基于慢性疾病的社區(qū)健康管理研究

楊智峰

102500 北京市房山區(qū)燕山醫(yī)院，北京

慢性疾病是老齡化慢性非傳染性疾病的簡(jiǎn)稱，并不特指某種疾病，而是對(duì)諸多缺乏明確的病因、起病時(shí)間長(zhǎng)以及病情遷延不愈的非傳染性疾病的總稱[1]，如：高血壓、高血脂、糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎、慢性肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病及骨質(zhì)疏松癥等。慢性疾病基本存在一定的共性，如發(fā)病過(guò)程緩慢、病程較長(zhǎng)以及對(duì)患者生命安全造成影響。慢性疾病發(fā)病因素主要與遺傳(遺傳基因異常)、環(huán)境(年齡、長(zhǎng)期過(guò)量飲食、肥胖、營(yíng)養(yǎng)失衡、運(yùn)動(dòng)量不足等)以及精神(壓力過(guò)大、情緒激動(dòng)以及精神緊張)因素有關(guān)[2]。目前，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷提高，諸多慢性疾病能夠得到有效控制，甚至治愈，但若患者不注重自身生活習(xí)慣也會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。慢性疾病是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，如高血壓在我國(guó)導(dǎo)致的死亡約＞40%，其中70%的腦卒中與50%心肌梗死亡與高血壓息息相關(guān)[3]。而社區(qū)健康管理通過(guò)健康教育、飲食指導(dǎo)以及心理輔導(dǎo)等措施，提高患者對(duì)慢性疾病的了解，體現(xiàn)了健康管理的意義，從而達(dá)到預(yù)防和控制慢性疾病發(fā)生、發(fā)展的作用。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，有效的健康管理對(duì)慢性非傳染性疾病患者有重要意義，能夠使致病因素得到早期消除。對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行及時(shí)的評(píng)價(jià)，制定有針對(duì)性的健康指導(dǎo)方案，能夠使患者對(duì)健康知識(shí)進(jìn)行了解，提高患者的自我保健意識(shí)，從而對(duì)慢性疾病的發(fā)生起到預(yù)防作用。此外，還能夠避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)、減少醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)生活質(zhì)量提升。WHO 認(rèn)為，有效地控制慢性疾病，需要進(jìn)行慢性疾病的健康管理，其中包括社區(qū)健康管理。慢性疾病存在一定的共性，與體力活動(dòng)減少、吸煙飲酒、不健康飲食以及心理壓力大等因素有關(guān)。在常見的慢性疾病中，多以心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病為主，我國(guó)心腦血管疾病城市發(fā)病率42.61%，農(nóng)村發(fā)病率45.01%，其中以高血壓發(fā)病率最高，尤其是在老年人群中最為顯著，而人們一旦發(fā)生慢性疾病，會(huì)對(duì)患者生活與生命質(zhì)量造成極大影響。因此，對(duì)慢性疾病實(shí)施規(guī)范化管理，改善患者生活習(xí)慣是預(yù)防慢性疾病發(fā)生、發(fā)展的重要手段，也是一種健康的治療方式。

健康管理的定義

健康管理指通過(guò)有效、有限的資源對(duì)患者實(shí)施綜合防治、管理措施，包括完善健康檔案、預(yù)防疾病高危人群患病、減少健康危險(xiǎn)因素以及對(duì)疾病結(jié)局作出估量并提供持續(xù)的評(píng)估和改進(jìn)建議等。健康管理的其宗旨是將臨床資源最大利益化，以最小的投入使患者健康獲得最大的保障，從而達(dá)到預(yù)防和控制疾病的目的。健康管理具有個(gè)體化、系統(tǒng)化以及足量化等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中價(jià)值顯著。

健康管理的具體內(nèi)容

健康教育：社區(qū)工作人員對(duì)慢性疾病的原因、過(guò)程及危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的講解，讓患者對(duì)慢性疾病有更多的了解，從而養(yǎng)成自我保健的意識(shí)。通過(guò)開展糖尿病知識(shí)講座的方式，讓患者接受更多糖尿病的知識(shí)，并對(duì)糖尿病的有關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣傳，同時(shí)邀請(qǐng)患者家屬參加，監(jiān)督患者保持良好的自我管理習(xí)慣。

心理指導(dǎo)：患者得知自己患病后，會(huì)出現(xiàn)恐懼的心理，有必要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良心理情緒，并保持與患者的密切聯(lián)系。隨時(shí)了解患者的病情，護(hù)理人員要制定心理干預(yù)計(jì)劃方案，了解患者的個(gè)人信息，結(jié)合患者的接受能力，采取有效的心理干預(yù)行為，引導(dǎo)患者及時(shí)說(shuō)出自己內(nèi)心的顧慮和想法，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良情緒。對(duì)于患者家屬也要加強(qiáng)健康教育和心理支持，讓患者家屬給予患者更多的支持和關(guān)懷。盡量安排與患者疾病類型相同、年齡相仿的病友同住一間病房，使患者們有更多的共同話題，病友之間的溝通交流可以降低患者的孤獨(dú)感。可以開展讀書、下棋、散步等集體活動(dòng)，增加生活的趣味性，讓患者能更好地融入集體。雖然慢性疾病治療過(guò)程漫長(zhǎng)，但積極地干預(yù)患者不良的生活方式，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，更利于臨床防治工作的開展，繼而有效預(yù)防慢性疾病的發(fā)生。

建立健康檔案：建立患者個(gè)人檔案，內(nèi)容包括年齡、性別、既往史、家族史以及生活方式等，并根據(jù)不同患者，實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)、臨床意義大以及特異性和敏感性高的檢查項(xiàng)目。

健康評(píng)估：通過(guò)對(duì)患者身體進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者存在的高危因素。健康評(píng)估包括查體、飲食、運(yùn)動(dòng)以及用藥依從性等內(nèi)容的評(píng)估。由專業(yè)人員對(duì)患者健康狀況及發(fā)展趨勢(shì)做出預(yù)測(cè)，并提出個(gè)性化的預(yù)防和糾正措施。目的是提高人們的健康意識(shí)，達(dá)到健康警示的作用，為干預(yù)管理和干預(yù)效果提供依據(jù)。

行為干預(yù)：針對(duì)不同危險(xiǎn)因素實(shí)施個(gè)性化的健康指導(dǎo)與干預(yù)，使患者逐步改善不良的生活方式，達(dá)到健康促進(jìn)的效果。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，營(yíng)養(yǎng)攝入與老年人的健康情況息息相關(guān)，良好的營(yíng)養(yǎng)攝入能有效延緩衰老、增強(qiáng)老年人身體免疫力，在預(yù)防三高等基礎(chǔ)疾病中具有重要意義[4]。因此，應(yīng)為患者制訂科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)，對(duì)患者的身高、體重等信息進(jìn)行詳細(xì)了解，同時(shí)結(jié)合患者的口味和飲食習(xí)慣，為患者制定科學(xué)的飲食方案，讓患者在日常飲食中保持均衡的飲食習(xí)慣。了解患者的營(yíng)養(yǎng)攝入情況，結(jié)合患者的身體素質(zhì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入情況進(jìn)行分析。糖尿病患者要少吃糖和油膩的食品，多吃新鮮的蔬菜水果。實(shí)施藥物監(jiān)管，藥物治療是慢性疾病常見的治療方式之一，但不同藥物的療效以及不良反應(yīng)不同。所以，患者服用藥物時(shí)應(yīng)向其講述注意事項(xiàng)，尤其對(duì)于老年人，要反復(fù)叮囑，或者告知其家屬如何用藥。給予患者相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，制定合理的鍛煉計(jì)劃，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不能太久，以身體微微出汗或肌肉輕度酸痛為宜，身體適應(yīng)低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)后，慢慢加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，采用循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

信息跟蹤與反饋：定期進(jìn)行信息跟蹤，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)與反饋，并進(jìn)行信息交流和互動(dòng)，循環(huán)往復(fù)。通過(guò)上門或電話隨訪了解干預(yù)效果，進(jìn)行動(dòng)態(tài)健康指導(dǎo)，必要時(shí)對(duì)回訪記錄形成調(diào)查報(bào)告，用以達(dá)到預(yù)防、控制或減少慢性疾病發(fā)生和發(fā)展的目的，同時(shí)提高人們健康水平和生活質(zhì)量。

討 論

隨著現(xiàn)代化水平的不斷提高，人們對(duì)于飲食健康有了新的認(rèn)識(shí)，但體力勞動(dòng)大幅減少，腦力勞動(dòng)大幅增加，這些因素均與慢性疾病發(fā)生有關(guān)[5]。隨著慢性疾病防控和研究的開展，優(yōu)化衛(wèi)生資源、幫助患者管理其自身的健康情況是控制慢性疾病、降低健康成本的重要手段[6]。因此，提高慢性疾病患者自我管理水平是幫助患者維持健康狀態(tài)的最佳干預(yù)措施。

健康管理是預(yù)防醫(yī)學(xué)和管理科學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是一個(gè)同傳統(tǒng)疾病管理有顯著區(qū)別的新理念。通過(guò)健康管理建立良好的生活習(xí)慣，改善患者自我管理行為，提高患者自我管理的信心，從而達(dá)到維持健康狀態(tài)。但健康管理是以患者自我效能理論為基礎(chǔ)，以提高慢性疾病管理效能與患者自我管理能力為目的[7]。因而，在制定慢性疾病健康管理方案時(shí)，要考慮患者自我效能的因素。同時(shí)應(yīng)積極開展健康宣傳，增加老年人自我保健意識(shí)，通過(guò)培訓(xùn)、海報(bào)、廣播等方式定期宣教。增加老年人集體活動(dòng)，增加老年人生活趣味，使老年人始終樂(lè)觀地面對(duì)生活，繼而利于身心健康。給予老年人社會(huì)支持，社會(huì)支持對(duì)老年人自我管理能力具有關(guān)鍵作用，老年人的心理、治療依從性以及對(duì)疾病的信心等方面對(duì)健康狀態(tài)有一定影響，通過(guò)精神、物質(zhì)等方面的支持，改善老年人心理狀態(tài)，激發(fā)老年人自我管理意識(shí)，繼而有效地提高其自我管理能力[8]。我國(guó)近年來(lái)，實(shí)施慢性疾病社區(qū)健康管理，取得了明顯的成效。慢性疾病社區(qū)管理成本比重較高，其中占比最大的是人力成本，需要對(duì)成本效率進(jìn)行進(jìn)一步的提升。慢性疾病健康管理的居民對(duì)滿意程度要求較高，需要通過(guò)多種方式，包括對(duì)服務(wù)模式進(jìn)行創(chuàng)新、對(duì)管理機(jī)制進(jìn)行完善、加大人力投入、促進(jìn)服務(wù)能力提升等多種手段來(lái)提升慢性疾病社區(qū)管理工作的實(shí)際工作效率和工作質(zhì)量。

綜上所述，我國(guó)慢性疾病患者發(fā)病率高，而慢性疾病的發(fā)生與患者自我管理、心理情緒以及生活習(xí)慣息息相關(guān)[9-10]。應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，不同人按照不同的方法和具體的情況因地制宜地制定各項(xiàng)措施，因此，對(duì)患者實(shí)施健康管理，通過(guò)健康評(píng)估、健康干預(yù)等措施，促進(jìn)患者身體健康，繼而使患者生活質(zhì)量和生命質(zhì)量得到更好的保障。