胸主動脈腔內修復術后逆行性A型夾層和Ⅰa型內漏的預防與治療

孫曉凡 司 逸 符偉國

1988年Volodos等[1]首次將自制的腔內支架用于外傷性胸主動脈瘤的治療，1994年Dake團隊評估了腔內血管支架治療胸主動脈瘤的療效[2]。自此，胸主動脈腔內修復(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)術逐漸被血管外科醫師所接受。作為一種新興的微創治療方式，TEVAR術具有創傷小、術中出血少、術后恢復快，以及可利用影像學手段引導等優點[3]。采用TEVAR術治療Stanford B型夾層較傳統開放手術有更好的短期預后和相近的長期預后[4]，但是術后并發癥發生率較高。TEVAR術后可能會發生內漏、支架移位破裂、支架感染等支架相關并發癥，以及器官缺血、卒中、植入后綜合征等癥狀性并發癥的發生[5]；其中，發生于支架近端的并發癥主要為逆行性A型夾層(retrograde type A aortic dissection，RTAD)、Ⅰa型內漏和缺血性腦卒中等。以下將針對RTAD和Ⅰa型內漏的預防和治療進行綜述。

1 RTAD

1.1 RTAD的成因 RTAD的發生主要與TEVAR術中或術后的內膜損傷相關，可能由多個因素引起。已有研究[6-7]結果表明，RTAD的發生可能與血管壁的脆性、疾病進展、近端裸支架的使用、支架的結構及放大率(oversize)、術中操作相關。

血管的脆性為患者血管固有屬性，與TEVAR手術無關。合并有結締組織病患者的主動脈結構變化引起血管壁脆弱，導致此類人群RTAD的發生率更高。在復旦大學附屬中山醫院的一項研究[7]中，馬方綜合征被認為是RTAD的獨立預測因子之一。此外，吸煙、飲酒、高血壓、慢性夾層和復雜性夾層患者的主動脈結構亦受到影響，導致其脆性增加，生理功能減退，此類患者RTAD發生率可能更高[7]。器械的使用也是導致RTAD發生的重要原因，其被認為是RTAD發生的外因之一。……