宋立群從“通督約帶”論治小兒遺尿癥*

王暉，宋立群

1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040

小兒遺尿癥是指3歲以上小兒在睡眠中發生無意識的排尿行為且不能蘇醒，每周發作超過一定次數，持續時間超過3個月。該病是一種兒童時期常見病，西醫學稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”[1]。隨著年齡的增長部分患者可得到一定程度緩解，但依然有研究表明，該病影響10%的7歲兒童和5%的12歲兒童，甚至有近2%的兒童遺尿癥會持續到成年時期[2-3]。西醫學常用去氨加壓素、遺尿警報器、抗膽堿藥物及三環類抗抑郁藥物等治療[4]，收效有限且容易復發，長久便會增加患兒的心理壓力，并給患者家庭帶來經濟負擔。針對此類情況，中醫藥治療小兒遺尿癥療效顯著，方法多樣且不良反應少的優勢逐漸凸顯，受到廣泛認可[5]。

宋立群(1957-)，男，醫學博士，藥學博士后，博士研究生導師，二級教授，黑龍江省首屆名中醫，全國第六批名老中醫藥專家學術經驗傳承指導老師，享受國務院政府特殊津貼。宋教授從事中醫臨床、教學和科研工作近40年，對中醫藥防治腎臟病頗有體會，臨床經驗豐富，療效顯著。中醫學將小兒遺尿癥歸屬于“遺溺”“遺尿”等范疇。宋教授認為小兒有先天生理特點為先，又有后天調攝失宜在后，故罹患遺尿癥。基于病位與病性的特點，宋教授常從暢通督脈，約束帶脈論治小兒遺尿癥，再通過補虛瀉實調治臟腑，規范生活起居，調整身心，綜合論治，臨床常獲奇效。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，故將宋師從“通督約帶”診治小兒遺尿癥的經驗介紹如下。

1 病因病機

現代醫學指出排尿活動的發生是大腦皮層向下傳達指令至骶髓初級排尿中樞，通過興奮盆神經纖維和抑制腹下神經、陰部神經，引起膀胱逼尿肌收縮，內、外括約肌舒張，將儲存在膀胱內的尿液排出[6]。明確指出排尿動作是腦-膀胱軸的反饋調節所致[7]。因此，也有現代研究認為小兒遺尿的發生可能是高級中樞大腦皮層興奮性過低或大腦發育遲緩，而低級中樞膀胱及相應排尿機制過度活躍，導致不自主的排尿行為[8-9]。

中醫學論述遺尿歷史悠久，最早見于《黃帝內經》。《素問·脈要精微論》中論述：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之氣不足而不能藏，故為遺溺如此也。”指出遺尿的發生是由于膀胱不約。膀胱位于下極正中，為水泉所匯之地，督脈行于后背正中，為諸陽之會，與腦直接相連。《素問·骨空論》言：“督脈者……貫脊屬腎……上額交巔，上入絡腦，還出別下項……遺溺。”帶脈橫行于腰腹，《奇經八脈考》論帶脈以“總約諸脈者”。沈金鰲在《雜病源流犀燭·帶脈源流》論述帶脈云：“一身上下，機關全在于帶脈，帶脈不能自持其氣，其癥皆陷下而不上。”由此推測遺尿的發生可能與督脈、帶脈病變相關[10-11]。

宋教授認為督脈下起尾骶，上入腦竅，行于后背正中，總督一身陽氣，匯通陽氣入于腦竅。而帶脈能夠約束縱行諸經，總調一身氣血津液，能固下元，司水泉。膀胱借腎與督脈相連，督脈之氣能灌注膀胱助氣化之能。小兒遺尿癥病位雖在膀胱，但與督、帶二脈息息相關，況且多數遺尿小兒伴隱性脊柱裂，脊柱又屬督脈之位。因此宋教授認為小兒遺尿癥多因督脈空虛或阻滯，陽氣不通，腦髓不充；或帶脈不約，累及膀胱，清冷下行。另外，五臟皆令人遺，宋教授還主張辨別臟腑虛實，通過補虛瀉實恢復腎與膀胱氣化之職，再結合生活方式調護以精準施治。

2 治則治法

2.1 通督約帶并行，陰陽平調《外經微言》云：“督脈之路，即腎經之路也。”為督脈的臨床辨證提供基礎。但宋教授認為督脈與腎臟辨證當求同存異，不可認為通督即為補腎，主張通督主調氣機，補腎主調虛實。然督脈致病亦有虛滯兩端，帶脈致病多兼樞機不利。督脈以通為用，帶脈以約為宜。因此宋教授在運用督帶理論治療小兒遺尿癥時依然強調辨證施治，但總不離“通督約帶”的治療大法。

督脈宜通，虛者通補，實者宣通。結合臨床經驗，宋教授認為小兒督脈未充最常見，臨床見小兒夜尿頻多，色清，四肢冰冷，反應遲鈍，神疲肢倦，發稀質軟，舌淡，脈沉弱，最宜溫通督陽以鼓舞腎氣，固精縮泉。常用腎氣丸加菟絲子、沙苑子、金櫻子、益智仁、白果、巴戟天、桑寄生、川續斷、杜仲等平補陰陽之品，使補腎陽而不助火傷陰。《得配本草·奇經藥考》云：“白果，通督脈。”宋教授臨床上也常用黃芪、白果、金櫻子配伍應用治療腎系病癥[12-13]。再隨臨床證候加減變化，反應遲鈍者常加用麻黃升散興陽[14]，石菖蒲配伍遠志醒腦開竅，甚者可用鹿角膠、阿膠等血肉有情之品充腦益髓；四末涼甚者酌加制附子、桂枝溫通散寒；食欲不佳者常用焦三仙消食，用生白術啟脾。宋教授認為先天不足，體質虛弱或隱性脊柱裂者多屬此列，可從通補論治。另外，督脈阻滯者宜宣通，風、寒、濕、痰、瘀阻于督脈，上致腦竅不利，下致溺竅不約，故當以祛實為先。宋教授認為祛實前當首辨病因及病理因素，不可一味執于一法。風寒之邪夾雜為著者見身痛惡寒，季節變換時易作遺尿、尿頻、尿中泡沫，治療以風藥為主，其中多以羌活、荊芥、防風、白芷、藁本之類引經，或著于督脈為病者多用五加皮、狗脊祛風濕、強筋骨。宋教授認為督脈為陽道，尤易灼津煉液成痰，痰氣交阻于脈道，上下失于宣通，清冷下流，或小兒脾胃虧損，運化失司，痰濁內生，發生于遺尿癥患兒時見腰脊背痛，面圓體胖，肌膚麻木，頭暈，口中犯惡，胸悶痰多，甚至誘發驚癇，常用黃連溫膽湯或二陳湯加味，甚者用蒼附導痰湯化痰行滯；瘀血內阻患兒見脊背刺痛，口干不欲飲水，驚悸善忘，小便不禁，舌質暗有瘀點，脈見沉澀，宋教授常用通督湯，以丹參、沒藥化瘀，鹿角霜、杜仲通陽，紫蘇葉宣暢氣機。虛實兩端是小兒遺尿發生的證候特點，而督中有虛實，虛實中有常變。

帶脈宜約，在虛者補約，在下者上約，在滯者通約，緊澀者緩約。長期以來，帶脈理論常被應用于婦科證候和腰腹病癥，宋教授基于小兒遺尿癥的證候特點，認為各種原因導致膀胱失約而發生的遺尿行為也可從帶脈論治[15]。由于脾胃氣血虧虛不能潤養帶脈，帶脈失束，諸經不約而弛縱，遺尿小兒兼見納呆食少，神疲肢倦，大便溏薄，小便清晰，量少次頻。宋教授主張從陽明論治，因“陽明主潤宗筋”，常以資脾胃氣血為法，用歸脾湯加生龍骨、生牡蠣益養氣血，束固帶脈，或用參苓白術散加益智仁、白果、芡實、金櫻子之味補益固澀。《得配本草·奇經藥考》論述：“龍骨，治帶脈為病。”其收斂之性最宜漏下之證；脾胃氣虛甚者帶脈重垂失約，見小兒小腹墜脹，小便急，甚欲出不盡，不耐努責，宋教授以補中益氣湯升提，其中黃芪、白術、陳皮、黨參補中，桔梗、升麻、柴胡升提，使升提不傷中，再加山萸肉、山藥、桑螵蛸、茜草等收斂之味固脫，以增升提之效。邪客帶脈，宋教授認為尤以寒濕和濕熱之邪易著，擾及患兒見夜尿頻多，隨夢而遺，尿色黃，或見外陰瘙癢潰膿，常用易黃湯清帶收攝，或用腎著湯溫化寒濕，小兒可從建補脾胃以除濕祛邪。《雜病源流犀燭》云：“黃芩清帶脈。”宋教授常用黃芩配伍黃柏清上通下，燥濕不留邪。另外，帶脈緊澀，腰脊氣機郁阻，不通不約，小兒見腰脊肌緊，如遭繩捆，下或遺尿不禁，便意頻多，上或胸悶氣急，咳喘頭痛，宋教授認為該癥于臨床并不多見，也不易識別，但診治上卻不難理解，常用芍藥甘草湯酸甘緩急，用益智仁、白果、桑寄生、川續斷補陽之品通督助行，或用升麻、枳殼調配氣機。《得配本草·奇經藥考》中明確指出“白芍主帶脈腹痛”“甘草緩帶脈之急”“升麻，緩帶脈之縮急”。

2.2 先天臟腑宜辨證，補虛瀉實小兒先天生理特點決定其病理變化，肺脾不足、腎常虛決定了其易患水液代謝障礙性疾病；心肝有余又為病情延展提供余地。《幼幼集成》記載：“睡中自出者，謂之尿床，此皆腎與膀胱虛寒也。”《雜病源流犀燭·遺溺》曰：“肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。”《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”《醫學心悟·遺尿》云：“火性急速，逼迫而遺。”即認識到諸臟生變，皆能見遺尿[16-17]。

小兒遺尿癥從臟腑辨證常見多臟腑合病，但以腎失開闔為主，肺失通調，脾失轉輸，心腎失交，肝失疏泄也共同參與致病。宋教授認為腎合于督，通督中喻補腎之法，小兒遺尿癥的發生總因腎與膀胱氣化失司，水泉不攝，故多用補益固澀之味，常用菟絲子、沙苑子、芡實、金櫻子、益智仁、白果、枸杞子、桑螵蛸等。但當肺腎同病時，肺虛不能制水時易感冒，鼻流清涕，咳痰清晰，氣音低微，脈浮，常用金水六君煎，加麻黃宣通肺氣或桂枝、白芍調營解衛，或用玉屏風散衛外為固；心腎同病時，心火上炎不能下交腎水導致遺尿，患兒常見心煩易怒、多夢、小便色赤或淋痛，舌尖紅點芒刺，脈數，宋教授常用導赤散引火下行，加蓮子心清心宣暢，加滑石、通草、車前草通利尿道。病久患兒情緒憂郁，口干口苦，兩脅不舒，外陰潮熱，脈象弦細，宋教授常用逍遙散加味疏肝解郁，該證患兒心理壓力較大，常加味郁金、合歡花等開心寧神，宋教授還會告誡患兒家屬，應當積極進行患兒的情緒疏導和排尿引導。

宋教授認為小兒遺尿癥的發生是督脈不通，帶脈不約，臟腑氣機失調共同作用所致，故臨床診治時通督約帶與臟腑辨證當靈活結合，精準施治。例如，督脈虛者次辨臟腑，采用補腎通督、或益脾養督、或利肺疏督；督脈實者次辨病理因素，采用祛風利督、或化痰通督、或行瘀利督、或解郁平督。帶脈不約當次辨氣機，虛損不約者補益約帶，下陷不約者升提約帶，緊澀不約者緩收約帶，郁滯不約者疏利約帶。

2.3 后天調護不放松，治護并重兒童時期是建立正常排尿習慣的最關鍵時期，宋教授指出患兒家長可通過科學的排尿訓練對小兒加以引導，以幫助形成良好的排尿習慣。宋教授提倡3個方法：①建立排尿反射：家長定時督促小兒排尿，尤其夜間，在平常遺尿時間前喚醒小兒，保證小兒在清醒狀態下排尿，逐漸形成排尿條件反射；②膀胱功能訓練：鼓勵小兒日間多飲水后憋尿，排尿到一半時中斷，停留數秒后排空剩余尿液，進行膀胱容量和括約肌功能訓練；③激勵療法：在小兒遺尿后不批評，理性分析遺尿原因，沒有遺尿時進行表揚和獎勵，以此激勵患兒[18]。

宋教授認為治療和調護同樣重要，針灸、推拿等技術現也廣泛應用于遺尿癥患兒的診療中，現也有研究證明針灸、推拿技術對遺尿癥確有療效。有研究總結針灸治療小兒遺尿癥常用督脈穴位，另有研究通過帶脈鋪姜灸治療女性尿失禁，發現不但能緩解臨床癥狀，還對腎功能有改善作用[19-21]。因此，宋教授的通督約帶內服療法與針灸、推拿外治法的理論基礎一致，都是通過調暢督脈與帶脈的氣機疏布達到治療目的。

3 病案舉隅

常某，男，8歲，2020年10月12日初診，其母代訴稱自幼夜間小便不自知至今，醒后方覺，現每周約3次，多遺于凌晨1點左右。小兒因此郁郁寡歡，自卑膽怯，嚴重影響學習成績。3年來其母遍訪中西醫，但收效甚微。刻下見小兒遺尿，小便清長，面白體胖，白日困倦，不耐活動，平素畏寒，反應遲鈍，睡眠實，難喚醒，納差，大便尚可，舌質淡苔白膩，脈沉弱，尿常規及腰骶部X線顯示無異常。宋教授首先考慮督脈未充，帶脈未約，予腎氣丸加味補督約帶，收斂澀尿。處方：制附子5 g，肉桂5 g，山萸肉 10 g，山藥10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，覆盆子10 g，巴戟天10 g，薏苡仁10 g，菟絲子15 g，沙苑子15 g，益智仁15 g，白果15 g，升麻 3 g，生龍骨30 g，姜棗引。7劑，水煎服，2天1劑，早晚分服。囑家長平日督促患兒進行排尿訓練。

2020年10月26日二診：患兒14天內遺尿3次，夜間遺尿偶有感知，白日體力增加，畏寒減輕，但因天氣轉涼傷于風寒，現鼻流清涕，耳目不聰，舌苔同前，脈象沉滑。處方：上方去茯苓、薏苡仁，加生麻黃3 g，防風10 g，生白術10 g，枳殼5 g，姜棗引。7劑，水煎服，2天1劑，早晚分服，囑患兒預防感冒。

2020年11月13日三診：患兒18天內遺尿1次，余均能有意識自覺起床排尿，納差減，畏寒無，體力尚可，月余內減重1.5 kg，舌質淡潤，苔薄白，脈緩。處方：二診處方去制附子、肉桂、生麻黃、巴戟天、薏苡仁，加石菖蒲10 g，遠志10 g，姜棗引。7劑，水煎服，2天1劑，早晚分服。繼服1個月后，由湯劑改為丸劑。2021年3月電話隨訪，由于疫情原因持續口服先前所制丸藥，現已40余日未遺尿，較前大有改善。

按語：該患兒就診時已遺尿多年，膀胱不約已成定勢，單獨從膀胱論治恐難收效，結合該患兒形寬體胖，反應遲鈍，考慮督脈空虛，陽道不充；帶脈不約，滑利趨下，故初始即用腎氣丸加補益固澀之品通督約帶益腦，其中六味地黃之品壯水主補益元氣，以陰中求陽，加桂、附之味宣暢元氣行于督脈，澤瀉能清瀉腎中伏火，助腎中氣化，為通督助陽之要藥，以菟絲子、沙苑子、益智仁、白果收澀膀胱，補益固澀，治本之中喻治標之法，再以薏苡仁防固澀太過而通利水道，升麻調配氣機，生龍骨固澀帶脈。二診時已明顯收效，去通利水道之味而加益衛固表之玉屏風散，用少量麻黃興通陽道，枳殼開氣啟脾，恢復消化之能。天氣轉涼則膀胱氣化受阻，理當更易遺尿，然癥狀持續緩解，為向愈之兆。三診為后期調護之劑，去除峻烈之品，用石菖蒲、遠志配伍化痰益腦，開心明智。全方均用姜棗作引，引藥于脾胃后各司其職。該患者為典型督脈不充，帶脈失養型，上為腦竅不聰，下為溺竅不約，中為脾虛不化，最宜通督約帶，上下通調。

4 結語

目前，有研究從腦-督脈-膀胱軸理論探討針灸治療小兒遺尿癥的臨床療效，亦有醫家運用中藥從暢督論治小兒遺尿，有明顯療效[7，22]。然督脈生病，錯綜復雜，通督之法并非一以貫之；帶脈生病所致遺尿研究較少，但宋教授認為帶脈總以約束為職，遺尿總以不約為本，故病出一源。因此，宋教授從臨床出發，發現小兒遺尿者督脈常滯，帶脈常松，因此常從“通督約帶”論治，并從臟腑生變和生活調護方面辨證施治，常取得滿意療效。