健全穩健可持續醫療保障籌資運行機制的幾點思考

譚中和

（中國勞動學會 北京 100029）

籌資運行機制是醫療保險的基本問題，是醫療保險制度的核心政策內容之一。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確要求“建立基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構，研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策”。在我國新的發展階段，建立健全穩健可持續的醫保籌資機制，發揮醫?；I資收入再分配功能，對于推動和促進共同富裕具有重要意義。

1 當前我國醫保籌資運行機制面臨的困難和矛盾

我國醫保繳費分擔機制初步確立，職工醫保用人單位繳費及個人繳費，居民醫保個人繳費加政府補貼，共同構成了醫療保障制度的資金基礎。在籌資標準和水平方面，政策規定用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人繳費工資的2%。城鄉居民基本醫保繳費2020年政府財政實際補貼達到559元。從整體運行情況看，到2020年底，全國城鎮職工基本醫療保險累計結存15327.5億元（其中個人賬戶累計結存10096億元，占總結存的65.87%）。城鄉居民基本醫療保險累計結存6076.5億元。在保障參保人醫療保障權益基礎上，實現了醫?；鸬氖罩胶?、略有結存。但從我國醫?；I資的內在邏輯和運行情況看，還存在著不容忽視的矛盾和困難。

1.1 職工基本醫保繳費基數的含義模糊，確定困難

按照社會保險法和《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）規定，職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，單位的繳費基數是按照單位的工資總額確定，職工基本醫療保險的繳費基數是按照個人工資確定。隨著企業工資薪酬制度改革的深入，“工資”“工資總額”“繳費工資”等與醫保繳費基數相關聯的工資概念和內涵發生了很大變化。一方面，政府有關部門（主要是統計部門①工資總額是指各單位在一定時期內直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額 （來源：國家統計局1990年《關于工資總額組成的規定》 （國家統計局1號令））。、人力資源社會保障部門②工資是指用人單位依據國家有關規定或勞動合同的約定，以貨幣形式直接支付給本單位勞動者的勞動報酬 （來源：勞動部1995年，《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》（勞部發〔1995〕309號））。和稅務部門③工資、薪金是指企業每一納稅年度支付給在本企業任職或者受雇的員工的所有現金形式或者非現金形式的勞動報酬 （來源：國務院2007年 《中華人民共和國企業所得稅法實施條例》 （國務院令第512號））。）對工資概念的界定略有不同。企業的“工資總額”和個人的“工資收入”計算的具體內容、方式和項目存在的差異，導致醫保繳費基數核定困難，各地征繳部門執行標準和尺度不一。另一方面，一些地區的工資統計口徑不切實際，統計部門公布的在崗職工平均工資口徑不含城鎮私營單位和個體從業人員（2008年至2012年，國家統計局公布的城鎮非私營單位在崗職工平均工資從2436元/月提高到3966元/月，而同期私營企業就業人員平均工資僅從1423元提高到2396元/月），使在崗職工平均收入遠高于私營企業、個體工商戶和靈活就業人員的實際收入水平。但在征繳時，對私營企業就業人員也按城鎮非私營單位就業人員工資收入繳費。由此，私營企業、個體工商戶和靈活就業人員普遍反映繳費負擔重，難以承擔。據統計，2011年—2020年，以個人身份參加基本醫療保險的繳費人數占參保職工總人數的比例不斷下降。盡管有關部門將城鎮非私營企業在崗職工平均工資改為全口徑（包含城鎮私營企業在崗職工平均工資）在崗職工平均工資，但由于統計部門對城鎮私營企業在崗職工平均工資的統計調查受樣本限制，我國長期以來存在社平工資偏態分布狀況并未改變，統計部門公布的社平工資水平之下的勞動者較多，甚至多數參保人員實際工資收入水平低于社平工資的60%。導致實際工資水平越低，個人實際繳費水平越高。這是導致許多中小微企業和靈活就業人員經營成本沉重、企業成本居高不下，從而選擇中斷繳費或本該參加職工基本醫療保險，轉而參加城鄉居民基本醫療保險的主要原因。

1.2 基本醫保繳費基數以工資為標的已不符合收入分配實際

從醫保繳費計征的標的看，繳費基數緊盯職工工資，存在很大不合理、不公平性。隨著我國社會主義市場經濟體制的進一步完善，城鎮居民的收入構成發生了很大變化。2000年，城鎮居民收入中的工資性收入占71.2%，其他收入（轉移性收入、經營性收入和財產性收入）占28.8%，而2013年居民收入中工資性收入只占64%，其他收入占56%。因此，僅僅按工資作為基數計算醫保費，已經不符合工資改革的現實，也存在明顯不公。醫保制度改革當初，我國的收入分配主要是按勞分配為主，而今是按勞分配和按要素分配相結合，勞動、資本、技術、管理、知識和數據等都參與了分配。如今，職工和居民的收入更加多元化、多樣化。企業各種中長期激勵（如股票、期權、分紅、超額利潤分享等）及當期的勞動報酬之外的物質激勵（主要是現金激勵），占據了企業員工收入的很大部分。科技人員的兼職收入、居民的財產性收入及經營性收入等日益豐富。在此情況下，醫保費的征繳緊盯工資性收入顯然脫離了分配現實，并存在很大的不公平和不合理。

1.3 單位費率虛高

從調查統計數據看，目前，職工基本醫保的單位費率大多數地區已經突破政策規定的6%，一些地區甚至超過10%，表面上看費率大幅提升，但實際情況是費率存在虛高現象。主要原因是繳費基數不實，核定的職工基本醫療保險繳費工資總額小于統計工資總額，更小于實際工資總額。以某統籌地區為例，2019年企業口徑職工醫保月人均繳費工資為3550元，而該地區上年度含私營單位的在崗職工平均工資為5213元，繳費基數低于職工平均工資1663元。若按統計口徑計算，該統籌地區的職工醫保費率為8.5%，實際只相當于5.79%左右。在費基不實的情況下，費率實際上處于虛高狀態。據調查，有些地區不僅繳費基數嚴重不實，有的還按當地最低工資作為醫保繳費基數，甚至有些地區允許一些企業按繳費工資的40%繳費。再以某省為例，從2010年到2019年，若按照醫保繳費基數計算費率，10年間的年平均費率是7.9%，但按該省統計部門公布的在崗職工平均工資計算的費率則從2010年的7.58%下降到2019年的6.04%，下降了1.54個百分點，這一方面說明在醫保繳費基數與崗平工資差距不斷加大的情況下，名義上的費率在逐年提高，但實際上醫保的費率是在逐年降低；另一方面也說明一些地區實際上是在用降低醫保繳費基數的辦法來變相降低費率。從全國情況分析，2015年到2019年，全國城鎮就業人員人均工資收入年均增長10%（由2015年的人均62029元，2019年增長到90501元），而同期城鎮職工基本醫療保險人均繳費年均增長只有3%（由2015年的人均繳費（包含單位繳費和個人繳費）3143.8元，2019年增長到4592.2元）。

1.4 醫療保障籌資來源單一，職工醫保中斷繳費現象嚴重，參?！袄先恕焙汀爸腥恕钡尼t療保障歷史欠賬沒有著落

目前，職工醫保費主要來源于單位和個人繳費。繳費渠道來源單一。城鄉居民醫保除了個人繳費和財政補助外，也無其他資金來源，多渠道籌措醫療保障基金一直未得到落實。2008年金融危機以來，一些企業尤其是制造業企業、出口依賴度高的企業、旅游餐飲酒店等服務業及多數中小微企業經濟效益不好，企業和職工中斷繳費或拖欠醫保費問題突出。甚至在有些省份參保人數逐年增加，但實際繳納醫保費的人數卻連年下降。另外，從目前職工醫保的參保人群結構看，2020年在參保的3.45億人中，在職人員2.54億人、退休人員9000多萬人。根據國家第七次人口普查數據推算④國家統計局，第七次全國人口普查主要數據情況：60歲及以上人口為26402萬人，占18.70%（其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%）。，在9000多萬參保退休人員中，65歲及以上人口達到4700多萬人。這些退休人員多為“老人”（1998國發44號文件發布實施前就已經退休）或“中人”（有醫保視同繳費年限），他們既沒有個人賬戶積累，原所在單位也沒有對統籌基金的相應貢獻。國家對于職工醫保的老人和中人，沒有相應的醫療保險繳費補償。國家和各地沒有明確職工醫保歷史欠賬的政策規定。甚至有的地區把退休人員的醫療費列為沉重負擔。

1.5 醫?；I資標準在地區之間、行業之間和不同人群之間失衡

根據課題組調查，目前我國企業和個人實際負擔的基本醫療保險總費率單位平均在6%—11%之間，個人平均2.6%。不僅單位費率偏高（如前所述，一些地區費率虛高），而且費率結構和地區之間不均衡。具體表現在：單位繳費率在不同地區之間差異很大，有的地區為6%，有的地區達到11%。從行業看，由于醫保費按參?！叭祟^”計征，勞動密集型的生產企業、建筑型施工企業和一些能吸納大量就業人員的服務行業，與資本、技術及管理密集型企業之間繳費負擔會出現嚴重不均，參保單位之間的繳費負擔不平衡。從地區情況看，調查發現多數中西部欠發達地區的單位費率水平高于東部經濟發達地區。如云南省部分地市州的醫保單位費率超過10%（云南省臨滄市永德縣2019年單位費率達到11.1%、云縣為11.3%）、寧夏回族自治區的部分地區單位費率達到10.8%。

1.6 城鄉居民基本醫療保險的籌資個人繳費多少與家庭財務能力和水平無關

財政補助額度也與統籌地區的經濟增長和一般財政收入情況脫鉤，政府在居民醫?；I資上，承擔著越來越重的出資責任。如2013年—2017年，城鎮居民醫保人均財政補助年均增長率為37.33%，人均個人繳費年均增長率11.21%，財政補貼占人均籌資額的比重持續上升，由2013年的62.27%增加到2017年的79.39%。城鎮居民醫保籌資中，個人繳費環比增長幅度分別為-19.05%、5.88%、14.81%、9.68%和14.71%，而同期財政補助環比增長的幅度分別為2.60%、39.24%、67.27%、36.21%和15.16%。說明個人繳費增長和財政補貼增長不同步。

另外，不同層級間政府的籌資責任不規范?，F行籌資政策雖然明確了中央政府對西部地區轉移支付和地方政府的籌資責任，但并沒有明確省、市、縣三級政府的責任分攤機制。

2 健全穩健可持續醫療保障籌資運行機制的建議

醫?；I資機制要根據社會經濟發展的新形勢、新階段，尤其是醫療保障改革的新要求，不斷調整和完善。

2.1 以共同富裕為目標，改革完善醫?；I資運行機制

我國已經進入新的發展階段，在新的歷史時期，醫療保障應更好發揮收入再分配功能，推動共同富裕目標的實現。在2021年8月17日中央財經委員會第十次會議上,習近平總書記指出：要“堅持以人民為中心的發展思想，在高質量發展中促進共同富裕，正確處理效率和公平的關系，構建初次分配、再分配、三次分配協調配套的基礎性制度安排，加大稅收、社保、轉移支付等調節力度并提高精準性”。貫徹落實黨中央和習近平總書記的要求，就是要通過醫保政策設計實現調節初次分配、縮小收入差距、促進和推動實現共同富裕的目標。醫療保障制度對收入分配的調節一般通過三方面的途徑實現，即繳費環節、待遇享受政策和醫保公共服務，并且在繳費環節體現得更加直接和關鍵。醫保繳費類似于個人所得稅，具有一定的累進性。

2.1.1 應統籌推進職工醫保和城鄉居民醫保的籌資。有條件的地區可探索將目前職工醫保按工資性收入核定繳費基數和居民按絕對額繳費辦法，統一改為以自然人為單位，累計計算個人的工資性收入、財產性收入、經營性收入、轉移性收入，以及資本收入（如股票、股權、期權、債券等）和兼職收入等全口徑收入合并計算，綜合計征醫保費。體現和適應按勞分配和按要素（勞動、技術、管理、知識和信息）分配相結合的分配制度。打破按就業和非就業（居民）劃分參加醫療保障制度的辦法，有利于建立全民統一的醫療保障制度，實現制度的一體化、基本醫保公共服務的均等化。對于職工醫保單位繳費，仍然按照單位工資總額計算，但要進一步明確單位工資總額的含義和內容，統一不同類型單位的計征標準。低收入人群的參保繳費則通過減免繳費方式。

2.1.2 在上述改革基礎上，擇機實施按家庭計征繳納醫保費政策。家庭是社會的細胞，家庭保障是最基本的保障。每個家庭成員的疾病風險就是家庭的風險，筑牢夯實家庭在疾病救治、照料和康復中的第一道防線，對于實現醫療保障高質量發展具有基礎性作用。根據家庭成員人數及構成情況（年齡、就業、收入）等計算繳費，按家庭成員的工資性收入、經營性收入、財產性收入和轉移性等收入合并計算繳費，也可有效避免部分富裕家庭的部分成員在社會保障參保繳費中的“逆向選擇”和道德風險問題，進一步體現了繳費能力和繳費水平的公平性。

2.2 建立多渠道醫保資金籌資機制

2.2.1 建立財政稅收支持醫保資金政策。一方面，解決職工醫保在2000年建立時存在的大量“中人”和“老人”問題，可考慮政府調整財政支出結構，每年從煙酒稅收、環保稅收及個人所得稅提取一定比例，用于建立醫療保障風險基金。煙酒消費及環境污染對人體健康有很多負面影響，會增加消費者的醫療負擔和醫療保險基金的支出。因此，用煙酒稅、環保稅等補充醫療保險籌資有其合理性。同時，煙酒稅、環保稅的增加也能在一定程度上抑制煙酒消費，提高國民健康水平，減少醫療保險基金支出。另一方面，可將經營性國有資本及其收益的一部分直接轉入醫?；?并將國有企業利潤分紅的一部分劃轉醫?；穑鳛獒t療保障風險儲備金的重要來源。

2.2.2 從根本上解決農民參保繳費問題。盡管我國建立了包括農民的城鄉居民基本醫療保險，以及城鄉醫療救助等保障制度，但作為大多數僅僅依靠土地為生的廣大農民，保障他們有持續的財力參加繳費型的醫療保險制度，是確保醫保制度高質量發展的重要問題。特別是被征地的農民，失去了賴以生存的土地，盡管在當期獲得一定的土地經濟補償金及其他保障（如對失地農民勞動年齡人員安排在城鎮就業、以土地換保障等），但從一些地區的改革實踐看，仍難以從根本上保證農民有能力持續參保繳費。為此，建議對被征地農民除了當期給予國家規定的經濟補償外，應根據被征地的用途等給予持續的土地權益保障。如大多數被征地是用于國家的重大工程建設用地，也有部分是市場化的商業征地，都可以實行讓農民在喪失土地后，保留土地的增值和收益權益，保障被征地的農民能從喪失的土地每年的收益中取得一定比例的收益（具體可考慮按照征地當年價格為基數、參考以當地年GDP和CPI等指標確定具體額度）用于繳納醫保費。同時，要認真落實國務院關于從國有土地使用權出讓金中提取專項基金用于社會保障的政策，醫療保障部門要依法參與地方政府征地方案的制定，適當提高對被征地農民醫療保障的補償標準，對被征地農民醫保權益未能依法得到必要保障的征地方案實行一票否決制。

2.2.3 探索發行醫療保障彩票。發行彩票是一種非常好的籌資方式，它不需要還本付息，具有融資量大、融資迅速、群眾易于接受且免除政府財政負擔的特點。在許多國家和地區，彩票發行規模非常大，以至于有學者稱其為“第二財政”，所籌資金主要用于公益事業?？梢越梃b現行福利彩票、體育彩票發行的成功經驗。按照我國目前福利彩票、體育彩票以及足球彩票的成功發行程序，增加彩票品種，擴大彩票的發行額度，并通過一定渠道和形式，將發行彩票的部分收益轉入醫療保障基金。

2.2.4 探索發行醫療保障長期債券。可以考慮把以往大規模用于經濟建設和其他民生保障方面的部分資金，轉向投入醫療保障方面。建議國家今后在每年的國債發行范圍內確定適當比例，作為基本醫療保險風險儲備資金的固定資金來源。

2.3 調整優化與醫保繳費籌資機制有關的政策

國家應統籌各地醫保費征繳相關政策，如職工醫保參保繳費年限的規定、中斷繳費后的補繳政策，以及職工醫保單位和個人繳費分擔政策。同時，督促財政稅務部門盡快改革完善醫保費的征繳流程和醫保費征繳信息系統，將征繳的醫保費直接劃入財政醫療保障專戶。

盡快建立基準費率制度?；鶞寿M率是購買基本醫保的價格。以職工醫保為例，由于統籌層次不高，各統籌地區職工醫保的費率費基嚴重不統一，國家雖然在44號文中對用人單位繳費率有6%左右的原則性規定，但實際操作大多都高于6%，有些地區甚至達到9%；費基則更為復雜，由于口徑不一，即使同一地區，有時因為經辦體制不同，費基也存在差異。為實行統收統支的省級統籌，必須盡快建立國家法定基準費率制度。再看實行定額繳費的居民醫保，保費金額一年一變，卻并不根據實際收入加以區分，這既對低收入人群不夠公平，也沒有充分體現收入再分配功能?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確要求“繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤”。筆者認為，較為簡易可行的辦法是按比例、分檔次，并隨收入提高實行動態調整。另外，與世界其他國家的法律不同，《中華人民共和國社會保險法》沒有對醫保費率作出具體規定，建議修法時做到“明碼實價”，統一透明。

——摘自陳仰東《探索健全合理科學的籌資機制》（中國醫療保險,2021年第2期）