全尾葉切除對(duì)于肝門部膽管癌根治術(shù)的價(jià)值

王達(dá) 陳勇軍

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA)起源于膽道上皮，其遠(yuǎn)端邊界定義為膽囊管匯入肝總管水平，定義為左側(cè)的U點(diǎn)及右側(cè)的P點(diǎn)水平。HCCA占所有膽管惡性腫瘤的50%～70%[1]，但是由于起病隱匿，缺乏早期篩查手段，加之對(duì)放化療不敏感、對(duì)新興的免疫和靶向治療缺乏有效靶點(diǎn)，5年總體生存率為10%～40%[2]。根治性切除術(shù)是獲得潛在治愈唯一手段，但是僅有約25%的病人能獲得根治性手術(shù)切除時(shí)機(jī)[3]。大范圍肝臟切除術(shù)聯(lián)合尾狀葉切除(caudate lobe resection,CLR)被認(rèn)為是提高R0切除率的關(guān)鍵[4]，其中，CLR極富有爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)。爭(zhēng)議主要圍繞CLR的必要性、根治性、適應(yīng)證以及技術(shù)要求。

一、HCCA全尾葉切除的技術(shù)演進(jìn)

Cavalcanti[5]報(bào)道了首例右半肝聯(lián)合CLR治療膽囊癌。其后在1975年，丹佛老兵醫(yī)院的Starzl[6]報(bào)道了5例肝右三葉聯(lián)合右尾葉切除，5例左三葉聯(lián)合全尾葉切除治療肝門部腫瘤。這也是關(guān)于HCCA聯(lián)合CLR的首篇文獻(xiàn)，他對(duì)CLR的原因主要考慮血供因素，對(duì)與腫瘤預(yù)后的關(guān)系還未提出思考。Mizumoto等[7]報(bào)道了11例HCCA聯(lián)合CLR的根治術(shù)；Nimura等[8]報(bào)道了46例HCCA聯(lián)合CLR的根治術(shù)，術(shù)后證實(shí)有44例尾狀葉受到腫瘤侵犯，這是關(guān)于HCCA中全尾葉切除的首篇大宗報(bào)道。該隊(duì)列所有病例術(shù)前常規(guī)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)或內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERC)提示均尾狀葉膽管可能受累及。Nimura由此首先提出，對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)或者懷疑尾狀葉受累的HCCA，應(yīng)該聯(lián)合CLR。1993年，Gazzaniga等[9]報(bào)道19例HCCA根治術(shù)后有4例(21%)出現(xiàn)尾狀葉復(fù)發(fā)；Ogura等[10]研究表明，在55例HCCA根治術(shù)后有20例(36.4%)發(fā)現(xiàn)尾狀葉侵犯，其中11例為膽管侵犯，9例為肝實(shí)質(zhì)直接侵犯。盡管相關(guān)報(bào)道逐步增加，但是CLR對(duì)于HCCA預(yù)后的影響還沒有形成理論。……