慢性阻塞性肺疾病社區篩查及管理現狀

陳壇鵬 何永紅 楊禮騰(通信作者)

515031 汕頭大學醫學院1，廣東 汕頭

518000 華中科技大學協和深圳醫院全科2，廣東 深圳

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床中極為常見，是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，多呈進行性發展至肺功能受損。2002-2004年一項調查研究對COPD發病率實施橫斷面統計，在我國，＞40 歲的成年人中8.2%的人患有COPD，據此估計目前COPD 患者數量已＞4 300 萬[1]。《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》中表明，＞40 歲居民肺功能檢測基線為7.1%，2020年達到15%檢測率，在2025年可達到25%檢測率。肺功能檢測在《“十三五”衛生與健康規劃》體檢常規項目中首次被納入，將肺功能檢測作為一項國家公共衛生服務項目，實現了人群檢測的目標。

國內COPD篩查現狀

COPD 在我國是一個重大公共衛生問題，需要采取合理的篩查措施篩查疾病。早期診斷、早期干預，才能減緩疾病的自然病程，改善疾病預后，有助于減少慢性疾病給我國帶來的經濟負擔。目前在基層醫院中應用的COPD 篩查方式有肺功能檢測、調查問卷、呼氣峰流速等，這些方法各有優缺點。

肺功能檢測開展情況及便攜肺功能儀的優缺點：肺功能檢測是確診COPD 的“金標準”。在基層以及偏遠地區，由于基層醫院缺少設備和技術人員造成肺功能篩查率較低。肺功能檢測在我國呈現失衡的情況，尤其表現在鄉鎮衛生院中，肺功能檢測基本未開展；與三級醫院相比，二級醫院較少；二級醫院中90%左右肺彌散功能檢測未實施，二級醫院中70%未測定氣道反應性，在COPD 初診中呈現較高的漏診率和誤診率，導致多數COPD 高危人群無法進行早期篩查、早期干預。初級保健機構或基層醫院的醫務人員能廣泛地接觸到COPD 高危人群，應該在COPD 早期篩查中發揮重要的作用。

在我國基層醫院中仍未普及肺功能檢測，在2018年頒布的COPD 基層診療指南中顯示，如果基層醫院中無檢測肺功能所用的儀器，基層醫院的醫生可利用調查問卷形式對高危人群實施篩查，針對疑似病例要轉診到上級醫院，實施進一步診療[2]。在高危人群篩查中，篩查問卷為重要的工具，可提升基層醫院診出率，促進基層醫院COPD 管理和篩查水平的提升。篩查COPD 的問卷包括以下幾種：肺功能問卷、自評式人群問卷、COPD 篩查問卷等。有研究發現，中文版基于癥狀的COPD 篩查問卷，我國吸煙者篩查COPD 的截止值18.5 分更適合，同時，還發現按BMI標準對吸煙者進行篩查，可提升問卷中的評分，與西方國家相比，我國篩查截止值較高[3]。以上問卷的設計主要針對特殊人群，很多問題設計主要針對研究者的地域和國家，由于生活習慣和文化的差異性，需考證是否適用于我國人群。總之，COPD 篩查問卷在社區中應用，可使得社區居民和社區醫生更加了解COPD，可盡早篩查出COPD患者。

呼氣峰值流速(PEF) 是指用力肺活量測定過程中，呼氣流量最快時的瞬間流速。可由峰流速儀或肺功能檢查測得，能夠反映氣道的通暢性。峰流速儀具有簡單易行、輕便價廉的特點。但呼氣峰流速能否作為基層醫院開展COPD 的初步篩選手段值得研究。目前有研究發現，PEF 在COPD 篩查中效果良好[4]。與此同時，假陽性和后期需要做肺功能檢查確診的人群比例增高，經濟花費增高[5-6]。總之，COPD 患者氣流受限可利用PEF檢測，與僅依據臨床表現實施診斷相比，該指標呈現較高的特異性和敏感度，可以作為基層與社區初步篩選COPD 氣流受限的手段。此外，為促進診斷準確率的有效提升，需對正常肺功能人群進行定量選取，不斷提升操作技能、檢測技術，避免干擾因素的影響[7]。

社區COPD管理模式探討

COPD 病因較多且復雜、病程較長，患病后需終身接受治療，增加COPD 患者的經濟負擔，因此，需提升COPD 患者的個人、家庭和社區的管理水平，促進患者生活質量的提升，減輕其經濟負擔[8]。同時，實現社區醫護人員與COPD 患者近距離、連續接觸，利用健康宣教、藥物治療方式促進患者健康，社區醫院通過定期健康宣教和身體檢查的方式讓居民充分了解疾病知識，促進COPD 等慢性病知曉率的提升，實現疾病一級和二級預防[9]。然而，COPD 在我國防控仍存在諸多不足，科學的慢性病管理方法和理念存在不足[10]。因此，上海浦東新區金橋社區服務中心對社區中重度COPD 穩定期患者，實施綜合管理模式進行干預，研究發現，此管理模式能減少急性COPD 加重次數，減輕患者的疾病負擔，同時能加強患者對自身疾病的認知，提高其依從性[11]。COPD 社區綜合管理內容包括：①建立健康檔案；②定期檢測及隨訪；③健康教育；④肺康復訓練；⑤及時轉診。

COPD 健康檔案包含居民的基本信息、健康問題、健康檢查記錄、就診住院記錄等，尤其應注意記錄病情控制情況、肺功能情況、戒煙情況及藥物使用情況。通過建設社區居民的健康檔案，可以幫助社區基層衛生工作人員了解該社區居民的身體健康狀況，科學地評價該社區居民的健康水平。基層衛生工作可以幫助患有COPD 的居民制定健康管理工作方案，給予社區居民家庭護理、健康護理等，從而對社區居民疾病情況予以控制。另外，當社區居民依據病情需要轉移到上級醫院時，社區健康檔案可以為上級醫院接診提供信息。有基層醫務人員根據目前現狀，提出了如下建議：①加強社區居民健康檔案管理工作；②加強基層社區的宣傳力度，提高社區居民的健康意識；③加強部門間聯動，完善國民醫療的管理機制；④加快社區衛生服務中心的信息化建設；⑤加強基層人員的技能培訓[12]。

在COPD 防控中隨訪工作極為關鍵，隨訪工作主要是醫療機構與教學和醫療實際相結合，指導患者定期到院復診，觀察和追蹤患者病情發展情況和臨床療效等。社區衛生服務機構作為公共衛生部門，針對隨訪工作，每年次數均有嚴格的規定，社區醫生一般會定期管理高風險的慢性疾病患者，監測力度大和隨訪率高。筆者希望未來能開展更多定性、定量的研究，以及基層醫院落實COPD定期監測和隨訪的工作。

COPD 的發生、發展很大程度上于患者自身的生活方式以及職業因素有密切聯系。掌握COPD 相關健康知識有助于COPD 患者的診斷和自我管理。社區衛生服務中心一般設立在社區內，與社區居民之間關系緊密，這是社區衛生服務中心進行健康教育的有利條件。社區健康教育主要是增加社區居民的健康知識，形成人們健康的行為模式，有效地使慢性病得到預防和控制。我國多個社區對慢性病患者開展社區健康教育，采用健康講座、發放健康小冊子、指導用藥、糾正不良生活方式等方式，從中獲得的反饋效果較好，可提升患者對慢性病知識的認知程度，進而延緩病情的進展以及避免慢性病并發癥的發生[13]。

美國胸科學會和歐洲呼吸學會2013年對肺康復的含義進行了闡述，肺康復作為一種個體化綜合干預方式，可對患者預后進行全面評估，具體內容不但包括改變行為、健康宣教、康復訓練等，還有促進慢性呼吸道疾病患者身心狀況提升，長期堅持健康行為[14]。研究顯示，運動訓練是肺康復的基石，長期規律的運動訓練，可通過改善骨骼肌的功能及心肺適應性有效提高COPD 患者的運動耐量，改善活動性呼吸困難[15]。鐘南山院士的研究中顯示，我國作為一個領土范圍較大的國家，COPD 患病人數較多，利用社區干預和預防作為策略，可能與中國國情相符[16]。COPD 為不可逆性、終身性疾病，患者通過專業機構或醫院中實施康復，過程相對短暫，如果可保證康復干預方案完善，在出院之后開展社區延續性干預，融入患者生活中，使得康復成為生活狀態中的組成部分，可使得患者獲得終身康復的服務。但是，COPD 在我國開展社區康復相比于國外，差距仍較大，強化患者、社區人員和醫療人員對疾病的認知程度，保證干預措施合理設計，社區肺康復方案完善，程序規范，對有效減輕患者負擔意義重大。

分級診療是目前公認的COPD 防控最為有效的方法。基礎醫療的完善離不開分級診療，該診療方式作為治本之策可對醫院人滿為患情況進行緩解，上下聯動和雙向轉診為核心措施。但是，在實際分級診療過程中，仍存在一定的問題，主要表現為聯動和轉診脫離，上級醫院和下級醫院互動較少，無法達到協同提升、上下聯動的目標。醫生對急性加重期COPD 患者實施問診時，描述可以口語化，用通俗易懂的語言讓患者了解急性加重期COPD 的知識，提升疾病的認知程度和重視度。另外，醫生對患者急性加重史進行充分了解和探查，可實現盡早發現，盡早治療。對急性加重患者的門診診治流程、入院標準、病情分級進行熟練掌握，可保證醫療資源合理配置，對疾病預后和提升治療效果意義重大。

總結與展望

在呼吸疾病防控中，基層醫生和基層醫療機構發揮著重要的作用，對COPD 防治整體水平有直接的影響。然而由于種種因素，使得COPD 基層防控工作不受重視，無法發揮基層醫療的實際作用，使COPD 管理和診治缺乏規范性。國務院近期發布的《“健康中國2030”規劃綱要》，在國家健康戰略中將慢性呼吸系統疾病的預防和治療歸入其中，普及推廣肺功能檢測和COPD 防治工作，已經作為行為計劃中的重點內容之一。伴隨行動計劃的開啟，COPD 基層防治工作在我國將會譜寫新的篇章。