張琳琪運用益腎化瘀方治療慢性腎功能衰竭

蔡鑫宇，張琳琪

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

慢性腎功能衰竭是由各類原發性或繼發性腎臟疾病引起的臨床綜合征，臨床上主要表現為腎小球濾過率下降、水電解質和酸堿平衡失調、代謝產物潴留以及全身各系統受累[1]。隨著近年來生活條件的改善，慢性腎功能衰竭患者的數量不斷攀升，且發病年齡逐漸呈年輕化趨勢，給個人、家庭和社會都帶來沉重的壓力及經濟負擔。如何有效延緩慢性腎功能衰竭進展，預防疾病發展為終末期腎病，是困擾臨床的難題。西醫對于慢性腎功能衰竭的治療主要是以早期的保守治療及末期腎臟替代治療為主，而傳統中醫學對于緩解慢性腎功能衰竭患者臨床癥狀、改善腎臟微循環、保護腎臟功能具有一定優勢。

張琳琪教授是河南中醫藥大學博士研究生導師，河南省腎病專家，中原名醫，從事腎臟病學臨床及教研工作30余年，任河南省中醫藥學會腎病分會主任委員，河南省中西醫結合學會腎臟病分會主任委員，中華中醫藥學會腎病分會副主任委員，國家中醫藥管理局第七批師承指導老師，臨床經驗豐富。張琳琪教授認為慢性腎功能衰竭的主要病機為本虛標實，本虛主要為脾腎氣虛，標實主要為濕聚血瘀、濁毒內蘊，臨床常以益腎化瘀方為基礎方，辨證論治，臨證加減，強調個體化治療。本文就張琳琪教授運用益腎化瘀方治療慢性腎功能衰竭的用藥經驗以及典型案例進行闡述。

1 病因病機

慢性腎功能衰竭并無對應中醫病名，臨床常根據表現不同，將其歸屬于“水腫”“虛勞”“關格”“癃閉”“溺毒”等范疇。水腫可見于慢性腎功能衰竭的各個階段。

《景岳全書》提到：“凡水腫等證……其本在腎……其標在肺……其制在脾……腎虛則水無所主而妄行。”《中藏經》言：“水者，腎之制也。”《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也，關門不利……上下溢于皮膚，故為浮腫。”故肺、脾、腎是疾病進展過程中的主要臟器。脾主運化，為氣血生化之源。運化失司，土不制水，水液則泛濫；氣血生化乏源，則機體失于濡養，可見乏力、面色萎黃等癥狀；而關格、癃閉多見于慢性腎功能衰竭的中后期階段，病久不愈，腎陽虛衰，失于溫煦，膀胱氣化不利，開闔失司，致小便不通。《圣濟總錄》云：“三焦者，水谷之道路……宣通水液，行入于經，化而為血，灌溉周身。”疾病后期，脾腎兩虛，運化失司，致使濕濁毒邪阻滯三焦氣機，氣機升降失調，清氣不升，濁氣不降，則惡心嘔吐。張琳琪教授認為慢性腎功能衰竭的主要病因為先天稟賦不足、外邪侵襲、飲食勞倦、情志內傷、病久不愈；主要病機為本虛標實，本虛主要為脾腎氣虛，標實主要為濕聚血瘀、濁毒內蘊。腎為先天之本，腎陽不足，腎精損耗，則氣化功能失常，水液代謝失調；脾為后天之本，脾氣虧虛，則津液運化失司；脾腎氣虛，津液布散不利，濕濁內停。濕濁毒邪長期蓄積體內，加之氣血運行不暢，血脈瘀阻，損傷腎臟，腎臟受損，濕濁毒邪排出能力減弱，周而復始，使疾病逐漸進展至末期。

2 益腎化瘀方方義解析及辨證組方

2.1 方義淺析張琳琪教授認為慢性腎功能衰竭的發生發展過程是基于人體先天稟賦異常或正氣不足，由脾腎氣虛，運化失司，推動無力，逐漸導致瘀血、濕濁，日久化毒，最終形成以脾腎氣虛為本，濕聚血瘀、濁毒內蘊為標的本虛標實、虛實錯雜之證。本病病機為脾腎氣虛、濕聚血瘀、濁毒內蘊，故以益氣補腎、化瘀降濁為法，以黃芪、菟絲子、丹參、制大黃、莪術組方。方中菟絲子、黃芪為君，黃芪味甘、微溫，善補肺脾，具有補氣健脾、益衛固表、利尿消腫、脫毒生肌之功。菟絲子辛甘、性平，歸肝、腎兩經，具有固精縮尿、補陽益陰、填精益髓之效，與黃芪合用，補腎虛之本。丹參、莪術共為臣藥，丹參性苦寒，入心經、心包經、肝經，能活血祛瘀、涼血消癰、通經止痛、除煩安神，所謂“一味丹參飲、功同四物湯”，血為氣之母，血活則氣行，氣血暢通，瘀祛生新，筋脈得養。莪術性辛、苦，溫，入肝脾二經，功效破血行氣、消積止痛，善治癥瘕積聚、心腹瘀痛之證，助丹參以增逐瘀消積之功。大黃性苦寒，歸脾經、胃經、大腸經、肝經、心包經，功效瀉熱通便、涼血解毒、逐瘀通經、利濕退黃，取其下瘀血、破癥積、推陳致新、安和五臟之力，酒制則瀉下力緩，而增活血之功，是為佐使。全方補瀉兼施，寒溫并用，以達陰平陽秘、邪去正存之效，共奏補腎益氣、活瘀降濁之功[2]。有研究表明黃芪能提高機體免疫及代謝，活化淋巴細胞和調節細胞免疫，還具有擴張血管、改善腎臟血流量、改善微循環、減輕腎小管上皮細胞損傷并可減緩腎纖維化的病程進展[3-7]。現代研究表明菟絲子的主要成分為黃酮類，具有生殖系統保護作用，改善生殖系統毒性作用，預防骨質疏松、少精弱精等[8-9]。研究發現赤芍有效成分能在血液、神經、消化等多系統中發揮不同的療效，具有保護心肌細胞和神經細胞、抗動脈粥樣硬化、穩定微循環、抗內毒素、保肝、抗胃潰瘍、減緩衰老、抗腫瘤、抗炎、抗病毒等廣泛的藥理作用[10]。研究顯示川芎可促進瘀堵血管的擴張，可抗血栓及溶栓，調節機體免疫力，抗血小板聚集，改善微循環并能減少尿蛋白[11-12]。研究表明大黃酸可控制血糖、調節血脂、改善胰島素抵抗、抗纖維化、抗氧化應激、抑制腎小球系膜細胞增殖作用、降低尿蛋白排泄[13]。諸藥合用化瘀而不傷正，溫補而不壅滯，祛邪同時顧護正氣，標本兼顧。

2.2 用藥特點及辨證組方張琳琪教授認為慢性腎功能衰竭進展過程中兼證繁多，治療時應辨證論治，在疾病基本病機上，四診合參，臨證加減。因此治療應在益腎化瘀方基礎上，結合不同患者的情況，靈活用藥。慢性腎功能衰竭后期因腎氣虧虛，膀胱氣化不利，開闔失司，濕濁毒邪內停，無法排出。張琳琪教授經常強調“氣虛”與“邪盛”在慢性腎功能衰竭疾病進展中的重要作用，早期脾氣虧虛，運化失司，腎氣虧虛，水液氣化失調，濕濁毒邪內停；后期病久正衰，出現惡心嘔吐、少尿或無尿、大便不通等癥狀。張琳琪教授臨床常以補腎健脾、瀉濁排毒并重，臨床常用黨參、黃芪、山藥、桑寄生、續斷、山萸肉、杜仲、女貞子、地黃、巴戟天、當歸等以扶正固本；常用薏苡仁、竹茹、淡竹葉等以清熱利尿；常用虎杖、酒大黃等以清熱通腑，兩者合用可使后天資先天，有利于補益藥起作用，又可以使濕濁毒邪從二便而出，防止閉門留寇[14]。

慢性腎功能衰竭脾腎氣虛，久病邪氣入絡，氣虛無力推動血液運行，而形成瘀血。瘀血與濁毒相互搏結，加重病情進展。患者表現為面色晦暗黧黑，肌膚甲錯，舌質紫暗，或有瘀點瘀斑，脈細澀等，即西醫所論腎間質纖維化、腎小管萎縮、細胞外基質增多、腎小球硬化、毛細血管袢內血栓、小動脈管壁增厚。蟲類藥善走竄經絡，張琳琪教授臨床常用蟲類藥炒僵蠶、地龍搜風通絡、解毒散結；同時配伍當歸、川芎、丹參、赤芍、莪術、鬼箭羽、桃仁、紅花、三七等活血化瘀，推陳出新[15]。藥理研究證明丹參素可抑制MEK/ERK/Nrf2通路改善腎臟纖維化及腎功能損傷[16]。三七葉苷能改善腎間質纖維化、抗炎鎮痛、降血脂、改善微循環、抗氧化應激、保護糖尿病視網膜病變，改善腎功能[17-18]。慢性腎功能衰竭患者正氣虧虛，外邪易侵襲，入里化熱，常兼濕熱濁毒，此類患者常見有口黏、口苦、口臭、大便黏膩、舌紅苔黃厚膩等濕熱邪毒內盛的表現，張琳琪教授常選用蒲公英、金銀花、白花蛇舌草、黃芩、薏苡仁、黃連、茵陳、虎杖、大黃等以清熱解毒、利濕退黃。慢性腎功能衰竭患者因腎氣虛衰，排毒濾過功能衰退，有毒物質蓄積體內無法由腎臟代謝而出，擾亂正常身體機能。藥用炭片可從胃腸道中吸附尿酸、肌酐、尿素氮等有毒物質后從糞便排出體外，從而降低體內有毒物質積存量，減少對機體的損傷[19]。張琳琪教授臨床常使用炭類藥物如槐花炭、地榆炭、梔子炭等，研究發現炭藥能促進受損血管新生，促進血管平滑肌收縮，減少血流量，從而止血，此外還具有吸附毒素、抗炎收斂作用，可提高臨床療效，延緩疾病進展[20-21]。對于病久濕邪阻滯損傷陽氣，機體失于溫煦出現腰膝酸冷、四肢畏寒、小尿清長等陽虛癥狀者，張琳琪教授臨床常用巴戟天、鹿角膠、杜仲、肉桂、制附子、淫羊藿、菟絲子等以補腎壯陽，化氣行水。若患者兼夾氣滯，出現兩脅脹滿、噯氣等癥狀，則可加郁金、薄荷、香附、柴胡、陳皮、枳殼、橘紅、延胡索、川楝子等以疏肝解郁、行氣導滯。若患者兼夾濕濁，有納呆嘔惡、口淡無味、四肢酸重等癥狀，可加茯苓、厚樸、藿香、紫蘇葉、白豆蔻、半夏、砂仁等以健脾和胃、化濕和中。對于肺氣不足的患者，若因風邪襲表出現惡寒、咳嗽、咳痰等癥狀，可配伍黃芪、蟬蛻、防風、紫蘇、紫菀、陳皮、桔梗、杏仁等益氣扶正、解表祛風、止咳化痰，宣提肺氣，寓升于降。此外，因肺主通調水道，為水之上源，故也有提壺開蓋之意，可助降濁之功。若出現血尿癥狀，常配以小薊、側柏葉、槐花、地榆炭、茜草等以涼血止血。若出現蛋白尿，常配以桑螵蛸、芡實等以補腎固精。若出現失眠癥狀，常配以遠志、首烏藤、柏子仁、酸棗仁等安神助眠。若飲食不佳，常配以雞內金、山楂、萊菔子、麥芽等以健脾消食。若出現尿頻尿急、淋漓澀痛、小便短赤等癥狀，常配以瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、燈芯草等以清熱瀉火、利水通淋。張琳琪教授臨床常配合尿毒清顆粒、海昆腎喜膠囊以加強化濁排毒之力，促進體內有毒物質排出，延緩疾病進展。

3 典型病例

患者，男，53歲，2016年8月29日初診。發現血肌酐升高1個月。2014年患者因血尿、蛋白尿至某院就診，行腎穿刺示：局灶增生性IgA腎病，西醫予降血壓、降尿酸、控制血尿、蛋白尿等對癥治療。兩年來堅持服藥治療，1個月前患者至當地醫院查腎功能示血肌酐升高，遂來就診。今日復查血肌酐132.4 μmol·L-1，24小時尿蛋白0.66 g，尿常規：隱血(+++)。既往高血壓病史15年。刻下癥見：乏力，小便泡沫多，納眠可，大便可，舌淡紫，苔薄黃，脈沉滑。西醫診斷：IgA 腎病，慢性腎功能不全失代償期，高尿酸血癥；中醫診斷：慢性腎功能衰竭；治以益氣補腎、祛瘀降濁為法。方藥以益腎化瘀方加減，具體如下：生黃芪20 g，積雪草30 g，炒槐花30 g，蒲公英15 g，酒大黃6 g，川芎24 g，鉤藤20 g，生牡蠣 30 g，杜仲20 g，金櫻子30 g，生地黃10 g，黃精10 g。共15劑，水沖服，每日2次。

2016年9月12日二診：小便泡沫較多，納可眠差，大便正常。舌質紫暗，苔膩，脈弦滑。復查血肌酐114.7 μmol·L-1，尿常規：隱血(+++)，紅細胞計數75.7 μL-1。中藥：守上方去鉤藤、金櫻子，加炙遠志12 g，仙鶴草30 g，菟絲子20 g。共14劑，服法同前。

2016年10月3日三診：小便有泡沫，大便正常。舌淡紫，苔膩，脈沉滑數。復查血肌酐109.7 μmol·L-1，24小時尿蛋白0.33 g，尿常規：隱血(+++)，紅細胞計數123.8 μL-1。處方：生黃芪20 g，積雪草30 g，炒槐花30 g，酒大黃6 g，生牡蠣30 g，川芎24 g，紫草10 g，海螵蛸20 g，仙鶴草30 g，地榆炭20 g，萆薢20 g，黃精10 g。共30劑，服法同前。

2016年12月15日四診：近幾日感冒，納差，口干，舌紫暗，苔膩，脈沉滑。復查血肌酐 112.6 μmol·L-1，尿常規：隱血(+++)。處方：生黃芪20 g，萆薢20 g，炒白術10 g，炒槐花30 g，酒大黃6 g，木瓜10 g，紫草10 g，仙鶴草30 g，續斷 20 g，莪術 20 g，積雪草30 g，海螵蛸20 g。共30劑，服法同前。

2017年2月9日五診：近幾日身癢，小便有泡沫，大便每日1～2次，血尿明顯。舌紫暗，苔膩，脈沉滑。復查血肌酐102.9 μmol·L-1，尿常規：隱血(+++)，紅細胞計數60.9 μL-1。處方：生黃芪 20 g，炒白術 10 g，炒槐花30 g，積雪草30 g，地榆炭30 g，防風6 g，熟大黃6 g，生地黃10 g，牡丹皮12 g，莪術20 g，干姜3 g，覆盆子20 g。共30劑，服法同前。

2017年6月15日六診：小便有泡沫，血尿明顯，大便正常。舌紫暗，苔膩，脈沉滑。復查血肌酐100.8 μmol·L-1，尿常規：隱血(+++)，紅細胞計數34.88 μL-1。處方：生黃芪30 g，炒槐花30 g，萆薢20 g，山慈菇10 g，積雪草30 g，地榆炭30 g，小薊30 g，熟大黃6 g，生地黃10 g，干姜3 g，杜仲 20 g。共30劑，服法同前。隨診至今，血肌酐一直保持在 110 μmol·L-1左右，病情穩定。

按語：因患者久病體虛，毒邪耗傷正氣，傷及脾胃，脾氣受損，運化失司，水液代謝失常，日久累及腎臟，脾腎衰敗，毒邪傷及腎絡，致血不循經，故而出現血尿。而乏力、懶言等是脾氣不足的表現。脾主運化、統血，脾氣不足則氣血運行不暢，氣機不暢，久則濁毒內蘊，瘀血阻絡。舌紫暗、苔膩、脈沉均是濁毒內蘊，瘀血阻絡的表現。患者納可和大便正常，表明胃氣尚可，正氣尚存，此階段正是邪氣進退的關鍵時期，應積極治療。張琳琪教授根據脾腎衰敗、濁毒內蘊、瘀血阻絡的主要病機，以益腎化瘀方為基礎方，以補腎益氣、化瘀降濁為治法，方中黃芪、杜仲、金櫻子、生地黃、黃精益氣補腎，固精縮尿，填精益髓；積雪草、炒槐花、蒲公英、酒大黃、川芎意在涼血止血，清熱解毒，活血化瘀，且蒲公英之利尿通淋，酒大黃之瀉熱通便，使濕熱濁毒由二便而去；鉤藤、生牡蠣平肝潛陽，且生牡蠣可收斂固澀，能有效防止精微物質下泄。二診時考慮患者眠差，有血尿表現，故前方去鉤藤、金櫻子，加用炙遠志安神益智，仙鶴草收斂止血，菟絲子補益肝腎。三診患者睡眠較前好轉，但仍有血尿表現，濕熱較著，故前方去杜仲、生地黃、菟絲子、炙遠志，加用紫草清熱涼血，海螵蛸收斂止血，地榆炭涼血止血，萆薢利濕去濁。四診時患者濕熱較前好轉，幾日前感冒有納差、口干等表現，水濕較著，故前方去生牡蠣、川芎、地榆炭、黃精，加用炒白術補氣健脾、燥濕利水，續斷補肝腎，莪術消食化積、消積止痛，木瓜和胃化濕、健脾養胃促進消化。五診時患者納差、口干較前改善，近幾日身體癢，小便有泡沫，大便每日1～2次，血尿明顯。故前方去木瓜、紫草、萆薢、仙鶴草、續斷、海螵蛸，加用生地黃、地榆炭涼血止血，防風解表祛風，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，覆盆子益腎固精，干姜溫中散寒制約諸藥寒涼之性。六診時患者身癢明顯改善，依然有血尿，故前方去炒白術、防風、牡丹皮、莪術、覆盆子，加用萆薢利濕去濁，杜仲補肝腎，小薊涼血止血，山慈菇清熱解毒。由于患者治療及時，病情雖相對較重，但治療效果斐然。

4 結語

慢性腎功能衰竭近年來發病率持續上升[22]。且在疾病初期階段并無明顯的典型癥狀，不容易引起患者重視，因此容易錯過最佳治療期，且早期治療西醫并無有效手段。張琳琪教授認為中醫藥治療早中期慢性腎功能衰竭，能延緩其進入終末期腎病的進程，而且中醫重視個體化治療，一人一方，整體觀念，辨證論治，優勢明顯，臨床收效也頗豐。但張琳琪教授同時也強調由于中藥中含鉀較高，故高鉀患者應先將血鉀降至正常水平方可服用中藥，強調用藥安全，避免因用藥不規范而對患者造成損傷。此外張琳琪教授還重視人文關懷，經常開導患者，緩解患者焦慮情緒，身心同治，加之用藥合理，臨床療效突出。