基于ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p急性A型主動脈夾層患者預后列線圖預測模型的建立與評價

郭 靖，任建立，楊鎧榕，郭婭婭

急性A型主動脈夾層(acute type A aortic dissection， ATAAD)是心血管疾病危重癥之一，目前臨床治療以外科手術為主。近年來隨著醫療技術的不斷進步，ATAAD早期病死率有所降低，但受術前狀態、手術時機、器官保護等個體化差異的影響，患者術后1個月病死率為4%～53%[1]。早期識別ATAAD高危患者并進行針對性干預，有助于降低患者病死率。目前臨床分析疾病預后主要以多因素分析為主，其對病死率的預測較為分散，預測價值相對較低。金屬肽酶含血小板反應蛋白元1(ADAMTS1)和ADAMTS4是分泌型胞外酶，主要由巨噬細胞產生，其在動脈粥樣硬化病變過程中水平逐漸升高，對心血管疾病進展有促進作用[2]。另有研究證實，miR-22、P選擇素(CD62p)參與冠心病進展，可誘導異常的免疫炎癥反應，加速心臟成纖維細胞失活、心肌細胞衰老[3-4]，但其在ATAAD中的水平變化臨床報道較少。本研究選取我院收治的ATAAD患者，在常規多因素分析基礎上構建列線圖預測模型，并通過決策曲線進一步分析，為臨床評估ATAAD患者預后提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 將2018年5月—2022年5月我院收治的ATAAD 228例作為觀察組，男159例，女69例；年齡36～69(52.61±7.48)歲。納入標準:均符合ATAAD診斷標準[5]；為急性發病；年齡>18歲；均于我院進行手術治療；發病至手術時間≤14 d。排除標準：認知功能障礙；近3個月出現嚴重心腦血管疾病急性發作者。另選取同期體檢健康者76例為對照組，男55例，女21例；年齡34～67(50.83±7.22)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組均知情本研究并簽署同意書。

1.2方法 抽取2組空腹靜脈血，乙二胺四乙酸抗凝，室溫下靜置30 min，離心30 min(轉速2000 r/min)，取上層清液，以酶聯免疫吸附試驗檢測ADAMTS1、ADAMTS4、CD62p水平，提取標本RNA，以逆轉錄-聚合酶鏈反應檢測miR-22，計算相對表達量。

1.3觀察指標 ①比較2組ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平。②住院期間以是否死亡為觀察終點，統計ATAAD患者生存及死亡情況，并比較生存、死亡患者的相關資料。③分析ATAAD患者預后的影響因素。④建立ATAAD患者預后的列線圖模型并以校準曲線驗證。⑤繪制ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評估ATAAD患者預后的決策曲線并進行分析。

2 結果

2.1ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平比較 觀察組ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平均高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平比較

2.2不同預后ATAAD患者臨床資料比較 228例ATAAD患者中生存187例(82.02%)，死亡41例(17.98%)。死亡患者高血壓病患者所占比例、年齡、輔助通氣時間、體外循環時間、ADAMTS1、 ADAMTS4、miR-22和CD62p水平均高于生存患者,差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 不同預后ATAAD患者的臨床資料比較

2.3ATAAD患者預后的影響因素分析 以ATAAD患者預后為因變量(賦值：生存=0，死亡=1)，以高血壓病、年齡、輔助通氣時間、體外循環時間、ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p為自變量，采用多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓病、年齡高、體外循環時間長及ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22、CD62p水平高是ATAAD患者死亡的獨立危險因素(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 ATAAD患者預后的影響因素多因素Logistic回歸分析

2.4ATAAD患者預后的列線圖模型 根據多因素Logistic回歸分析結果，納入7個獨立影響因素(高血壓病、年齡、體外循環時間、ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p)構建ATAAD患者死亡的列線圖預測模型，見圖1。采用校準曲線驗證模型的精準度，預測值與實際結果幾乎相同，校準曲線接近理想參考線，一致性指數為0.803，精準度、區分度較好。見圖2。

圖1 ATAAD患者預后列線圖預測模型

圖2 ATAAD患者預后列線圖預測模型校準曲線驗證

2.5ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評估ATAAD患者預后的決策曲線分析 利用決策曲線對不同模型進行比較，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22及CD62p聯合檢測對ATAAD患者預后的評估價值優于單獨檢測。見圖3。

圖3 ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評估ATAAD患者預后的決策曲線

3 討論

ATAAD可累及腦血管、冠狀動脈誘發認知功能障礙、心肌缺血，病情進展迅速，死亡風險高，嚴重威脅患者健康。相關數據顯示，25%～35%的患者可出現休克，經手術治療后病死率約30%[6]。本研究中228例經積極治療后死亡41例，病死率為17.98%，略低于上述文獻報道，但仍處于較高水平。因此，臨床亟需尋找早期評估患者預后的客觀指標，以便早期進行精準干預。

ADAMTS是糖基化酶，其輔助區域可被蛋白水解酶加工，影響定位、分泌、激活劑催化功能[7]。ADAMTS1可在NxS/T位點發生糖基化，其聚蛋白多糖活性可同時被基質金屬蛋白酶抑制因子2、3抑制，這可能是其影響血管病理改變的重要機制[8-9]。近年來有研究證實，ADAMTS可作為遺傳性胸主動脈瘤的治療靶點[10]；另有報道表明，ADAMTS4在動脈粥樣硬化發作過程中其水平動態增高[11]。miR-22在ATAAD中的作用機制已有相關報道[12-13]，其可通過靶向調控NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3基因參與疾病的進展，其中細胞凋亡與炎性因子表達具有重要作用。CD62p是血小板活化經典指標，其有潛力作為抗血小板治療靶點，可通過調節血小板及內皮細胞間的相互作用促使心血管疾病發生、進展[4,14]。相關研究指出，急性心肌梗死患者的CD62p水平明顯高于健康人群，可作為冠狀動脈相關疾病診斷標準[15-16]。本研究結果顯示，ATAAD患者ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p水平均高于健康體檢者，提示ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p參與ATAAD發生或進展。ADAMTS1、ADAMTS4水平變化與動脈粥樣硬化斑塊中的單核細胞、巨噬細胞活性增強有關，斑塊破裂過程中會釋放更多ADAMTS1、ADAMTS4進入血液循環，其水平隨冠狀動脈病變嚴重程度而進行性升高。ADAMTS1、ADAMTS4可降解血管壁中細胞外基質蛋白多聚糖versican，破壞纖維帽完整性，增加斑塊破裂風險。大量研究證實，miR-22對心血管疾病有促進作用，通過抑制miR-22可靶向SIRT1信號通路減輕心臟肥大，上調miR-22則會通過加重線粒體功能障礙導致心肌損傷[17-18]。miR-22過表達會加重線粒體生物抑制反應，誘導氧化應激反應，降低心臟中活性氧水平，對ATAAD發展有促進作用。CD62p是整合素家族成員，主要存在于靜息血小板顆粒膜上，在內皮細胞或血小板由于組胺、氧自由基、凝血酶等作用而活化時，內皮細胞的Weibel-palade小體和血小板A顆粒可與細胞膜迅速融合，促使CD62p在細胞膜表面高表達。CD62p具有黏附分子活性，可參與血小板或內皮細胞與中性粒細胞的黏附。有研究指出，經皮冠狀動脈介入術后CD62p高水平表達是導致術后血栓形成的重要因素[19]。相關研究證實，冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度越嚴重，可溶性CD62p水平越高[20]，提示CD62p可反映冠狀動脈粥樣硬化程度。本研究進一步分析顯示，在排除手術因素(體外循環時間)、患者自身因素(高血壓病、年齡)后，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p依然是ATAAD患者預后的獨立危險因素，提示ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p或可為臨床評估ATAAD患者預后提供參考。根據多因素Logistic回歸分析結果建立列線圖預測模型，發現ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p評估ATAAD患者預后具有較高價值，且校準曲線驗證結果顯示預測值與實際結果幾乎相同，校準曲線接近理想參考線，一致性、精準度、區分度均較好。決策曲線分析結果顯示，當風險閾值為0.65～0.85時，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p聯合檢測評估ATAAD患者預后的價值優于單獨檢測，提示臨床評估患者預后時應綜合考慮實際情況，不應僅從單一指標進行判斷。

綜上所述，ADAMTS1、ADAMTS4、miR-22和CD62p高水平表達是ATAAD患者預后較差的獨立危險因素，本研究構建的列線圖預測模型具有較好的一致性及準確度，可為臨床評估ATAAD患者預后提供參考。本研究已盡量選取與患者自身情況及手術相關的變量因素，但由于不同患者個體差異性較大，變量因素選取仍不夠全面，臨床可多中心選取病例進一步分析，以獲取更準確結果。