川崎病與青壯年患者心功能不全

葛 雷

川崎病好發于嬰幼兒，為自限性疾病，但若治療不及時或對治療反應不佳，部分患兒的冠狀動脈、心肌仍會受累，這些受累器官和組織有可能導致患者在青壯年甚至中老年時發生心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭[1]。由于青壯年患者心功能不全的病因較復雜，對既往無川崎病確診記錄的患者，溯源比較困難，目前尚缺乏川崎病導致青壯年患者心功能不全的流行病學資料。

1 川崎病導致心功能不全的可能原因

1.1 冠狀動脈瘤(coronary artery aneurysms, CAA)導致心肌缺血及心肌梗死 據報道，未經治療的川崎病患兒中，20%～25%會發生CAA[2-3]；近30年來，隨著治療的進步，CAA的發生率已降至5%[4]。病理學研究發現，川崎病對中等大小平滑肌動脈的影響較大，且主要累及冠狀動脈。病理改變包括壞死性動脈炎、亞急性或慢性血管炎，以及管腔成肌纖維細胞增生(LMP)。川崎病急性期CAA的形成主要與中性粒細胞浸潤和中性粒細胞彈性蛋白酶破壞血管內膜有關，亞急性血管炎通常見于川崎病發病數周后，也可見于發病數月、數年后，且與LMP密切相關。亞急性或慢性血管炎、LMP可引起冠狀動脈管腔狹窄，從而導致心肌缺血發生[5-6]。

繼發于川崎病的CAA在青壯年心功能不全的發生和發展中起著非常重要的作用[1,7]。研究[8]發現，因ACS就診的年輕(<40歲)患者中，冠狀動脈造影發現繼發于川崎病的CAA約占5%。對巨大CAA(內徑≥8 mm)患者進行的30年隨訪發現，26%的患者至少發生過1次AMI[9]。CAA形成后，可能會出現血栓栓塞性閉塞，導致心肌梗死發生，也可能發生管壁附壁血栓、LMP，最終導致冠狀動脈狹窄、閉塞，影響心功能。 嬰幼兒CAA形成后很少發生心肌缺血，可能與血栓形成后再血管化、側支血管形成有關；而成人因長期冠狀動脈狹窄、閉塞，即便有側支血管形成，仍有可能發生心肌缺血，導致心功能不全。此外，巨大CAA也有可能壓迫局部心腔，使心臟舒張受限，從而導致心功能不全發生[10]。

CAA多見于男性患兒，尤其易發于年齡<6個月、對靜脈注射免疫球蛋白無應答的患兒。研究[11]發現，患兒年齡越小、從癥狀發作到接受免疫球蛋白治療的間隔時間越長，以及血清IgM、白蛋白水平越低越易形成CAA，特別是右冠狀動脈近段更易累及。某些異常的實驗室檢查指標(如CRP水平明顯升高、血紅蛋白和血小板計數減低、中性粒細胞增高、血鉀水平降低)亦是CAA形成的預測指標。CAA的形成和發展隨著時間呈動態變化，川崎病發病后2個月，患兒冠狀動脈直徑增大形成CAA，輕至中度CAA患兒在該病發生2年內血管直徑可恢復至正常(假性正常化)，但這些患兒常常會在后期出現冠狀動脈內膜增厚、冠狀動脈狹窄、冠狀動脈血管反應性受損、心肌血流和冠狀動脈血流儲備受損[12]。

CAA對川崎病患者的預后影響較大，與正常人群相比，無CAA形成的川崎病患者的生存率無明顯改變，CAA一旦形成，尤其是巨大CAA形成后，患者生存率明顯降低，10年生存率為66%～91%，20年為29%～74%，30年為36%～96%[1]。……