骨會大杼與骨會大椎考辨*

黃天驕，鄭入文，王育林

1.北京中醫藥大學國學院，北京 100029； 2.北京中醫藥大學東方醫院針灸科，北京 100078

在針灸學史上，一般認為“八會穴”源于《難經·四十五難》所載“府會太倉，臟會季脅，筋會陽陵泉，髓會絕骨，血會鬲俞，骨會大杼，脈會太淵，氣會三焦外一筋直兩乳內也”?！峨y經》又稱“熱病在內也，取其會之氣穴也”[1]?！鞍藭ā弊畛跤糜谥委煙岵≡趦龋撕髷U展到內傷雜病[2]，同時，骨會大杼的說法逐漸被后世醫籍、教材沿用。王啟才指出，最早采用此種說法的教材是新中國成立后江蘇省中醫學校(南京中醫藥大學前身)針灸學教研組編寫的第1版《針灸學》國家教材(江蘇人民出版社，1957年)。王啟才[3]首先在論文中明確提出骨會大杼的觀點，隨后又在著作《針灸解惑》中重申了這一認識[4]。其實，對骨會大杼存疑者在20世紀80年代已大有人在。1982年，鄭其偉等[5]介紹八會穴，但回避了骨會大杼的傳統解釋，直言骨會大椎的理論基礎與臨床應用。1984年，楊介賓[6]從經絡循行、腎與骨髓的關系闡述骨會大椎的原理，但未對“骨會大杼”作出回應。1989年，何愛華[7]通過分析《古本難經闡注》《難經匯通》《針灸經穴圖考》等文獻，認為骨會實非“大杼”。2013年，宋直昇等[8]從古籍文本、現代腧穴研究兩個方面，提出在解剖結構、經絡循行和生理功能上，骨會大杼“似乎”更合適；應用大椎穴治療疾病的廣泛性和針對性都要比大杼穴更強。而童艷等[9]卻堅持傳統的“骨會大杼”才是正解?！鞍藭ā痹卺樉氖纺酥林嗅t學術史上有著重要地位，筆者的觀點是“骨會大椎”，下文將從“大杼”“大椎”在古代文獻的基本認識、質疑的產生展開論述，并對學者提出的反證作出回應、對訛誤原因提出猜想。

1 “大杼”與“大椎”的古代文獻記載

1.1 大杼大杼穴首見于《靈樞·刺節真邪》，言：“取之于天府、大杼三痏，又刺中膂以去其熱[10]?！薄斗窖浴吩疲骸柏S人抒首。抒首，長首也。”抒有“長”義，而椎骨亦稱抒(杼)骨。應該注意，“杼骨”的說法在先秦文獻中有跡可循?！鹅`樞·背俞》言：“背中大腧，在杼骨之端[10]?！瘪R蒔注：“大腧者，大抒穴也?！辫?，本意為織布之機杼(《說文》)，柴鐵劬《針灸穴名解》釋義“椎骨橫突，形秩整齊，有如織機之桿篦，古稱椎骨為杼骨，上椎尤大，本穴在其旁，故名‘大杼’”[11]?！豆欧ㄐ陆鈺樉膶W》載：“大杼者，兩肩骨大如杼中，形如杼篦，足太陽經形如水槽出入其杼中。”大杼穴又名背俞(《素問》)、本神(《西方子明堂灸經》)、百勞(《秘傳常山楊敬齋針灸全書》)。

大杼穴的定位，古籍中多見“在項第一椎下兩旁各一寸五分陷者中”，也有醫籍記載為“在項后第一椎下，相去脊中各一寸五分”(《十四經發揮》《醫學綱目》)、“中行各開寸五分，第一大杼二風門”(《徐氏針灸大全》)、“第二節外一寸半陷中”(《醫學入門》)等?，F代臨床一般認為，大杼在第1胸椎棘突下，旁開1.5寸?！镀娼洶嗣}考》認為，大杼為手足太陽、督脈、少陽之會，本屬足太陽膀胱經，而無手足陽明經?！夺樉募滓医洝氛J為，其屬“足太陽、手太陰之會”，另有“足太陽、手少陽之會”(《外臺秘要》)、“足太陽少陽之會”(《銅人腧穴針灸圖經》)、“手足三陽督脈之會”(《醫學綱目》)。現代臨床認為，大杼是膀胱、小腸、三焦和膽經之會穴。

《素問·水熱穴論》提出：“大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者以瀉胸中之熱也[12]?！痹谔拼郧埃箬萄ǖ闹髦尾“Y集中在頭項痛、膝痛、胸熱，宋代以后增加了風勞、五勞七傷、骨痿骨蒸等[13]。應當注意，對于大杼穴的針法灸法，《針灸甲乙經》《外臺秘要》《醫心方》等認為可灸，但《太平圣惠方》《西方子明堂灸經》《普濟方·針灸》《類經》《醫學入門》等卻明確要求“禁灸”。《針灸資生經》注意到這個爭議，指出：“《明》云禁灸，《下經》云灸五壯，《素》同，《明堂》云禁灸，而《銅人》云可灸七壯，必有說也。要非大急不灸也[14]?！睘楹谓?，《古法新解會元針灸學》在引上述文字后，解釋到“因骨為腎所屬，腎臟發炎恐灸骨會使關節生炎也，故有禁灸之說”[15]。

1.2 大椎大椎穴，首見于《素問·骨空論》，言：“灸寒熱之法，先灸項大椎，以年為壯數，次灸撅骨，以年為壯數[12]?！薄夺樉募滓医洝费云洹按笞?，在第一椎陷者中”。別名“百勞”(《扁鵲神應針灸玉龍經》)、又名“上杼”(《循經穴考編》)。大椎在椎骨中具有特別的意義，《素問·氣府論》言：“督脈氣所發者二十八穴：項中央二，發際后八，面中三，大椎以下至尻尾及傍十五穴，至骶下凡二十一節，脊椎法也[12]。”大椎與督脈相關聯，具體位置在骶骨向上第21節脊椎?！端貑枴ぱ獨庑沃尽费裕骸坝秤?，先度其兩乳間，中折之，更以他草度去半已，即以兩隅相拄也，乃舉以度其背，令其一隅居上，齊脊大椎，兩隅在下，當其下隅者，肺之俞也。復下一度，心之俞也。復下一度，左角肝之俞也，右角脾之俞也。復下一度，腎之俞也。是謂五臟之俞，灸刺之度也。”即背俞穴的取穴方法也以大椎為基準?！邦i七椎為頸背椎骨之最大者。古人排序以此椎為諸椎之長。岐伯曰‘背中大俞，在杼骨之端’”[11]。此處又出現了“杼骨”的說法。《針灸甲乙經》稱大椎為三陽、督脈之會，《針灸銅人經》在“三陽”前補“手足”二字，手足三陽經與督脈都會于大椎，總督一身陽氣。

在古代醫籍中，持骨會大椎意見者較多，從明代張介賓到清代丁錦、近代黃竹齋，不勝枚舉。他們的著作皆為闡釋《難經》之作，是理解《難經》文意的一把鑰匙。《類經圖翼》言：“大椎，督脈穴。肩脊之骨會于此，故曰骨會，肩能任重，以骨會大椎也……大椎為骨會骨病者可灸之，主治五勞七傷[16]?！薄豆疟倦y經闡注》也言：“大椎，督脈穴。肩脊之骨會于此，故曰骨會[17]?！秉S竹齋的《難經會通》秉承滑壽觀點，認為：“骨者，身之干也，大椎穴，在第一椎上陷中，三陽督脈之會。骨者髓所養，髓從腦下注于大椎，滲入脊心下貫尾骶，滲諸骨節。諸骨自大椎檠架往下支生，故骨會大椎。肩能任重，以骨會大椎也[18]。”日本學者原昌克指出“骨會大杼。似指大椎”“ 椎骨又名杼骨。后人遂混稱大椎為大杼、大全等，大杼一名百勞”[19]，認為“椎骨”別名“杼骨”是骨會穴致誤的原因。

唐以前，大椎穴主治寒熱、頭項強痛、腳氣、瘧證、牛癇，宋代以后，增添了五勞七傷、百節酸痛、肩背腰脊痛等疾病。大椎為“諸陽所會結，實能補腦強神，且皮膚護肺，理三焦所屬之各部，能醫各種雜勞，不勝一一舉之，固又名百勞”[15]。

1.3 爭議所在雖然《難經》首言“骨會大杼”，但從前文可見，“骨會穴”一直充滿爭議。清末張山雷還指出，除了脈會太淵外，其余七會穴也存在不妥：“此所謂八會者，蓋亦古之醫學相成舊說，《難經》必有所受之。然其義則言之不詳，已不可盡曉。今惟脈會太淵以說，為診察百病之處，人盡知之。其余七者，雖注家亦為之說，不過以意逆之，無足征矣”[20]。而現代學者中堅持骨會大杼者，其論據大致有4個：第一，《難經》明言骨會“大杼”，而骨會“大椎”的說法是從明清時期開始多見，春秋時期不存在穴名相混情況；第二，八會穴中多為“雙穴”，如果骨會穴位于十二正經，其為雙穴的可能性要大于單穴；第三，大椎穴只是簡單的形態學上的椎骨之會，八會穴為“氣之所會”，不能僅以解剖為依據；第四，現代臨床應用大杼穴治療骨病十分廣泛，甚有超過大椎穴的態勢[8]。下面，筆者將從穴名混淆、雙穴問題、八會穴特性與臨床應用幾個方面一一作出回應，并對“大杼”誤為“大椎”的可能原因提出猜想。

2 對“骨會大椎”反證的回應

《難經》提出的骨會大杼之“大杼”應作何解？前文已述，“椎骨”亦稱“杼骨”，在先秦文獻中使用頗多，應是《難經》本義，理由有二：首先，從八會穴特定來看，骨會之處，理論上應與腎主骨生髓有關。足少陰之脈“由陰谷上股內后廉，貫脊會于脊之長強”(《十四經發揮》)，大椎穴與長強穴同屬督脈，與腎發生聯系。大椎與腎經、髓的關系是骨會大椎穴的理論依據之一。盡管滑壽在《難經本義》中認為：“骨會大杼，骨者髓所養，髓從腦下注于大杼，滲入脊心下貫尾骶，滲諸骨節，故骨之會皆會于此[21]?！钡珡慕浗j循行來看，“滲入脊心下貫尾骶”只有大椎穴才符合。另外，《太平圣惠方》等醫籍明確提出大杼“禁灸”?！豆欧ㄐ陆鈺樉膶W》的解釋是“因骨為腎所屬，腎臟發炎恐灸骨會使關節生炎也，故有禁灸之說”實為牽強。如果說《難經》之骨會大杼指的是大杼骨，而同一時期大椎與大杼并用，那么骨會大椎就不是從明清時期才出現的，而是更早。

關于雙穴的問題，論者指出，八會穴中的章門、中脘、膻中分別是足厥陰肝經、任脈和三焦經的募穴；太淵、陽陵泉分別是輸穴和合穴，左右各一，為雙穴；懸鐘、膈俞，屬本經穴，左右各一，為雙穴。進而得出骨會穴若是十二經的經穴，其為雙穴的可能性更大。但既然中脘穴所屬的任脈并非十二正經，中脘可為腑會，為何屬督脈的大椎穴不能是骨會呢？如果督脈穴有成為八會穴的可能，那么“雙穴”之說便不能成立。

大椎穴在脊椎中央，連接頸椎與胸椎，肋骨及其他骨骼分布于兩側，表明大椎是人體骨骼構造的重要樞紐。但筆者認為，解剖位置不足以證明骨會的合理性，臨床應用大杼穴的情況更廣泛，但事實真的如此嗎？羅裕興[22]指出，大杼穴治療瘧疾、外感發熱、頭痛的頻率比骨病要高。而早在1982年，鄭其偉等[52]便舉出臨床上的100個病例，62例分別有半身不遂、肢體痿軟、關節無力等癥狀，其中51個處方用陽陵泉、絕骨、大椎，或三穴合用，三穴治療的使用率占82%。王啟才[4]在論著《針灸解惑》中更直指不顧臨床事實的行為：“滑稽的是，許多針灸醫生臨床上是用的大椎穴治療頸椎病等骨關節病癥，而在論文或臨床報道中為了能‘合理地’解釋機理，求得與針灸文獻尤其是針灸教材理論的一致性，竟然不顧事實，違心地將‘大椎穴’寫成‘大杼穴’”，同時也提及了在參加學位論文答辯時，研究生虛寫論文報告的情況。

筆者推測，骨會大杼之說的產生和流傳涉及了傳抄訛誤、概念變遷等問題。大椎別名大桿，椎與杼音相近(《廣韻》：椎，直追切；杼，直呂切，聲符一致)，而桿與杼形相近，因此，大椎穴在傳抄過程中很可能訛誤為大杼穴，又因其解剖位置與主病相近，而致訛誤。另一條途徑則可能是《難經》之后的醫家誤將“大杼”釋為大杼穴，而非大杼骨。

3 結論

骨會大杼還是骨會大椎的爭論由來已久，明清醫家堅持骨會大椎者眾，且論據充分，無論從大杼穴的歸經、解剖位置、主治病癥還是“禁灸”要求來看，其作為“骨會”之穴都是難以成立的?！峨y經》是現存文獻中提出“骨會大杼”的源頭，而其中的“大杼”應為杼骨而非大椎穴更為合理。從古代文獻和現代臨床治驗來看，在治療骨病時，大杼穴應用遠不如大椎穴廣泛，因此有必要將“骨會大杼”改為“骨會大椎”，以達正本清源之功。