我國基層醫療機構衛生人力資源配置及預測研究

李斌

新疆醫科大學第二附屬醫院醫院辦公室，新疆 烏魯木齊 838000

基層醫療機構衛生技術人員是基層醫療衛生服務和公共衛生服務的提供主體，是居民的健康“守門人”[1]。基層醫療機構的服務提供水平和能力是建立高質量分級診療體系的關鍵，其中基層醫療機構的衛生技術人員數量和素質又是能否為居民提供高效服務的重要衛生人力資源。根據舒爾茨的人力資本理論，衛生人力資源實際提供的服務種類、數量和質量，與其專業、學歷、能力和培訓時間等息息相關，高質量的人力資本可以產出高效的醫療服務[2]。在分級診療背景下，“強基層”是促進分級診療政策實施的重要路徑，但是“強基層”又需要衛生人力資源作為支撐。因此，本研究擬通過探討基層醫療機構衛生技術人員的數量和質量前提下分析我國基層醫療機構衛生人力資源的配置進展情況，并進行預測，為我國基層醫療機構衛生人力資源進一步優化配置提供數據參考，以進一步促進分級診療格局的形成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文章數據來源于2013—2020年《中國衛生健康統計年鑒》，人口、面積和經濟數據來源于2013—2020年《中國統計年鑒》。本文以全國基層醫療機構的衛生技術人員、執業（助理）醫師和注冊護士為研究對象，以下分別簡稱：衛技人員、醫師和護士。

1.2 方法

本研究采用了HRDI、基尼系數和GM（1,1）灰色預測模型。運用HRDI分析2012—2019年我國基層醫療機構衛技人員配置變化情況。HRDI更加注重區域人口密度與衛生人力資源分布相匹配，能綜合反映衛生人力資源的按人口分布和地理分布的水平[3]。其公式為：HR-。運用基尼系數評價2012和2019年我國基層醫療機構衛技人員按人口、地理和經濟分布的公平性。基尼系數公式為：。基尼系數介于0～1之間，愈接近0表示衛生資源配置公平性越好；反之越差。一般認為：基尼系數＜0.3處于公平狀態；0.3～0.4處于相對公平狀態；0.4～0.5之間處于不公平狀態；0.6以上則處于高度不公平狀態[4]。

以2012—2019年的數據擬合建立GM（1,1）灰色模型方程，并運用此模型方程對全國2025年、2030年的基層醫療機構衛生人力資源數量進行預測。GM（1,1）灰色模型是我國鄧聚龍教授提出，其原理是：基于非負時間序列通過累加后所形成的新的時間序列，依據新序列的規律利用一階線性微分方程的解來逼近[5-8]。該模型通過建立一階累加數據序列、最小二乘法等方法求解GM（1,1）模型方程。其公式為：其中，a為發展灰度，b為內生控制灰度。-a＜0.3，模型可以用于中長期預測；0.3＜a＜0.5，模型可以用于短期預測；-a＞1模型不可用于預測[9]。模型的檢驗通過采用后驗差比值(C值)和小誤差概率(P值)判定。當C≤0.35,且P≥0.95，則模型的精度為1級;0.35＜C≤0.50,且0.95＞P≥0.80，模型的精度為2級;0.50＜C≤0.65,且0.80＞P≥0.70，則模型的精度為3級（合格），C＞0.65，且P＜0.70，則模型的精度為4級（不合格）[5]。

1.3 統計方法

使用Excel 2007對數據進行整理，并用其計算衛生資源密度指數（HRDI）和基尼系數。采用MATLAB7.0建立GM（1,1）灰色模型。

2 結果

2.1 基層醫療機構衛技人員數量變化趨勢

2012—2019年全國基層醫療機構衛技人員數量持續增加。截至2019年底，全國基層衛技人員達292.10萬人，較2012年新增86.92萬，年均增長率為5.18%，低于同期醫院6.93%的水平；其中社區衛生服務中心4.45%的衛技人員年均增長率高于鄉鎮衛生院2.78%的水平，基層醫療機構衛技人員占全國衛技人員比值從2012年的30.74%下降到2019年的28.77%。按人員類別看，2012—2019年全國基層醫療機構醫師數量穩步增多。截至2019年底，累計達到143.66萬，較2012年增加42.71萬，年均增長率為5.17%；其中社區衛生服務中心的醫師年增長率高于鄉鎮衛生院。基層醫療機構醫師在全國醫師總數中的占比有所下降。2012—2019年基層醫療機構的護士數量逐年增加，年增長率為8.92%，高于同期醫院8.49%的增長率，其中社區衛生服務中心與鄉鎮衛生院護士的年增長率相當。見表1。

表1 基層醫療機構衛技人員數量變化趨勢

2.2 基層醫療機構衛技人員學歷及職稱變化趨勢

學歷方面：2019年社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院衛技人員雖仍以大專學歷為主，分別占40.60%、43.40%，但2019年兩者的本科及以上學歷分別較2012年新增17.00%、11.30%；2019年社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院醫師的本科及以上學歷分別為51.40%、24.10%，分別較2012年新增18.20%、14.10%；2019年社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院護士本科及以上學歷分別為24.80%、12.00%，分別較2012年新增18%、9.60%；整體表明基層醫療機構衛技人員高學歷人才穩步增加，社區衛生服務中心的高學歷人才占比優于鄉鎮衛生院。見圖1。

圖1 2012年和2019年全國基層醫療機構衛技人員學歷占比變化情況

職稱方面：2019年社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院衛技人員仍以初級職稱為主，分別占59%、73.60%，兩者的高級職稱占比增速均很緩慢；2019年社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院均以初級職稱為主，高級職稱雖有所增加，但僅分別占10.20%、4.80%；2019年社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院護士仍以初級職稱為主，分別占56.10%、76.90%，中高級職稱增速非常緩慢。見圖2。

圖2 2012年和2019年全國基層醫療機構衛技人員職稱占比變化情況

2.3 基層醫療機構衛技人員HRDI變化趨勢

2012—2019年，全國基層醫療機構衛技人員、醫師和護士的HRDI值均逐步增加，2019年三者的HRDI值分別為0.795、0.391、0.261，分別較2012年增加0.227、0.112和0.115，表明全國基層醫療機構衛生人力資源配置水平整體上得到逐步優化，見表2。

表2 2012—2019年全國基層醫療機構衛技人員HRDI結果

2.4 基層醫療機構衛技人員基尼系數分析

2012年和2019年全國基層醫療機構衛技人員、醫師和護士按人口分布的基尼系數值均＜0.3，處于公平狀態，并且基層衛技人員和護士的基尼系數值還在下降，整體表明基層醫療機構衛技人員按人口分布的公平性越來越好。基層醫療機構衛技人員、醫師和護士按地理分布的公平性最差，其值均在0.848以上，處于高度不公平的危險狀態，并且2012年和2019年三類人員的基尼系數值變化均不明顯，說明全國基層醫療機構衛生人力資源按地理配置的公平性無顯著改善。從經濟分布看，基層醫療機構衛技人員、醫師和護士的基尼系數值2019年較2012年有略微增加，其值均在0.4的警戒線左右，處于警戒狀態，提升全國基層醫療機構衛技人員按經濟分布的公平性應重點關注。總體來說：全國基層醫療機構衛技人員、醫師和護士的人口分布公平性優于經濟分布公平性，而經濟分布的公平性優于地理分布公平性。見表3。

表3 基層醫療機構衛技人員基尼系數分析

2.5 基層醫療機構千人口衛技人員預測

以2012—2019年全國每千人口基層醫療機構衛技人員數量為原始數據序列，按照GM（1,1）灰色模型的建模步驟得到全國基層醫療機構每千人口衛技人員數量的灰色預測模型。使用后驗差檢驗方法對三個模型的預測結果進行檢驗，得到三類人員預測模型的平均相對誤差分別為0.022 2、0.025 7、0.024 2，3個模型的檢驗統計量C值和P值，見表4。研究結果提示：各模型的精確等級都為1級，表明三個模型得到的預測擬合效果較優，模型精度較高；同時，3個模型的-a值均<0.3，因此，可利用擬合的模型進行基層醫療機構衛生人力資源的中長期外推預測。經模型預測得到2025年、2030年全國基層醫療機構每千人口衛技人員分別為2.60人、3.23人；每千人基層醫療機構醫師分別為1.26名、1.57名；每千人口基層醫療機構護士數分別為1.06名、1.57名。

表4 全國基層醫療機構衛技人員GM（1,1）預測模型及檢驗結果

3 討論

3.1 繼續完善基層衛生人力資源配備，縮小區域差距

衛生技術人員作為基層醫療機構最關鍵的智力資源，是提高基層醫療機構診療服務水平的最重要因素[10]，其在基層醫療機構的數量配備和素質高低會直接影響居民能否信任基層首診，從而關系到分級診療的具體落地實施效果[11]。前文分析發現：2012年以來，全國基層醫療機構的衛技人員、醫師和護士絕對數量逐年增加，且三類衛生人力資源的HRDI值持續增多，表明新醫改后我國為改善基層醫療機構缺醫少藥狀況提出的“保基本、強基層和建機制”原則起到重要助推力，不斷加大政策支持和財政投入，促進基層醫療機構衛生人力資源缺乏狀況得到一定程度改善[12]。但同時也應看到，全國基層醫療機構衛技人員、醫師和護士的年增長率均低于同期醫院相應人員類別的年增長率，基層醫療機構此三類人員占全國同類人員的比值2019年較2012年均有所下降，并且新增的此三類衛生人力資源數量中，基層醫療機構衛技人員、醫師和護士分別僅占24.99%、34.14%和22.18%，長此以往，基層醫療機構與醫院的人力資源差距將會繼續擴大，基層衛生人才短缺的現象可能會一定程度惡化，從而影響醫療服務的提供。此外，全國社區衛生服務中心三類衛生人力資源增長率均快于鄉鎮衛生院，城鄉間基層衛生人力資源配置失衡將影響居民對衛生服務的利用公平性。因此今后在繼續完善對基層醫療機構衛技人員數量配備的基礎上，應更加注意城鄉區域間的配置水平差異[13-14]。重點關注地域廣袤的農村地區，真正打造一支能扎根基層的衛生人才隊伍，突破基層隊伍不穩定影響優質醫療服務提升的瓶頸，先從數量配備上為居民健康保駕護航，為分級診療添磚加瓦。

3.2 重點關注基層衛生人力資源素質，提高服務能力

不同素質的衛生人力資源提供的衛生服務質量和效率也必然不同，忽視不同衛生人員之間的素質差異，必然會造成衛生人力資源配置測算的誤差[15]。基層醫療機構衛技人員數量的持續增加并不意味著其高素質人才的增多。整體來看，近年來，基層醫療機構衛生人力資源的本科及以上學歷比值均大幅度增加，增長幅度均在9.80%以上；中專及以下學歷占比也大幅度下降，基層醫療機構仍以大專學歷為主，這和我國醫院三類衛技人員均以本科及以上學歷為主差距甚大；同時社區衛生服務中心的高學歷比值均優于鄉鎮衛生院，表明城鄉間的基層醫療機構衛技人員學歷差距仍較大。職稱方面：基層醫療機構三類衛生人力資源仍以初級職稱為主；中高級職稱比值有略微增加，但增長幅度遠低于同期醫院的增長水平；同時社區衛生服務中心的中高級職稱占比及增長速度均高于鄉鎮衛生院。以大專學歷和初級職稱為主的基層醫療機構衛技人員難以滿足居民日益增長的健康服務需求，由此患者可能會直接跨過基層醫療機構到高級別醫療機構就診，這不僅導致衛生資源浪費和增加患者就醫負擔，同時也將荒廢基層醫療機構技術水平，影響“強基層”目標的實現[16]。衛技人員自身素質和水平才是真正吸引居民看病就醫的關鍵因素[17]，也是基層醫療機構的可持續生存發展之道，一般認為學歷和職稱越高，診療水平越優。基層醫療機構主要面向服務輻射區域的居民提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，其衛技人員素質至關重要[18]。因此，加強對基層醫療機構現有衛技人員開展學歷再教育和進修培訓的基礎上，繼續完善基層醫療機構的薪酬待遇、硬件條件等，多措并舉吸引較高素質的衛生人員選擇基層醫療機構[19]；同時以打造區域醫聯體等為契機，加強基層醫療機構與醫院之間的合作，促進兩者之間衛生人力資源的有序流動和共享[20]，建立優質衛生人力資源下沉的長效機制，從而整體提升基層醫療機構診療服務能力，提高配置的精準性。3.3改善基層衛生人力資源公平性，增強服務提供可及性

全國基層醫療機構的三類衛生人力資源按人口分布的公平性最優，處于公平狀態，這與我國長期以來按照人口數據配置衛生資源有關[21]。按經濟分布處于警戒線狀態，而按地理面積的分布卻處于高度不公平狀態，這雖與我國地域廣袤、東中西部各省際間的地形地貌差異明顯有關，但更與在衛生人力資源配置中較少將地理因素納入考慮范疇有關。地理可及性差，就醫半徑增加，加上交通不便、經濟收入不公等將嚴重影響省際間居民平等享有衛生服務[22]。據此，在今后制定基層醫療機構衛生人力資源規劃時，不僅要以人均擁有量為導向，也應更加充分考慮省際間的地理和經濟差異[23]，運用多種測算方法結合科學預測，著重向地域廣闊和經濟欠發達地區傾斜，增強全域居民基層衛生服務利用的可及性、公平性和高效性。