130例肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況篩查分析

劉建英 邱婷婷 蔣清萍 蔣凡

618000 德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起一種慢性消耗性傳染病，其發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后均與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況普遍較差，且結(jié)核病和營養(yǎng)之間存在雙向關(guān)系，如若結(jié)核病患者營養(yǎng)風險未能及時得以糾正，可能導(dǎo)致如營養(yǎng)不良、藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染等并發(fā)癥，從而增加抗結(jié)核治療失敗的風險[1-2]。因此，對住院肺結(jié)核患者實施恰當?shù)臓I養(yǎng)風險篩查，是營養(yǎng)管理的重要步驟之一，有助于了解結(jié)核病患者營養(yǎng)不良的狀況，為臨床規(guī)范營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

資料與方法

選取2019年9月-2020年9月德陽市人民醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者130 例，其中男82 例，年齡18～79歲，平均(43.23±6.35)歲；女48 例，年齡22～85 歲，平均(40.51±7.59)歲。所有患者均自愿參加本調(diào)查。

納入標準：①符合肺結(jié)核診斷標準(WS 288-2017)中的臨床肺結(jié)核診斷標準[3]；②Barthel指數(shù)評分＞60 分；③營養(yǎng)風險篩查評分≥3 分；④無溝通障礙及精神疾病；⑤自愿參與本次研究。

排除標準：①合并心、肝、腎功能異常者；②合并營養(yǎng)相關(guān)性疾病者。

方法：對結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況進行篩查、評估。

觀察指標：①患者營養(yǎng)評價表(SGA)評分：SGA是臨床常用營養(yǎng)評價方法之一，其應(yīng)用廣泛、簡捷、快速、無創(chuàng)和簡便易行，包括：體重改變、進食、胃腸道癥狀、功能異常、疾病和相關(guān)營養(yǎng)需求、體檢，以此評估SGA 評分等級[4]。②營養(yǎng)風險篩查評估表(NRS-2002)評分：NRS 2002 是中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦用表，具有較高的應(yīng)用價值。NRS-2002 總分=疾病狀態(tài)評分+營養(yǎng)狀況評分+年齡(＞70 歲者加1 分)，總分0～7 分。總評分≥3 分，說明患者存在營養(yǎng)風險，需給予營養(yǎng)支持。③人體成分分析：體重指數(shù)(BMI)為體重(kg)/身高2(m2)。BMI是評價人體健康狀況的重要參考指標，通常長期用于粗略評估體型和營養(yǎng)狀況，是評價人體健康狀況的重要參數(shù)。在NRS-2002 的營養(yǎng)狀況評分標準中可見，BMI＜18 kg/m2的住院患者被視認為具有營養(yǎng)風險，需進行營養(yǎng)支持，但使用BMI 評價體型有時并不準確[5]。其不足在于不能區(qū)分體重來源于脂肪還是肌肉等其他成分，而這種區(qū)別對臨床營養(yǎng)評估有重要的意義。人體成分分析與營養(yǎng)不良相關(guān)指標有明顯的相關(guān)性，可用于評估營養(yǎng)不良，通過測量人體肌肉和脂肪等不同成分的含量，比BMI 更能反映健康狀況，具有無創(chuàng)、實時、便利、精確度高等優(yōu)點，能更有針對性地給予患者營養(yǎng)支持治療和康復(fù)指導(dǎo)。最常用的人體成分分析儀是利用人體不同成分含水量不同、導(dǎo)電性能不同的特點，通過電阻抗的測定，結(jié)合身高、體重、性別、年齡等數(shù)據(jù)，估算人體肌肉、脂肪等不同成分的比例。詳細的人體成分分析結(jié)果可為患者的營養(yǎng)狀況和疾病狀態(tài)的評估提供依據(jù)。

結(jié) 果

SGA 評分等級統(tǒng)計：130 例研究樣本中，SGA 評分等級A(營養(yǎng)良好)36 例，占比27.69%；B(輕中度營養(yǎng)不良)83 例，占比63.85%；C(重度營養(yǎng)不良)11 例，占比8.46%。患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率為72.31%，存在營養(yǎng)風險肺結(jié)核患者占多數(shù)。SGA雖可為臨床營養(yǎng)風險篩查提供便利，但因其受主觀影響，需參考其他營養(yǎng)指標。

NRS-2002 評分統(tǒng)計：本次調(diào)查的130 例肺結(jié)核患者中，NRS-2002＜3 分者40 例，占比30.77%；NRS-2002≥3 分者90 例，占比69.23%。通過對住院患者進行NRS-2002 營養(yǎng)風險篩查分析可知，肺結(jié)核患者多存在營養(yǎng)不良風險，需盡早識別，從而降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，減少并發(fā)癥，為制定科學的個性化營養(yǎng)支持治療方案提供臨床依據(jù)。

人體成分分析：①人體成分評估結(jié)果：76 例人體成分不均衡，54 例人體成分均衡；②肌肉測定結(jié)果：25 例正常，81 例低標準，14 例高標準；③體型評估結(jié)果：99 例消瘦，16 例BMI 正常，13 例隱形肥胖，2例腹型肥胖；④水腫判定：123例正常，4例輕度異常，3 例重度異常；⑤基礎(chǔ)代謝判定：54 例正常，76 例營養(yǎng)不良。由此可見，多數(shù)肺結(jié)核患者存在營養(yǎng)不良。

討 論

近年來，肺結(jié)核住院患者存在重癥營養(yǎng)不良的概率逐漸上升，概率高達50%[6]。對患者營養(yǎng)風險進行篩查，給予其營養(yǎng)支持，對疾病的康復(fù)及改善營養(yǎng)狀況有積極的影響。肺結(jié)核患者食欲低下、胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入不足，對身體合成代謝產(chǎn)生限制性影響。除此之外，患者體內(nèi)的蛋白被結(jié)核分枝桿菌自身代謝，病原菌排出毒素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦的情況，對患者營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生損傷，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、能量不足的情況。營養(yǎng)不良屬于結(jié)核患者的安全隱患，直接影響其免疫功能。對于營養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者應(yīng)進行及時處理，給予其營養(yǎng)支持，對營養(yǎng)風險進行篩查，以患者個人情況為依據(jù)制定針對性營養(yǎng)支持方案[7]。對患者飲食進行調(diào)解，均衡攝入維生素、微量元素及熱量，改善其免疫功能，提高機體抵抗力。如果仍然無法滿足患者的營養(yǎng)需求，可以選擇腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的方式。

目前，營養(yǎng)風險指數(shù)以及歐洲營養(yǎng)風險篩查2002、營養(yǎng)不良篩查工具以及主觀綜合評定法等均為國內(nèi)外較為常用的營養(yǎng)篩查工具。其中，NRS-2002廣泛應(yīng)用于歐洲國家，該營養(yǎng)篩查工具適用性極強。歐洲營養(yǎng)風險篩查2002 為唯一利用循證醫(yī)學方法建立的營養(yǎng)篩查法，無創(chuàng)、可重復(fù)、費用低、易行和簡便等均為該營養(yǎng)篩查法的優(yōu)點[8]。同時，該方法可以動態(tài)對患者營養(yǎng)狀況展開評估，在很大程度上促使營養(yǎng)支持過剩以及營養(yǎng)支持風險被忽略的現(xiàn)象得以改善，并在2005年被推薦為對患者展開營養(yǎng)風險篩查的首選工具。有報告顯示，結(jié)核病患者發(fā)生營養(yǎng)風險的概率相對較高，相較于普通住院患者，肺結(jié)核患者發(fā)生營養(yǎng)風險的概率極高[9]。結(jié)核病以及營養(yǎng)之間具有雙向關(guān)系，結(jié)核病極易導(dǎo)致營養(yǎng)風險產(chǎn)生，若未及時對營養(yǎng)風險展開糾正，則極有可能導(dǎo)致營養(yǎng)相關(guān)性疾病產(chǎn)生，如藥物性肝損傷以及免疫功能低下、電解質(zhì)紊亂以及肺部感染和影響不良等，在一定程度上增加抗結(jié)核治療失敗的風險。因此，營養(yǎng)不良是致使結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展的一個重要因素，其中肺結(jié)核并發(fā)營養(yǎng)不良的概率極高。

抗結(jié)核藥物在一定程度上可導(dǎo)致藥物性肝損傷，若患者存在營養(yǎng)不良狀態(tài)，其肝血流灌注便會受到阻礙，從而導(dǎo)致其血流量出現(xiàn)減少，藥物清除率也會隨之下降。最終增加藥物性肝損傷產(chǎn)生的風險。由于藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生，需要對患者采取停藥的處理方式，對臨床治療效果存在嚴重影響。因此，在選擇化學藥物對肺結(jié)核并發(fā)營養(yǎng)風險患者展開抗結(jié)核治療時，還需對其展開營養(yǎng)支持，從而促使蛋白合成增加，并促使機體抵抗力有所提高，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率、治愈率，降低復(fù)發(fā)率，在一定程度上避免產(chǎn)生并發(fā)癥。

對肺結(jié)核患者展開合理且有效的營養(yǎng)支持，必須掌握患者具體營養(yǎng)狀況，需要選擇相關(guān)營養(yǎng)支持風險篩查工具對其展開初步篩查，根據(jù)試驗室檢查以及體格檢查結(jié)果和相關(guān)病史對患者展開綜合評定。若患者具有營養(yǎng)支持適應(yīng)證，則需要對其展開有效的營養(yǎng)支持。其中營養(yǎng)支持主要是通過腸道、腸外或經(jīng)口提供給患者較為全面的營養(yǎng)素，含有腸外營養(yǎng)以及腸內(nèi)營養(yǎng)。而結(jié)核病患者的營養(yǎng)支持主要含有高維生素、高熱量以及高蛋白質(zhì)等，增加藥物載體的同時，藥物有效度也隨之提高。有學者表示，對重度營養(yǎng)不良肺結(jié)核患者展開營養(yǎng)支持，可促使其營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，在臨床治療效果上來看，腸內(nèi)營養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)[10]。

近些年，對單純性肺結(jié)核、肺結(jié)核合并糖尿病研究較多，但是有關(guān)繼發(fā)性肺結(jié)核研究相對較少。常見肺結(jié)核如腸結(jié)核，發(fā)生營養(yǎng)風險也相對較高，且高于單純肺結(jié)核患者、胃腸道腫瘤患者。究其原因，該病呈現(xiàn)出慢性進展的特征，并且病程較長，癥狀不顯著。在發(fā)現(xiàn)、治療不及時情況下，營養(yǎng)不良發(fā)生風險將會提升。此外，腸結(jié)核患者免疫力更低，多表現(xiàn)為消化道癥狀，以腹瀉、腹痛等為主，部分患者還會伴有便秘癥狀，患者胃腸黏膜功能受損嚴重。在此情況下，若患者并發(fā)腸梗阻、穿孔等，則其營養(yǎng)不良發(fā)生風險將會進一步提升。

從實驗室檢查來看，存在營養(yǎng)不良風險的患者以白蛋白、血紅蛋白水平下降為主。但是經(jīng)由腸內(nèi)營養(yǎng)支持或者腸外營養(yǎng)支持后，患者白蛋白、血紅蛋白水平將會升高。白蛋白能夠評估患者營養(yǎng)不良風險。該物質(zhì)通過腸道吸收，反應(yīng)速度較慢。與單純性肺結(jié)核相比，腸結(jié)核患者白蛋白水平更低。

及早對肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測，并采取有效干預(yù)措施，能夠使患者營養(yǎng)狀況得到改善，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，能夠縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用，有效減輕患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況不良是身體感染結(jié)核分枝桿菌后發(fā)病的高危因素，而身體感染結(jié)核分枝桿菌后進一步降低患者的營養(yǎng)免疫功能，故營養(yǎng)狀況和結(jié)核感染是互相促進、互為因果的關(guān)系。加強營養(yǎng)篩查和干預(yù)是肺結(jié)核患者治療過程中的重要內(nèi)容之一。通過對結(jié)核患者進行SGA 評分、NRS-2002 評分及人體成分分析，均能有效篩查出具有營養(yǎng)不良狀況的結(jié)核患者。