng)辦標準，不斷拓展智慧醫(yī)保功能，充分利用三級平臺、銀行網(wǎng)點，實行統(tǒng)一辦、全城辦、線上辦、聯(lián)合辦、創(chuàng)新辦。

2.4 統(tǒng)一信息系統(tǒng)，構(gòu)建數(shù)字醫(yī)保的四梁八柱

紹興市進行基本醫(yī)保市級全統(tǒng)前，使用的基本上都是在10年前由各縣（市、區(qū)）自行開發(fā)建設的陳舊、孤立系統(tǒng)，群眾刷卡就醫(yī)不便捷、醫(yī)保業(yè)務辦理繁雜。基本醫(yī)保市級全統(tǒng)后，紹興市整合分散的10多套信息系統(tǒng)，構(gòu)建了全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。不僅醫(yī)保部門的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等信息實現(xiàn)一體化、全流程管理，也實現(xiàn)了多部門特殊人員就醫(yī)“一站式”結(jié)算。同時，該系統(tǒng)也是全國第一家省市共建并完全上云的試點項目。系統(tǒng)上線后，每年為參保企業(yè)、兩定機構(gòu)減負4000多萬元。在該系統(tǒng)的基礎上，還建設了云藥店平臺數(shù)據(jù)倉，為參保群眾提供醫(yī)保結(jié)算、網(wǎng)訂店送、網(wǎng)訂店取等服務，實現(xiàn)了多部門跨場景應用。

2.5 統(tǒng)一基金監(jiān)管，打造基金信用監(jiān)管“紹興模式”

為降低基本醫(yī)保市級全統(tǒng)后醫(yī)保基金運行的風險，紹興市以醫(yī)保基金信用監(jiān)管國家試點為契機，以定點零售藥店為突破口，打造“1+3+1”醫(yī)保基金信用監(jiān)管新模式。在全國首創(chuàng)紀法協(xié)同聯(lián)合監(jiān)管模式，建立欺詐騙保案件雙向移送機制，充分利用紀法協(xié)同的監(jiān)督監(jiān)管成果，結(jié)合問題查處與健全制度，建立了“不敢違、不能違、不想違”的基金監(jiān)管長效機制。此外，建立“楓橋式”醫(yī)保群防群治監(jiān)管模式，充分發(fā)揮群防群治經(jīng)驗，鼓勵人大代表、政協(xié)委員和社會公眾參與監(jiān)督，全市組建了由510名社會監(jiān)督員組成的監(jiān)督員隊伍，初步實現(xiàn)“橫到邊、縱到底、全覆蓋、無死角”的網(wǎng)格化管理。

3 全面做實市級統(tǒng)籌的成效

3.1 醫(yī)保參保人員的獲得感得到新提升

參保人員獲得感的新提升主要體現(xiàn)在醫(yī)保待遇更公平和經(jīng)辦服務更便捷兩方面。紹興市基本醫(yī)保市級全統(tǒng)后，參保人員醫(yī)保待遇全市域統(tǒng)一，基本醫(yī)保從“人人享有”轉(zhuǎn)化升級為“公平享有”，實現(xiàn)全市就醫(yī)待遇無差別，全市就醫(yī)無異地。醫(yī)保辦事實現(xiàn)“全市通辦”，2021年辦件量近萬件，建成基層服務平臺2717個。對偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保群眾來說，經(jīng)辦服務統(tǒng)一前，需要花費一天時間坐車、轉(zhuǎn)車前往縣級醫(yī)保中心辦理，經(jīng)辦服務統(tǒng)一后只需要前往家門口的基層經(jīng)辦點進行辦理，大大縮短了辦理時間。通過統(tǒng)一經(jīng)辦服務，真正提升了參保人員的辦事便捷性，實現(xiàn)了紹興醫(yī)保的5A服務。

3.2 醫(yī)保基金共濟能力得到新加強

基本醫(yī)保市級全統(tǒng)前，6個縣（市、區(qū)）中，職工醫(yī)保基金支付能力最少的為10個月，最多的為40個月；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付能力最少的為5個月，最多的為11個月。基本醫(yī)保市級全統(tǒng)后，截至2021年11月，全市職工醫(yī)保基金支付能力為24個月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付能力為8個月。市級統(tǒng)籌后，對于累計結(jié)余少的縣（市、區(qū)），進一步提高了基金的抗風險能力。

3.3 醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平得到新提高

市級統(tǒng)籌推進過程中，全市醫(yī)保干部職工樹立“政策一盤棋”“基金一本賬”“管理一家人”的理念，無論是政策設計、具體操作還是管理服務都體現(xiàn)了“統(tǒng)”的思想。同時，面對統(tǒng)籌中遇到的新問題、新情況，也激發(fā)干部職工主動學習，善于用系統(tǒng)性思維、前瞻性眼光來解決實際碰到的問題，干部的管理能力得到了新錘煉。

4 思考與啟示

通過近一年的實踐探索，紹興市在市級統(tǒng)籌模式下醫(yī)保基金年度支出總額預算、控費指標的設定、如何保持基金收支平衡和健康運行等方面還有待進一步完善，主要需要在以下三方面繼續(xù)發(fā)力。

4.1 完善市級統(tǒng)籌模式下的總額預算管理

目前，紹興市基本醫(yī)保總額預算分為市級和縣（市、區(qū)）兩個層面，市級負責下達職工醫(yī)保、居民醫(yī)保預算指標；各縣（市、區(qū)）根據(jù)市級下達的指標，結(jié)合本地情況細化預算明細。這種模式離精細化管理還有一定差距，市級統(tǒng)籌下的總額預算和控費管理，應積極引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、提高服務效率，促進醫(yī)療資源合理配置，著力減輕參保人員負擔，發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎性作用，實現(xiàn)“控基金、提質(zhì)量”的雙重目標。

4.2 深化三醫(yī)聯(lián)動下的支付方式改革

基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后，打破了縣級統(tǒng)籌下各縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金管理的狹隘格局，醫(yī)保基金在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)了流動和供給，縮小了縣（市、區(qū)）間的醫(yī)保支付差異，從而使全市的醫(yī)保支付公平性得到改善。市級統(tǒng)籌后，要更加深化“三醫(yī)聯(lián)動”下的支付方式改革。思考醫(yī)保如何在深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革中發(fā)揮作用，如何通過合理配置醫(yī)療資源為參保人提供有價值的醫(yī)保和高質(zhì)量的醫(yī)療，如何將市級統(tǒng)籌下的醫(yī)保改革與加強分級診療、規(guī)范就醫(yī)秩序進行有效銜接等方面，需要醫(yī)保和相關部門共同進一步深入研究，加以解決。

4.3 加強縣 （市、區(qū)） 屬地經(jīng)辦服務

醫(yī)保經(jīng)辦服務在提升參保群眾幸福感方面起著不可替代的作用。全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，紹興市還需加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的隊伍建設和能力建設。加強隊伍建設主要是經(jīng)辦人員的配備，全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，參保群眾對于政策理解方面的問題會增多，為及時、精準地解答參保群眾的問題，需要增加縣（市、區(qū)）屬地經(jīng)辦人員的配備，并提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的服務意識和服務能力。加強能力建設主要是加強培訓，提升經(jīng)辦服務能力；精簡申辦材料、壓縮辦理時限、優(yōu)化辦理流程，加強醫(yī)保服務窗口建設，全面提升醫(yī)保服務效率；強化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務，拓寬醫(yī)保服務半徑，促進醫(yī)保服務更加便捷，使醫(yī)保服務與參保群眾的需求更加匹配。