車志英教授治療乳腺纖維瘤經驗*

王潤兮，高 娜，郭子伊，程 凱

[1.河南中醫藥大學中醫學院(仲景學院)2017級仲景班，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學2019級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫藥大學2017級碩士研究生，河南 鄭州 450046；

4.河南中醫藥大學中醫學院(仲景學院)，河南 鄭州 450046]

乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma of breast，FA)是臨床常見的乳腺良性腫瘤，占乳腺腫瘤的50%左右。纖維瘤是一種克隆性成纖維細胞增生，在深部軟組織中發育，其特征之一具有局部復發的傾向，但沒有轉移的能力。這些病變容易滲透到周圍的組織中[1]。該病占青年婦女乳腺良性腫瘤發病率首位。流行學調查顯示，該病60%以上的患者是30歲以下的女性，其中20～25歲較多見[2]。患者無明顯的自覺癥狀，多在洗澡及體檢時發現異常。臨床中，FA一般為外上象限的單發結節。對25歲以下未婚或未孕者，觸診時發現乳腺腫塊呈圓形或橢圓形，質地堅實，活動良好，基本可以明確診斷[3]。FA常和乳腺囊性增生并稱為乳腺結節。目前，該病常采用手術治療，部分患者存在病后復發、腺體損傷大等缺點，使用放射治療及藥物靶向治療可能會產生較明顯的副作用及藥物不良反應，同時也會影響女性懷孕和哺乳等。中醫藥整體論治，內服外敷，能夠有效緩解病情，對人體不良反應較小。

FA屬中醫學“乳癖”“乳核”“乳痞”范疇。《瘍科心得集·辨乳癖乳痰乳巖論》[4]云：“有乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長，此名乳癖。”《醫宗金鑒》[5]云：“此證乳房結核堅硬，小者如梅，大者如李……皮色如常。”車教授從五臟整體辨證論治，靈活用藥，可使患者避免手術痛苦。現將車教授治療FA經驗介紹如下。

1 病因病機

眾多醫家對乳癖的病因病機有所闡述。車教授對該病的理解主要從五臟相關論入手，認為人體是一個整體，五臟之間聯系密切。對于乳癖的治療主要從肝、脾、腎三臟入手，考慮氣、血、痰的病理改變，同時從經絡循行及性腺軸理論思考，辨清病機。

1.1 土虛木郁

乳房對女性有及其重要的生理意義，作為獨特的身體構造也會相應地反映出諸多問題。車教授認為，五臟之間具有相生相克的關系，正如高氏《瘍科心得集》云：“肝氣有所不舒，胃見木之郁,唯恐來克,伏而不揚,氣不敢舒,肝氣不舒,而腫硬之形成。”肝木克脾土，而脾土又主中焦運化，日久則造成氣滯痰凝的情況。對于乳癖的患者來說，體現在脾土不運，肝木乘之，或肝木郁而不疏，過克脾土，導致氣化為痰，乳癖內生。正如《外科正宗》[6]云：“思慮傷脾，惱怒傷肝，氣血郁結而成。”由于社會壓力、家庭矛盾等諸多因素，現代女性容易產生情志問題，過度思慮傷脾，使中焦不運，則痰濁內生；肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，疏泄不及，氣郁于內，日久痰氣交阻，結而成核[7]。《素問·調經論篇》曰：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”“陰”是指在內在里的臟腑功能，容易受到飲食起居及情緒變化的影響。車教授認為，治療乳癖時適當加入疏通肝氣的藥物可收良效，如《外證醫案匯編》[8]云：“治乳癥，不出一氣字定之矣……若治乳，從一氣字著筆，無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通。”

《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣。”氣機升降出入的循環往復，推動人體氣血運行。肝主疏泄，可調暢氣機，當肝疏泄不及，則氣機失調，氣血不運。肝為剛臟，主藏陰血，陰血柔肝，制約剛陽，以緩和其剛強之性，避免肝氣升發太過[9]。《醫林改錯》[10]曰：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。”

氣滯、血瘀、痰凝三個病理產物之間也具有諸多聯系，氣為血之帥，血為氣之母，故調理氣機的同時也要注意祛瘀活血，消痰化結。

1.2 乙癸同源

肝為乙木，腎為癸水，乙癸即是肝腎。車教授認為，五臟相關中的肝腎之間有著相生相制的關系，兩者可以互相轉化，相互影響。

肝藏血，腎藏精，精血同源。肝體陰而用陽，然陽性易動易亢；腎宜封藏而不宜瀉，但精氣易泄易損。因此，臨床上多見肝腎陰虛之證[11]。車教授臨床時對于血虛不榮的乳癖患者通過滋補腎精的方式來補肝陰、養肝血；肝腎又相互制約，肝主疏泄，腎主藏精，一藏一瀉，相反相成，互制互用，雙向調節。從五行角度理解，肝腎又是母子相生，正如《黃帝內經素問集注》中所言：“春木之陽，生于腎水之陰，陰氣虛寒，以致生陽不足，故胸痛引背也。”腎水滋肝木，母實則子壯。從相火論的角度理解，車教授認為肝腎同司相火，宜潛藏于內，當肝腎精血充足時，肝陰和腎陰充盛，則可以制約相火，維持陰陽平衡，使其寧靜而守位，避免相火妄動。

1.3 肝經循行與性腺軸理論

車教授認為，人體的各個部分在生理、病理和組織結構上都是相互關聯的，在診斷時也要整體審查，經絡循行也是其中重要部分。經絡是溝通人體各部位的一個復雜系統，雖然互相交錯，但確是人體氣血津液規律循行的完整路線。《黃帝內經》中載有女性乳房有多條經脈循行，如“足陽明胃經，行貫乳中；足太陰脾經，絡胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行”。女子以肝為先天，《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……與督脈會于巔。”[12]根據“經絡所過，主治所及”的原則，足厥陰肝經循行路線上所經過的小腹、脅肋及咽喉均可責之于肝。

在中醫學的認知中，婦科乳癖和癥瘕之間存在一定關系，且都與肝關系密切，這一理論則與西醫學對內分泌及乳腺疾病的認知不謀而合。馮丹青等[13]認為，西醫學中，乳腺與甲狀腺及卵巢同屬于激素反應性器官，同時受到下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamus-pituitary-gonad axis，HPGA)的調控，內分泌功能的變化和腺體疾病的發生密切相關。車教授臨床上常從三者之間的聯系入手治療乳腺疾病，認為腎氣-天癸-沖任組成了女性特有性腺軸。《素問·骨空論篇》曰：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里上關元，至咽喉，上頤循面入目。沖脈者，起于氣街，并少陰之經，俠齊上行，至胸中而散。”[14]在這一性腺軸中，腎氣化生天癸，天癸激發沖任，而沖任之脈下起胞宮，上連乳房。沖脈為十二經脈之海，挾臍上行，至胸中而散，任主胞胎，循腹里，上關元至胸中。沖任二脈的氣血盈虧變化直接影響著乳房狀況[15]。

腎主藏精，與天癸的形成密切相關。《素問·上古天真論篇》中提及人類生長自然周期，曰：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”天癸是促進生殖功能的一種物質，類似于西醫學所認為的雌激素水平。中醫學認為，隨著女性年齡的增長，其天癸會日益減少，導致“陽明脈衰”“三陽脈衰于上”等情況，最終出現“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子耳”的情況。中醫學對女性天癸的描述正與西醫學中女性雌激素水平的高低密切相關。同時，西醫學也認可乳腺疾病與女性整體雌激素水平有關。Noroozzadeh M等[16]通過研究證明，FA的產生與多囊卵巢綜合征大鼠雌激素的水平降低有關，為臨床治療提供思路。臨床中，沖任不固(沖任失調)證的FA患者符合此類情況。因此，辨證時對待此類患者應使用疏肝補腎、調理沖任的治法，車教授運用陽和湯等方劑治療，臨床療效顯著。

2 遣方用藥

車教授臨床注重辨證論治，綜合望、聞、問、切及西醫學檢查結果，在治療FA患者的過程中注重整體觀念，扶正補虛，調整陰陽，以平為期。

車教授認為，女性肝經循行及性腺軸理論均涉及癭瘤的產生。從中醫學整體論治的角度出發，車教授臨床治療乳腺疾病時使用中藥配伍，尤其是對痰濕體質患者具有明顯療效。現代藥理學研究[17]證明，海藻除了具有保護心血管、鎮咳、抗炎作用之外，其抗腫瘤的作用十分突出，通過抑制腫瘤細胞增殖，誘導其凋亡，同時也可以通過免疫調節機制，殺傷腫瘤細胞。車教授還注重氣、血、痰的轉歸，常用黃芪益氣健脾以培本，丹參、牡丹皮清熱活血，山慈菇、浙貝母軟堅散結以治標。《素問·標本病傳論篇》中有“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是為妄行”的記載，車教授臨床綜合治療，明確疾病轉歸。

車教授不拘泥于中藥湯劑的使用，對于乳癖較嚴重者，常配合中藥塌漬療法，也配合醫院所制黑膏藥貼敷使用。劉坤等[18]認為，中藥湯劑聯合散結乳癖膏外用內調外敷，可快速緩解患者痛苦，提高患者生活質量。

車教授臨床中也注重食療。《濟生方》中“過餐五味，魚腥乳酪，強食生冷果蔬，停蓄胃脘……久則積結為癥瘕”的記載[19]。藥食同源，飲食偏嗜會導致機體陰陽平衡失調。陸清昀等[20]認為，經常食用辛辣刺激食物，或過燙過硬食物容易損傷食管和胃黏膜，導致炎癥和腫瘤的發生。因此，在治療過程中，車教授注重對患者飲食的調理，少吃辛辣刺激、雞肉及油炸類食品。此外，車教授還十分注重對患者情緒的調控。《靈樞·百病始生》曰：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”乳腺疾病大多為女性易發，是因為女性屬陰、屬柔，易被情緒所影響。肝主疏泄，情緒不良易影響患者的氣機疏泄，導致由心理問題向身體疾病發展。此外，西醫學研究[21]證明，人體通過神經免疫機制使心理因素對乳腺產生影響；“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其苦”[22]。楊偉珍等[23]通過臨床對照103例患者研究，發現健康教育聯合中醫情志療法治療乳腺增生患者有較好的效果。

車教授臨證在辨證基礎上擅長運用對藥調治乳腺纖維瘤。常用對藥如下。①三棱-莪術。三棱味辛、苦，性平，歸肝、脾經，破血行氣，消積止痛。《本草經疏》云：“三棱，從血藥則治血，從氣藥則治氣。老癖癥瘕積聚結塊，未有不由血瘀、氣結、食停所致。苦能瀉而辛能散，甘能和而入脾，血屬陰而有形，此所以能治一切凝結停滯有形之堅積也。”莪術味辛、苦，性溫，歸肝、脾經，善破癥瘕，止痛消瘀，行氣破血，消積止痛。臨床對肝脾腫大、肝硬化、肝癌、胃癌、食道癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢囊腫、子宮肌瘤、閉經、冠心病、慢性胃炎胃癌術后消化不良等屬氣滯血瘀證者，軟組織損傷、外傷腫痛屬瘀血阻滯證者均可使用。三棱苦平辛散，為血中之氣藥，長于破血中之氣，功偏破血通經；莪術苦辛溫通，為氣中之血藥，長于破氣中之血，功偏破氣消積。三棱和莪術配伍使用，破血祛瘀、行氣消積止痛之力大增，適用于氣滯血瘀所致的癥瘕積聚、經閉、心腹瘀痛等疾病。現代藥理學研究[24]表明，三棱生用和醋制后作用不一，醋制后具有抗凝、抗血栓、鎮痛抗炎、治療婦科疾病、抗腫瘤、抗器官纖維化的藥理作用。現代藥理學研究[25]證明，莪術具有較明顯的抗腫瘤作用，同時對心腦系統具有抗血小板聚集、影響血液流變學及抗血栓作用，也可調節血脂，具有抗動脈粥樣硬化的作用，及對缺血性腦中風的保護作用；除此之外，還具有抗纖維化及抗炎鎮痛、抗菌抗病毒等作用，也有降血糖，抗氧化等作用。②白芍-柴胡。白芍苦、酸，微寒，性沉降，歸肝、脾經，具有養血調經、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽的作用，《神農本草經》謂其“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣”，為臨床常用藥物。柴胡味苦、辛，歸肝、膽經，具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的作用。白芍和柴胡皆走肝經，配伍一氣一血，一剛一柔，可以調達肝氣，補養肝血，使氣血得暢。現代藥理學研究[26]證明，白芍具有多方面作用靶點，可以有效調節心肌缺血及減少血栓的形成，同時通過調節大腦中去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量起到抗抑郁的作用，還具有保肝、鎮痛、抗炎、抗腫瘤及抗氧化的作用。柴胡具有解熱、抗炎、保肝、抗纖維化、降脂、提高免疫力、保護神經等作用[27]。③浙貝母-夏枯草。浙貝母味苦，性寒，歸肺、心經，清熱化痰，開郁散結，以祛痰為主。夏枯草味辛、苦，性寒，歸肝、膽經，有清熱解毒、解郁散結之功，側重于清熱。兩藥配用，清熱解毒、化痰散結作用加強，適用于痰熱郁結之瘰疬、癭瘤、痰核。現代藥理學研究[28]證明，夏枯草具有抗腫瘤、免疫調節、抗炎、抗菌、抗病毒及抗氧化等作用，臨床上也常用來預防和治療乳腺癌；浙貝母具有鎮咳祛痰、鎮痛抗菌、抗潰瘍、抗炎止瀉、抗腫瘤的臨床作用[29]。④海藻-昆布。海藻味咸，性寒，歸肝、腎經，具有消痰軟堅、利水消腫的作用。昆布味咸，性寒，同歸肝、腎經，同用則可增強消痰軟堅、利水散結的作用，《名醫別錄》稱昆布“主十二種水腫，癭瘤聚結氣，瘺瘡”。古方海藻玉壺湯則以兩藥相配。現代藥理學研究[30]證明，海藻和昆布均富含碘元素，臨床用于癭瘤等甲狀腺疾病療效滿意。

3 病案舉例

患者，女，20歲，2019年7月7日初診。主訴：發現左乳腫塊1周。現病史：1周前洗澡時發現左側乳房有硬塊，于2019年7月6日檢查乳房超聲顯示：左乳1點方向腺體邊緣可見12.7 mm×11.1 mm×9.4 mm低無回聲，邊清，內可見絮狀低分隔，周邊可見點狀強回聲堆積，其旁可見大小約4.5 mm×3.8 mm×3.3 m低無回聲，邊清，內回聲不均勻；左乳1點半方向距乳頭38 mm處可見4.0 mm×2.0 mm低無回聲，邊清，以不規則無回聲為主；左乳2點方向距乳頭約35 mm處可見5.9 mm×3.0 mm低無回聲，邊清，內回聲不均勻；左乳2點方向距乳頭約26 mm處可見4.7 mm×2.4 mm無回聲，邊清，內回聲清晰。現癥：雙側乳房無明顯異常感覺，左側乳房偶爾刺痛，平素急躁易怒、易悲觀、時有心情抑郁，喜甜食，納可，眠可，二便可，舌紅，苔白，脈弦滑。2019年6月20日末次月經，月經周期及經期正常，無痛經。西醫診斷：乳腺纖維瘤。中醫診斷：乳癖，證屬肝郁氣滯、肝脾不和。治宜疏肝理氣，調和肝脾。處方：醋北柴胡6 g，當歸10 g，茯苓10 g，白芍10 g，薄荷6 g，丹參20 g，白術10 g，醋郁金10 g，夏枯草15 g，瓜蔞10 g，補骨脂15 g，淫羊藿15 g，甘草片6 g。14劑，1 d 1劑，水煎服。囑煎藥后用藥渣塌漬乳房。服藥后無不良反應，繼續服用半個月。2019年8月1日二診：服用上方后心情較舒暢，不易急躁，硬塊變軟，其余未見明顯不適，舌紅，苔薄黃，脈數。上方去補骨脂、淫羊藿，加醋三棱6 g、醋莪術6 g、山慈菇6 g，繼續服用。另囑外用貼敷散結乳癖膏，每晚1貼，共用1個月。2019年10月12日三診：治療效果較好，自覺左側硬塊有減小，現乳房偶有刺痛，舌紅，苔黃厚，脈弦。復查超聲顯示：左側乳腺12點鐘到3點鐘方向可及數個囊性回聲，部分內回聲欠佳，可見絮狀低分隔，較大者位于12點鐘，7.6 mm×4.4 mm×8.5 mm大小，邊界清，內透聲欠佳，內可見點狀強回聲，不伴聲影。2019年8月1日方去甘草片、瓜蔞，加山楂炭30 g、醋香附30 g、澤蘭20 g、大腹皮20 g，丹參改為10 g，1 d1劑，水煎服。另外用貼敷散結乳癖膏，平消膠囊口服。后加減用藥3個月。2020年1月6日四診：自覺硬塊減小許多，心情較舒暢，二便調，舌紅，苔薄白，脈略滑。超聲檢查提示：左側乳腺12點鐘局限性導管擴張，較寬處內徑約3.7 mm，長約13.2 mm，內回聲好；左側乳腺內可及數個囊性回聲，較大者位于3點鐘， 5 mm×2 mm大小，邊界清，內透聲好。繼續服藥1個月。后電話隨訪，間斷貼敷散結乳癖膏，囑患者舒暢心情，注意飲食調養，腫塊消失。

按 臨床上對于肝郁脾虛的患者治宜疏肝解郁，養血健脾。車教授常用柴胡類制劑，如逍遙散加減。方中以柴胡疏肝解郁，既為引肝經藥，又調暢氣機，為君藥。白芍養血柔肝、緩急止痛，當歸養血和血、行血中之氣，共為臣藥。白術、茯苓助土得以升木，薄荷解熱，甘草片和中，共為佐藥。肝腎不足的患者，佐加淫羊藿、補骨脂調和沖任以補肝腎不足，如此配伍既補肝體，又助肝用，氣血兼顧。潘金麗[31]通過3個月的臨床對照研究發現，柴胡疏肝散加炮山甲治療乳腺增生癥療效確切，證明在治療乳腺疾病時疏肝理氣、消腫散結具有很好的效果。車教授對單味藥有自己獨特理解，如山楂炭味酸、甘，氣平，入足太陰脾、足厥陰肝經。現代藥理學研究[32]證明，山楂用于心腦血管系統能夠降壓、降脂、抗動脈粥樣硬化、抗心律失常、抗心肌缺血、抑制腦細胞凋亡，用于消化系統能夠雙向調節胃腸道蠕動、促進消化酶的分泌、保護肝臟，用于內分泌系統能夠降低血糖、防治糖尿病并發癥，山楂還具有抗菌、抗腫瘤的作用。車教授認為，山楂除了可以消肉食外，還可以消除乳腺中的肉瘤，正如黃元御《玉楸藥解·卷四》[33]曰：“山楂消克磨化，一切宿肉停食、血癥氣塊皆除。”因此，處方時常配合使用大量山楂，也常使用山楂炭以緩和藥性。

車教授辨證該病例為肝脾不和證，肝氣不疏影響氣機運行，脾氣不運使得痰濕內生，導致有形病理產物生成，產生女性乳腺纖維腺瘤。車教授臨床注重對患者的辨證診斷，明確證候特點，注重氣滯、痰凝、血瘀的整體處理，標本同治。用柴胡疏肝散及自擬方靈活加減治療半年時間，最終獲得滿意療效。同時，內服外敷相結合，配合精神情志疏導，調暢心情。由于患者乳腺纖維腺瘤質地較硬，車教授遣方用藥過程中使用三棱-莪術等對藥以軟堅散結、緩消癥塊、祛除痰濕，又用大量山楂炭以消肉瘤，藥味雖少，但藥性強，堅持治療后有明顯好轉。

4 小 結

乳腺纖維腺瘤的發病原因較為復雜，隨著現代女性工作和生活壓力逐漸增加，乳腺疾病也呈現擴大化和年輕化趨勢發展。西醫學對乳腺纖維腺瘤除手術外無特殊治療方法，但近年來隨著中醫對乳癖研究的深入，中醫治療優勢更加明顯。車教授在治療乳癖時運用五臟相關論，結合中醫經絡及女性特有性腺軸理論理解疾病，從整體觀念出發，在對藥物獨特理解的基礎上，緊扣病機靈活加減，同時對癥運用多種治療方法，在臨床治療中取得了顯著效果，改善了患者的生活質量。