HER2陰性晚期胃癌患者外周血LMR、SII與PIV對生存結局的預測價值及預后影響因素研究

劉賢明，彭麗麗，任燕燕，王發艷，張洪珍

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤。2020年，全球胃癌死亡人數高達76.9萬人。在中國，胃癌是第五位常見癌癥，占腫瘤相關死因的第三位[1]。由于胃癌早期癥狀不典型，并且缺乏有效的篩查手段，我國大部分胃癌患者確診時已處于晚期，總體5年生存率不足40%[2]。因此，臨床亟需更準確、更簡單、更經濟的預后評價指標。近年來，越來越多的證據表明，腫瘤相關炎癥在腫瘤的發生發展中起著重要作用，免疫細胞和炎性細胞被認為是腫瘤微環境(TME)的重要組成部分[3]。外周血中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板，被認為可以導致腫瘤侵襲和轉移，并且與多種腫瘤的進展密切相關[4-5]。既往研究報道，中性粒細胞-淋巴細胞比率(NLR)、血小板-淋巴細胞比率(PLR)、淋巴細胞-單核細胞比率(LMR)和全身免疫炎癥指數(SII)與包括胃癌在內的多種腫瘤預后有關[6-7]。泛免疫炎癥值(PIV)是最近發展起來的一種免疫炎癥生物學標志物，由外周血中性粒細胞計數、血小板計數、單核細胞計數和淋巴細胞計數得出，已經被證實在晚期乳腺癌[8]、晚期結直腸癌[9]和晚期肺癌[10]中的預后評估價值要優于其他已知的預后指標，但其在局部晚期或轉移性胃癌中的應用價值尚不清楚。本研究評估了PIV對接受一線化療的人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或轉移性胃癌患者的預后評估價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年12月在河北省人民醫院住院治療的HER2陰性的局部晚期或轉移性胃癌患者。納入標準：①經組織學或細胞學檢查確診為HER2陰性胃腺癌患者；②院內多學科評估為無法根治性切除者；③行一線化療前未接受任何形式的抗腫瘤治療患者；④未出現感染征象或合并感染性疾病者；⑤有完整的病歷和隨訪資料。排除標準：①臨床資料欠缺；②合并可能影響治療的基礎疾病者；③有其他惡性腫瘤、血液系統疾病及自身免疫性疾病史者；④伴有感染性疾病及相關并發癥者；⑤預計生存期≤3個月者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2研究方法 收集研究對象相關臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、ECOG評分、腫瘤位置、分化程度、有無遠處轉移、治療方案及治療前外周血中性粒細胞、血小板、單核細胞、淋巴細胞計數和隨訪時間等。所有患者根據2017年美國癌癥聯合委員會(AJCC)指南(第8版)進行TNM分期。在接受一線化療前3 d內采集患者清晨空腹外周血進行檢測。PIV=中性粒細胞計數×血小板計數×單核細胞計數/淋巴細胞計數。SII=中性粒細胞計數×血小板計數/淋巴細胞計數；LMR=淋巴細胞計數/單核細胞計數。所有患者一線化療方案均為XELOX方案(奧沙利鉑130 mg/m2、d1，卡培他濱1000 mg/m2、d1～d14，每日2次，每21天重復)。

1.3隨訪情況 通過電話、短信與門診結合的方式進行隨訪，隨訪開始時間為患者確診時，末次隨訪時間為2021年12月31日或患者死亡日期?；颊叽_診后的前2年，每3個月隨訪1次；確診后的3～5年，每半年隨訪1次；確診后5年，每年隨訪1次。隨訪內容包括患者一般情況、血液學檢查結果、內鏡及影像學檢查結果和生存結局等?？偵嫫?OS)定義為從確診之日開始至死亡或末次隨訪時間。

2 結果

2.1LMR、SII、PIV最佳截斷值的選取及預測價值 本研究共納入符合條件的患者129例。截至隨訪結束，共有85例死亡。所有患者治療前外周血中性粒細胞計數為(4.00±2.26)×109/L，淋巴細胞計數為(1.49±0.57)×109/L，單核細胞計數為(0.33±0.15)×109/L，血小板計數為(269.22±103.56)×109/L。根據ROC曲線確定治療前LMR、SII及PIV用于預測HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的最佳截斷值，LMR最佳截斷值為3.84，AUC為0.654(95%CI:0.553，0.755)，敏感度為74.1%，特異度為54.6%；SII最佳截斷值為726.3，AUC為0.677(95%CI:0.581，0.773)，敏感度為58.9%，特異度為75.0%；PIV最佳截斷值為122.4，AUC為0.717(95%CI:0.622，0.812)，敏感度為89.4%，特異度為45.5%。見圖1。

圖1 PIV、SII及LMR預測HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的ROC曲線

根據治療前LMR、SII及PIV預測HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的最佳截斷值，將129例分為低LMR組54例(LMR<3.84)與高LMR組75例(LMR≥3.84)；低SII組59例(SII<726.3)與高SII組70例(SII≥723.6)；低PIV組48例(PIV<122.4)與高PIV組81例(PIV≥122.4)。

2.2LMR、SII及PIV與HER2陰性晚期胃癌患者臨床病理特征的關系 LMR與HER2陰性晚期胃癌患者的年齡、性別、TNM分期有關(P<0.05)。SII與HER2陰性晚期胃癌患者的腫瘤位置、分化程度、TNM分期、遠處轉移有關(P<0.05)。PIV與HER2陰性晚期胃癌患者的性別、腫瘤位置、分化程度、遠處轉移、飲酒史有關(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 LMR、SII及PIV與HER2陰性晚期胃癌患者臨床病理特征的關系[例(%)]

2.3治療前不同LMR、SII、PIV水平HER2陰性晚期胃癌患者生存曲線比較 129例OS為3～48個月，中位OS為9.6個月。Kaplan-Meier生存曲線顯示，治療前高PIV、高SII及低LMR提示患者預后不良。治療前低PIV組OS為11.8～22.2個月，中位OS為17.0個月，高PIV組OS為7.8～12.2個月，中位OS為10.0個月，2組預后比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療前低SII組OS為14.2～17.8個月，中位OS為16.0個月，高SII組OS為8.8～11.3個月，中位OS為10.0個月，2組預后比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療前低LMR組OS為7.9～12.1個月，中位OS為10.0個月，高LMR組OS為12.3～17.7個月，中位OS為15個月，2組預后比較差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 治療前不同PIV、SII、LMR水平HER2陰性晚期胃癌患者的生存曲線

2.4HER2陰性晚期胃癌患者預后不良危險因素分析 通過單、多變量Cox比例風險模型分析進一步確定PIV、SII、LMR是否為HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的危險因素。單因素分析表明，中/高分化程度、TNM分期Ⅳ期、有遠處轉移、高ECOG評分及治療前高PIV、高SII及低LMR與HER2陰性晚期胃癌患者預后不良有關(P<0.05，P<0.01)。將上述有統計學意義的變量進一步納入多變量Cox比例風險模型，結果顯示高ECOG評分與治療前高PIV是HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的危險因素分析

3 討論

自19世紀德國病理學家魯道夫·維克肖等在腫瘤組織中發現了白細胞并提出炎癥與腫瘤密切相關之后[11]，近些年隨著研究的不斷深入，炎癥與腫瘤之間的相關性逐漸被證實。全身炎癥反應可以通過抑制細胞凋亡、促進血管生成和誘導DNA損傷來影響腫瘤的發展。然而，影響腫瘤形成的因素并非只有炎癥。TME尤其是免疫環境，在調節腫瘤進展和抗腫瘤反應中起著重要作用。TME中的免疫細胞包括腫瘤相關巨噬細胞(TAMs)、骨髓來源的抑制細胞(MDSCs)、調節性T細胞(Treg)等免疫抑制細胞和細胞毒性T淋巴細胞、自然殺傷細胞(NK)等抗腫瘤效應細胞[12]。腫瘤有3種基本免疫表型：免疫沙漠型、免疫排斥型和免疫炎癥型[13]。免疫炎癥型腫瘤也被稱為“熱腫瘤”，其特征是高T淋巴細胞浸潤、干擾素-γ信號通路增加、PD-L1表達和高腫瘤突變負荷(TMB)；免疫沙漠型和免疫排斥型腫瘤被稱為“冷腫瘤”。前者CD8+ T淋巴細胞位于侵襲邊緣，故不能有效浸潤腫瘤，后者腫瘤及周圍均無CD8+ T淋巴細胞[14]。相同腫瘤的不同免疫表型患者，對治療的反應也存在較大差異，將“冷腫瘤”轉化為“熱腫瘤”可能會使這些患者對當前化療及后續的免疫治療更敏感，從而產生客觀的抗腫瘤反應[15]。

雖然中性粒細胞目前在腫瘤生物學中的作用仍有爭議，但是已有研究證實其參與了腫瘤的進展和轉移[16]。FRIDLENDER等[17]提出中性粒細胞可表現為N1型和N2型，N1型具有殺死腫瘤細胞的潛力，而N2型表達精氨酸酶和趨化因子配體2(CCL2)、CCL5、中性粒細胞彈性蛋白酶等促腫瘤因子，促進腫瘤細胞的侵襲和轉移。特別是腫瘤相關中性粒細胞(TAN)被證明能夠增強腫瘤細胞活性，促進血管生成，并且可以通過釋放趨化因子和細胞因子來影響巨噬細胞的極化，在TME中起到募集和極化單核細胞/巨噬細胞的作用，進而影響腫瘤進一步惡化[18]。循環單核細胞是巨噬細胞的前體，并在組織中存在細胞因子和生長因子的情況下進行分化。TME的變化，如細胞因子、生長因子分泌及炎癥、感染、損傷、缺氧等情況，可直接或間接影響M1型和M2型巨噬細胞的極化[19]。M1型巨噬細胞本質上是促炎細胞，在腫瘤早期階段，該型細胞占優勢，在TME中以抑制腫瘤細胞生長作用為主[20]。相關研究已表明，M1型巨噬細胞與肺癌[21]、結直腸癌[22]、卵巢癌[23]等的生存時間呈正相關。M2型巨噬細胞一般被認為是TAMs，其可通過分泌細胞因子、趨化因子和生長因子參與腫瘤細胞的生長與轉移。而惡性細胞可分泌IL-10、血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子等細胞因子，促進M2型巨噬細胞分化[19,24]。激活的腫瘤浸潤T淋巴細胞在介導腫瘤細胞死亡和促進宿主免疫反應中的作用得到了廣泛認可[25]。其中，細胞毒性T淋巴細胞能夠選擇性識別和殺死腫瘤細胞，是抗腫瘤免疫的關鍵參與者[26]。CD8+ T淋巴細胞在接收到來自樹突狀細胞呈遞的抗原后，可被誘導成具有細胞毒性的效應CD8+ T淋巴細胞，從而影響腫瘤的發展[27]。另外，血小板作為轉化生長因子β的來源、調節效應性免疫細胞激活、外滲及全身炎癥的復雜相互作用網絡的一部分，在腫瘤進展和免疫逃逸中具有多效性作用[28]。

不同的外周血細胞群可以反映全身和腫瘤局部的炎癥和免疫狀態。已有研究證明，在多種腫瘤患者中，與單個血細胞計數相比，2種及以上外周血細胞群組合的生物學標志物與患者預后的相關性更強[29-32]。作為一種新發現的炎性指標，PIV被發現與多種惡性腫瘤的預后相關[8-10]，但其在胃癌尤其是局部晚期或轉移性胃癌預后評估中的價值尚不清楚。在本研究中，我們回顧性分析了接受一線化療的HER2陰性的局部晚期或轉移性胃癌患者的臨床病理資料與隨訪數據，評估了PIV與患者臨床病理特征及預后的關系，結果發現PIV與患者性別、腫瘤位置、分化程度、遠處轉移及飲酒史有關，提示PIV在一定程度上反映了腫瘤細胞的侵襲性。更為重要的是，本研究顯示HER2陰性晚期胃癌患者OS隨PIV的升高而縮短，低PIV組1、2、3年生存率高于高PIV組。因此，PIV可作為評估HER2陰性晚期胃癌患者預后的一項獨立預測指標。本研究結果還顯示，外周血PIV預測HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的價值較高，預測曲線的AUC為0.717，敏感度、特異度分別為89.4 %與45.5 %，較LMR、SII的預測價值要好。此外，本研究還顯示治療前高PIV是HER2陰性晚期胃癌患者預后不良的獨立危險因素。提示外周血PIV可作為臨床評估HER2陰性晚期胃癌患者預后的指標。PIV能夠更全面捕獲免疫環境的復雜性，或許有助于為晚期胃癌患者提供更為準確的預后分層，并作為接受一線化療的晚期胃癌患者預后評估的有效工具。

已有相關研究報道了LMR、SII對胃癌患者預后的預測價值。郭梁等[33]研究表明，LMR低的患者總生存率和無病生存率要高于LMR高的患者。最新一項研究顯示，術前LMR較低的患者應更頻繁監測和更積極化療[34]。而INOUE等[35]、WANG和ZHU[36]研究均表明，與低SII患者相比，高SII患者的OS更短，更易發生復發和遠處轉移，以及需要接受更長周期的輔助治療。本研究顯示，LMR與HER2陰性晚期胃癌患者的年齡、性別、TNM分期有關，SII與HER2陰性晚期胃癌患者的腫瘤位置、分化程度、TNM分期、遠處轉移有關。

然而，本研究也存在一定局限性：首先，本研究為單中心、小樣本、回顧性研究，可能導致選擇偏倚；其次，本研究未統計一線化療后復發患者是否應用二線治療及其對治療結果的影響。因此，未來有必要繼續開展多中心、大樣本、前瞻性研究來進一步驗證目前的結論。

綜上，本研究發現PIV與HER2陰性晚期胃癌患者預后不良有關。由于PIV具有檢測成本較低、臨床易獲得等優點，可作為很好的生物學標志物應用于臨床，或許能為接受一線化療的晚期胃癌患者提供更為準確的預后分層，有望成為一項評估患者預后的有效指標。