廈門市打造“四化”醫保服務的探索實踐

廈門市醫療保障局

（廈門市醫療保障局 廈門 361000）

醫保小窗口，服務大民生。廈門市醫保局自組建以來，堅持以人民為中心的發展思想，持續深化醫保領域“放管服”改革，聚焦群眾的“急難愁盼”，以服務能力提升為本，以強化信息化建設為基，以監管效能提高為要，為全市450萬參保人打造便捷化、人性化、高效化、智能化的“四化”醫保服務，提升參保群眾的獲得感、幸福感和安全感。

1 主要做法

1.1 拓展辦理渠道，服務便捷化

廈門市創新人員管理機制，打破行政壁壘，打造政令高效暢通的市、區經辦業務融合隊伍，抓好經辦服務，推進“全城通辦”“全程網辦”，連續4年獲“紅旗窗口”稱號。

1.1.1 豐富線上服務項目

一是通過整合資源，高標準打造網上服務大廳、手機App，形成互聯互通的網上公共服務平臺，推動經辦服務網上辦理，讓群眾少跑腿、數據多跑路。80%行政服務事項目前均可在官網、微信公眾號、“i廈門”App、“e政務”自助終端等渠道全程“網上辦”“掌上辦”“一網通辦”，多項業務可在全市200多臺“e政務”自助機上實現自助辦。二是深度融合服務與互聯網、大數據等智能化應用，全力打通互聯網醫院醫保支付關，在全市上線3家“互聯網+”醫保服務定點醫院，患者使用醫保電子憑證即可享受專業醫師線上復診續方開藥、醫保即時在線支付、快遞送藥上門等的一體化醫療服務。

1.1.2 優化線下服務流程

一是通過統一市、區審批流程，精簡證明材料，合并結算方式，實現醫保業務“一窗式通辦、一站式辦理、一單制結算”。二是通過優化異地就醫結算政策，簡化備案流程、開發微信備案模塊，實現異地就醫備案線上承諾制“一趟不用跑”。截至2021年12月，廈門市已有103家定點醫療機構支持跨省住院直接結算，76家定點醫療機構支持跨省門診直接結算。三是實現全市醫保政務服務窗口及服務事項“好差評”全覆蓋，通過以評促改建立健全行風建設長效機制。

1.1.3 延伸經辦服務鏈條

一是將服務觸角延至醫院，在參保人就醫量大的9家定點醫療機構設立醫保服務站，推動業務下沉，通過醫保服務站靠前聯辦，疊加移動端、自助服務終端等線上渠道，搭建起就近便捷的醫保經辦服務生態圈。二是創新設立7家臺胞服務站，提供臺灣健保報銷“一站式”代辦服務，已為120余名臺胞成功代辦健保報銷業務，助力兩岸融合發展。三是聯合漳州、泉州為試點，先行開展4大高頻醫保業務廈漳泉異地“代收代辦”，通過總結經驗，強化辦事流程及渠道，打破地域阻隔和部門壁壘，推動實現事項“省內通辦”，進一步方便群眾辦事。

1.2 大力優化創新，服務人性化

新時代推動醫保事業高質量發展已經由解決“有沒有”轉變為保障“好不好”。在經辦服務上，已不單單是為參保群眾提供便捷、優質、高效、精細的服務，還需織密對“一小一老”、婦女、兒童、重度殘疾人、失能失智者等社會弱勢困難群體的保障網。因此，廈門市醫保局重點關注特殊群體的多樣化醫保需求，主動換位思考，創新服務模式，切實織密織牢醫療保障網。

1.2.1 破解“一小”難題

2020年6月，廈門市在全國首創新生兒醫保參保報銷“秒批”服務，主動牽頭，通過部門聯動、數據聯通、業務聯辦，串聯新生兒醫療費用報銷涉及的公安、稅務、醫保等部門的落戶、參保、繳費、制卡等多項前置業務，為新生兒量身定制“預參?！崩U費手續，創新生成“兒童醫保碼”，將新生兒預參保數據庫、入庫繳費信息、跨系統關聯實名認證等重要環節打通融合，將原先需跑多部門、平均耗時60天辦理的業務前移至全市三級定點醫療機構的病房內，實現“掌上”5分鐘辦結。截至2021年12月，“秒批”服務已推廣至22家醫院，實現開設產科的醫院全覆蓋，已為2.8萬戶新生兒家庭提供暖心服務。

1.2.2 滿足“一老”需求

廈門市通過打造讓老人聽得清、看得懂、用得好的“互聯網+”智能醫保服務，切實幫助老年人跟上“數字生活”發展步伐。一是聚焦老年人智能技術運用痛點，在全國率先打造智能“適老”服務，從字體、語音兩個感觀要素入手，全面升級醫保小程序界面，增設“關懷模式”。二是貼心開通移動端“家庭代辦模式”，通過授權代理功能，讓子女幫忙辦理相關醫保業務。三是聚焦醫保消費、繳費、退休辦理等老年人高頻需求，頁面主動推送溫馨服務。

1.2.3 關懷特殊群體

廈門市聚焦老弱群體的參保、就醫、用藥、照護等難點，推動醫保、區政府、街道辦等部門資源下沉到社區，搭建社區共建治理平臺。一是與試點社區的定點醫藥機構簽訂共建協議，對社區75歲以上的獨居孤寡老人、因嚴重疾病需長期接受治療的患者（如腎移植、慢性腎衰竭、腫瘤治療術后等）、因殘疾或癱瘓等原因無法自行前往醫院就醫的人員“送醫到家”。二是針對臥病在床、行動不便的老人續方開藥難的問題，在福建省率先推出線上代開藥功能，家人線上就可代辦慢病續方，藥品快遞到家。

1.2.4 支持機構發展

廈門市率先在福建省打造全流程醫保服務協議電子簽約平臺，通過分類管理、自動生成、線上通知、在線簽約的形式，為全市定點醫藥機構提供“云簽約”服務。定點醫藥機構通過電腦可隨時登錄平臺完成簽約，無需兩頭跑，便捷高效。醫保經辦機構將協議信息實時保存至區塊鏈，易查詢、防遺失、省空間，極大提升了管理效能，結束20余年現場紙簽歷史。

1.3 強化數據支撐，服務高效化

醫療保障是重大的民生工程，為參保群眾提供更高效、更便捷的醫保服務，必須依靠信息化支撐。廈門市醫保部門通過打破部門間“信息壁壘”，健全數據交換機制，持續推動醫保、醫療、醫藥互聯互通，讓信息化為便民服務插上“翅膀”。

1.3.1 全面上線國家醫保信息平臺

全國醫保信息平臺建設是實現數字化、智能化、智慧化醫保服務的根基。為統籌推進疫情防控和國家醫保信息平臺上線工作，廈門市成立以分管副市長為組長，宣傳部及網信辦、公安局、衛健委、市場監管局、審批管理局、信訪局、各區政府等為成員單位的工作專班，從高位統籌、機制健全、技術保障、人員培訓、宣傳引導“五個到位”確保貫通全國統一醫保編碼和國家醫保信息平臺上線工作順利開展，比預定計劃提前6小時，平臺運行平穩，各項業務有序恢復。

1.3.2 持續推進醫保電子憑證應用

醫保電子憑證是打通醫保領域全流程便民服務的一把“金鑰匙”。為全速推進醫保電子憑證激活應用工作，廈門市醫保局從就醫購藥、業務辦理、醫保管理三個維度，升級改造業務系統，實現參保人員掃碼就醫、醫藥從業人員掃碼登錄、服務窗口掃碼辦事，有力化解脫卡結算、異地就醫等方面的堵點、難點，推動全市邁入看病就醫“碼”時代。截至2021年11月底，激活人數超292萬，全市100%定點零售藥店支持掃碼購藥，超96%定點醫療機構支持掃碼就醫。

1.3.3 架好數據互聯互通“橋”

廈門市醫保局與市監察委、政法委、工信、公安、民政、人社、總工會、殘聯等部門共享數據，開展費用查詢、參保認定、待遇核查、信息比對等業務。此外，打造“國家組織藥品集中采購和使用監管平臺”，實現醫保系統與定點醫藥機構系統100%對接，便民利企推動貨款“直通車結算”，使公立醫療機構采購的藥品貨款回款周期由原來的2-6個月減少到27天，解決了長期以來醫院、藥企和醫保間的“三角債”問題。

1.4 依法規范監管，服務智能化

自2019年廈門市被確定為國家醫保智能監控示范點后，廈門市圍繞醫療保障事業發展新需求，積極探索、大膽創新，建成涵蓋基礎信息、精準管理、決策支持三大板塊15個子系統的智能監控平臺，實現“防、管、治”全流程、立體化監控，近年來聯合公安部門破獲多起醫保欺詐騙保案件。同時，建成全國首家醫保反欺詐宣教展廳，被評為全省普法先進單位、城市黨建教育實訓基地，廣泛開展醫保普法教育。

1.4.1 依法監管

2021年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）公布施行，醫療保障監管走上法治化軌道。為管好醫?；稹按蟪刈印保瑢傩湛床″X用在刀刃上，廈門市醫保局嚴格貫徹落實《條例》要求，構建“三函四化”管理機制，基金運行風險實行“一提醒、二約談、三稽核”，醫保稽核采取“常態化、多數化、少數化、個別化”分類處置，對欺詐騙保行為抓早抓小、懲教結合，實現零容忍嚴厲打擊。

1.4.2 智能監管

一是率先在醫保監管領域應用人臉識別核驗技術，以參保人刷臉就醫、醫師“刷臉+定位”雙重認證、住院參保人遠程刷臉等組合拳，杜絕假病人、假醫生、假住院，實現精準識別，快速處置一系列醫保違法違規問題。二是建立智能視頻“云監控”系統，在醫療機構內關鍵場所設置智能監控，同時對接廈門市“平安廈門”建設系統，全面打造“雪亮醫?！?，在事前事中形成對騙保行為的有效震懾，并解決事后違規取證難問題。三是重點完善大數據模型、醫保畫像系統、藥品耗材監控等決策支持子系統，以醫保用戶畫像分析系統、參保人就醫軌跡異常行為挖掘模型為技術支撐，精準識別和預警可疑違法違規行為，使醫保管理具有更強洞察發現力、應急決策力、流程處置力。

1.4.3 聯合監管

廈門市完善醫保監管跨部門聯合執法制度，建立健全“1+X”監督機制，加強與市紀委監委、政法委、法院、檢察院、公安、衛健委、市場監管局等部門協同監管，建立與市發改委、財政、衛健、審計聯合考核機制，把查“事”與查“人”有機貫通，實現共建共治。2021年，與多部門聯合面向全市近2000家定點醫藥機構、4萬余名醫保服務人員及廣大參保人開展39場普法宣傳。同時，建立醫保專家和社會監督員兩大“智庫”，提升醫保監管專業性、權威性和公信力，形成全社會齊抓共管的良好監管態勢。

2 工作思考

新一輪醫改以來，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫療保障網，醫療保障事業發展搭上高速列車。廈門在優化醫保領域便民服務上取得了良好成效，治理效能持續增強，管理服務日趨精細，但與人民群眾日益增長的美好生活需要相比還存在一定差距。

2.1 緊扣優化服務要求，提升群眾獲得感幸福感還需下足“細功夫”

一是跨省異地就醫直接結算極大減輕了參保人經濟、時間成本，但目前直接結算人次占比還不是很高，宣傳力度還有待加強。二是基本醫保公共管理服務能力配置存在短板，街道、社區等基層經辦網點建設力量薄弱，醫保服務站作用發揮不夠充分，還需進一步發揮基層經辦網點服務中心作用。三是與傳統窗口經辦模式服務量相比，醫保業務網上辦件量還不夠高，“互聯網+經辦”在使用友好度方面還有不少提升空間?！罢粕限k”“網上辦”等互聯網經辦服務面向老年人推廣難度較大，適老化水平還需進一步提高。

2.2 抓住數字化轉型重點，推動醫保信息化建設還需下足“實功夫”

為參保人提供優質高效服務是醫保發展的美好愿景，而建成全國統一的醫療保障信息平臺是實現這一愿景的重中之重。廈門于2021年10月底順利上線國家醫保信息平臺，新平臺運行總體平穩有序，但在智能化建設方面還有待逐步加強，如部分經辦信息數據聯動搭建進展比較緩慢，全流程網上辦事還需進一步拓展深度；手工報銷還采用傳統逐條項目錄入方式，報銷周期長，需進一步探索OCR、NLP、RPA等智能化審核技術的實際應用；醫療收費電子票據入賬報銷反饋機制還需加強等。

2.3 聚焦基金安全問題，健全醫?；鸨O管制度還需下足“狠功夫”

一些不法分子把醫?；甬敵伞皳u錢樹”，瞄準醫保待遇高、就醫便利性強等，欺詐騙保手段層出不窮，醫?；鸨O管總體形勢依然嚴峻。受編制限制，專職從事醫保基金監管執法的干部數量過少，缺乏專業的監管隊伍，監管壓力較大，與參保人員、醫藥機構數量不匹配，還需進一步充實專業人員，壯大隊伍，適應迅猛發展的醫保事業需求。

3 發展建議

醫療保障公共管理服務關系億萬群眾切身利益。廈門市醫保局將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持人民至上發展理念，想辦法、出實招，不斷增強人民群眾健康福祉，奮力推動“十四五”醫療保障事業高質量發展。

3.1 堅持服務為上，強效優化醫保公共管理服務

一是進一步加快擴大門診醫療費用跨省直接結算試點工作，完善住院醫療費用跨省即時結算，逐步實現異地醫療費用結算從“全省通”到“全國通”。二是大力推進醫保電子憑證掃碼結算，提升參保人員費用結算的便利化程度。三是堅持傳統服務方式和智能化服務創新并行，不斷優化對“一老一小”人員的醫療保障服務，探索實現醫保服務多元化、精準化、精細化，推進醫保治理創新，讓人民群眾在醫保領域的獲得感成色更足、幸福感更可持續、安全感更有保障。

3.2 堅持信息化建設為重，持續推動醫保智能、智慧化發展

一是加快推動數據集成和共享互容，打破醫保、醫療、醫藥之間的信息孤島和數據壁壘，通過全國醫保信息平臺建設，實現跨地區、跨部門數據互通互聯，推進醫保服務數字化、網絡化、智慧化，進一步提升醫保便民服務質量。二是持續推動醫保數據的深度挖掘及在線應用，完善升級醫保經辦系統操作，不斷提升全流程網上辦事事項應用與普及率，讓群眾“跑一次”為上限、“不用跑”為常態。

3.3 堅持安全為先，不斷健全醫?；鸨O管機制

建立健全基金監管長效機制，不斷織密扎牢醫?；鸨O管制度籠子。一是守住群眾的“救命錢”，持續保持醫療保障基金監管高壓態勢，持續推進監管機制創新，進一步完善事前事中基于大數據分析的智能監控示范點建設。二是加強與衛健、市場監管等部門數據信息的互聯互通，建立健全全領域、全流程的基金安全防控機制。三是建立健全行刑銜接、行紀銜接機制，協同執法、共同發力，以零容忍的態度持續打擊欺詐騙保，推進形成醫?；鹗褂谩安桓因_、不能騙、不想騙”的良好氛圍。