靶向治療與免疫治療時代肝內膽管癌轉化治療的新策略

施國明 陸品相 曹 軍 周 儉 樊 嘉

肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是起源于二級及以上肝內膽管分支的膽道上皮細胞惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于肝細胞癌，約占原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的10%～15%，并呈逐漸上升趨勢[1]。本文將結合晚期ICC系統(tǒng)治療進展，從ICC的治療現(xiàn)狀、轉化治療(conversion therapy)策略與方法等方面進行闡述，以期為臨床醫(yī)師提供ICC轉化治療的新策略。

1 ICC治療現(xiàn)狀

由于ICC特殊的生物學行為，其侵襲性和轉移能力明顯高于肝細胞癌，患者5年生存率<5%[2]。目前，手術切除仍是治療ICC最佳的方法，但大部分ICC患者首次就診時即伴有周圍淋巴結或遠處轉移，失去手術機會，且根治性切除術后易發(fā)生復發(fā)和遠處轉移。研究[3]結果顯示，ICC患者中R0切除(未見殘癌)僅占34.8%，R1切除(鏡下殘癌)、R2切除(肉眼可見殘癌)和單純剖腹探查術分別占44.9%、16.4%和3.9%，相對應的術后中位生存時間分別為30、15、6和4個月。對于不可行手術的晚期ICC患者，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南推薦以吉西他濱為基礎的系統(tǒng)化學治療(簡稱化療)作為一線治療，但總體療效不佳。另外，少部分ICC患者通過基因檢測后接受靶向治療并從中獲益。因此，提高根治性切除(R0切除)率是延長ICC患者總生存期(overall survival, OS)的關鍵環(huán)節(jié)。

2 轉化治療是改善ICC療效的重要策略

如何改善不可行根治性切除術的ICC患者的生存狀況是目前ICC領域研究的重要命題。轉化治療是指經(jīng)過化療、放射治療(簡稱放療)、免疫治療、靶向和聯(lián)合治療等方法達到縮小腫瘤、抑制腫瘤生物學行為，實現(xiàn)2期切除，從而使患者獲得較長的生存期和較高的生活質量。Bismuth等[4]對53例無法行根治性手術的結直腸癌肝轉移患者，先行5-氟尿嘧啶、亞葉酸和鉑類等聯(lián)合化療，腫瘤降期后再行根治性切除術，在國際上率先提出了轉化治療的概念。高客觀反應率(objective response rate, ORR)、快速起效、持續(xù)緩解是影響轉化治療療效的重要因素。所選轉化方案的高ORR確保腫瘤縮小，增加手術切除機會，提高R0切除率。快速起效是指轉化方案的起效時間(time to response, TTR)保證在短時間內縮小腫瘤，達到轉化效果，降低不良反應發(fā)生率。所選用的轉化方案在取得部分緩解時，需保留一定時間的持續(xù)緩解期(duration of response，DOR)以備施行手術。轉化治療已逐漸應用于不可行1期切除的乳腺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌等。……