國醫(yī)大師張磊運用丹梔逍遙散治療慢性膽囊炎經(jīng)驗 *

張勤生，吳明陽

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

國醫(yī)大師張磊是第二批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家二部一局第二批師承制導師，國家“十五”攻關(guān)“名老中醫(yī)學術(shù)思想、經(jīng)驗傳承研究”課題名老中醫(yī)，主編《張磊醫(yī)學全書集》《張磊臨證心得集》《張磊醫(yī)案醫(yī)話集》《<產(chǎn)鑒>注釋》《<產(chǎn)鑒>新解》等書。他深受儒學思想的影響，崇尚致中和平，精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典，在70余年的教學和臨床實踐中形成了獨特的“動、和、平”學術(shù)思想，創(chuàng)立了具有臨證特色的八法，臨床擅長以經(jīng)典理論為指導治療內(nèi)、外、婦、兒科疾病，尤善診治內(nèi)科疑難雜病。筆者有幸跟隨張老身側(cè)學習，獲益匪淺?，F(xiàn)將張老運用丹梔逍遙散治療慢性膽囊炎的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。

1 西醫(yī)學對慢性膽囊炎的認識

慢性膽囊炎(chronic cholecystitis，CC)是由于膽囊結(jié)石、慢性感染等多種原因引起的膽囊壁持續(xù)、反復發(fā)作的慢性炎癥，是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。該病患者常表現(xiàn)為右上腹脹痛、隱痛，或右上腹有輕度壓痛及叩擊痛，疼痛可放射至肩背部，伴惡心、噯氣、食欲不振等消化不良癥狀，尤在飽食后或進食肥甘油膩食物后出現(xiàn)[1]。慢性膽囊炎可根據(jù)膽囊內(nèi)是否伴有結(jié)石分為慢性結(jié)石性膽囊炎和慢性非結(jié)石性膽囊炎。慢性膽囊炎的診斷可通過患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診。影像學檢查包括腹部B超、CT、MRI等，其中腹部B超是最常用、最有價值的檢查，超聲下可見膽囊體積大小、膽囊壁厚度、膽囊內(nèi)結(jié)石及膽囊收縮情況。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)多元化的改變，高膽固醇飲食、脂質(zhì)代謝障礙等與膽囊疾病發(fā)病率不斷上升密切相關(guān)[2]。西醫(yī)治療癥狀輕、不影響正常生活的患者以飲食調(diào)整為主，配合利膽藥物對癥治療；針對反復發(fā)作或癥狀重、伴有膽囊結(jié)石者，可行手術(shù)治療。然而，以上治療不能完全根除該病，患者病情仍易反復發(fā)作，遷延難愈，嚴重影響生活和工作，因此，臨床上越來越重視該病的治療。

2 中醫(yī)學對慢性膽囊炎的認識

中醫(yī)學根據(jù)該病的癥狀及表現(xiàn)將其歸于“脅痛”“膽脹”范疇[3]。該病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，如《靈樞·脹論》曰：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)?！泵枋隽嗽摬〉牟∶约芭R床常見的癥狀如脅下脹痛、口干苦、善太息等，指出該病發(fā)生與外邪、肝膽病變、瘀血等因素有關(guān)。清代《醫(yī)宗金鑒》曰：“其兩側(cè)自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅。”明確了脅部為腋以下至十二肋骨部位的統(tǒng)稱。中醫(yī)藥療法具有悠久的歷史和獨特的理論，在診治CC方面具有整體觀、個體化用藥、辨證論治等優(yōu)勢。近年來，越來越多的研究表明，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊炎、膽石癥的療效顯著，其臨床療效越來越被肯定[4-7]。

3 中醫(yī)學對慢性膽囊炎的病因病機認識

根據(jù)CC的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學“脅痛”“膽脹”等范疇。根據(jù)該病的臨床特征表現(xiàn)，歷代醫(yī)家從不同角度對其進行研究、闡述，不斷地促進和完善中醫(yī)學對該病病因病機的認識和診治。

3.1 濕熱郁阻，氣滯而痛

《證治匯補·脅痛》云：“濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之?！敝赋鰸駸崽N結(jié)可導致脅痛。濕熱可因外感而致，亦可因脾胃損傷。脾失健運則化生濕熱，循經(jīng)而結(jié)于肝膽，導致肝膽失于疏泄，氣機郁滯，不通則痛，發(fā)為脅痛。

3.2 臟腑失和，瘀阻而痛

隋代巢元方在《諸病源候論·黃病諸候》中言：“氣水飲停滯結(jié)聚成癖，因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛，而身發(fā)黃?！闭J為臟腑功能失調(diào)導致的氣滯、水飲停滯、瘀血是脅痛發(fā)病的重要病理因素；各種病理產(chǎn)物導致氣機郁滯而化熱，郁熱不得宣散，出現(xiàn)脅脹痛、身發(fā)黃等癥。

3.3 情志失調(diào)，肝郁而痛

《濟生方·脅痛評治》載：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左則左脅痛，攻于右則右脅痛?！薄督饏T翼·脅痛統(tǒng)論》曰：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！鼻橹静皇妫L期悲憂、過于惱怒、多思善慮傷及肝氣，氣機郁滯，滯于兩脅下，導致脅痛發(fā)生；氣郁日久，既可化熱，又易致血行不暢，氣郁化火、氣滯血瘀均可導致脅痛加重，并易變生他病。

3.4 瘀血阻絡，不通則痛

瘀血由氣滯而致，亦有因外傷跌撲閃挫所致，外傷導致脈絡損傷，離經(jīng)之血溢于脈外，留滯脅下，瘀阻脅絡，發(fā)生脅痛。瘀血所致脅痛，刺痛明顯，觸之痛甚，如《類證治裁·脅痛》言：“血瘀者，跌仆閃挫，惡血停留，按之痛甚?！?/p>

3.5 體虛失養(yǎng)，不榮則痛

張景岳在《景岳全書》中云：“凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛?！敝赋鲆蚍縿谶^度或素體腎虛體弱之人，因腎精虧虛，腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝陰不足，肝絡失于濡養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為胸脅間隱隱作痛。

綜上所述，該病病因多為感受外邪、飲食失宜、情志不暢、勞逸失調(diào)、素體虛弱等多種因素導致氣機郁滯或肝絡失養(yǎng)而發(fā)?。徊∥辉谀懜?，病性虛實夾雜，病變涉及肝、脾、胃、腎等多個臟腑；病機為氣滯、濕熱、瘀血、砂石、蟲積等阻滯于內(nèi)，導致肝膽失于疏泄，膽汁瘀積，膽腑不通，發(fā)為脅痛。

4 丹梔逍遙散方藥解析與研究

4.1 丹梔逍遙散的方藥分析

張老所用丹梔逍遙散出自明代薛己的《內(nèi)科摘要》，該方是在宋代陳師文等編寫的《太平惠民和劑局方》中的名方逍遙散的基礎上加牡丹皮、梔子而成。原方有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之效，主治“血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥；及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧；又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸”；加入牡丹皮、梔子后，具有疏肝解郁健脾兼清郁熱之效，主治“肝脾血虛發(fā)熱，或潮熱，晡熱，或自汗盜汗，或頭痛，目澀，或怔忡不寧，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，或肚腹作痛，或小腹重墜，水道澀痛，或腫痛出膿，內(nèi)熱作渴”。方中柴胡條達肝木，疏肝解郁；當歸、芍藥既可養(yǎng)血柔肝、滋養(yǎng)肝木，又能防止柴胡升散之過；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，使脾土強健、氣血生化有源；薄荷佐助柴胡，疏肝郁，散郁熱；生姜可辛散郁滯之氣；牡丹皮入肝膽血分，清瀉血中伏火；梔子通行三焦，清熱利濕，瀉火除煩。諸藥合用，以水涵木，培土榮木，以遂肝木之條達。

4.2 古代醫(yī)家對逍遙散及丹梔逍遙散的分析研究

宋代《圣濟總錄·產(chǎn)后虛熱》記載，逍遙散可用于“治產(chǎn)后亡陰血虛，心煩自汗，精神昏冒，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱頭痛，或寒熱如瘧”。當時，該方被認為是一首治療婦人虛勞有熱的方劑。明代薛己在《女科撮要》中多用丹梔逍遙散治療婦科疾病，如產(chǎn)后大便不通、產(chǎn)后咳嗽、陰瘡、陰口不閉、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、保胎、熱入血室等。明代趙獻可在《醫(yī)貫·郁病論》中論述郁證言：“以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方者何？逍遙散是也?！庇衷唬骸巴贫鴤L、傷寒、傷濕，除直中外，凡外感者，俱作郁看，以逍遙散加減出入，無不獲效?！庇纱藢㈠羞b散列為治療木郁之首劑。清代江筆花的《筆花醫(yī)鏡》言：“女科除外感內(nèi)傷外，不外血虛與肝郁，所以治療女科病，四物、逍遙二方，首當考慮?！睂㈠羞b散為婦科病的首選方之一。清代汪昂在《醫(yī)方集解》中對該方進行論述，曰：“疏逆和中，諸證自已，所以有逍遙之名?！辈㈠羞b散歸入和解劑，凡需和解之疾病，皆可考慮逍遙散治之。逍遙散的運用范圍由此擴大。清代張秉成在《成方便讀》中解讀丹梔逍遙散，曰：“肝屬木……喜條達，必須水以涵之，土以培之之，然后得遂其生長之意。若七情內(nèi)傷，或六淫外束，犯之則木郁而病變多矣。此方以當歸、白芍之養(yǎng)血，以涵其肝；苓、術(shù)、甘草之補土，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜懼系辛散氣升之物，以順肝之性，而使之不郁，如是則六淫七情之邪皆治而前證豈有不愈者哉。”《刪補名醫(yī)方論》曰：“肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣，故發(fā)于上，則頭眩耳鳴而或為目赤，發(fā)于中，則胸滿脅痛而或作吞酸，發(fā)于下，則少腹疼疝而或溲溺不利，發(fā)于外，則寒熱往來似瘧非瘧，凡此諸證，何莫非肝郁之象乎，而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也……若內(nèi)熱外熱盛者，加丹皮解肌熱，炒梔清內(nèi)熱，此加味逍遙散之義也?！?/p>

綜上所述，古代醫(yī)家對逍遙散在組方及運用的認識不斷深入，并在此基礎上將其主治病證、病機不斷地擴充和完善，這也促使了丹梔逍遙散的形成，以及逍遙散的不斷加減變化如黑逍遙散、辛芷逍遙散、荊防逍遙散、桃紅逍遙散等。

4.3 現(xiàn)代醫(yī)家對丹梔逍遙散的分析研究

著名中醫(yī)學家秦伯未先生認為，以逍遙散為基本方治療肝硬化既能調(diào)肝健脾，又能養(yǎng)血，這可能與其能改善肝臟功能有一定關(guān)系。蒲輔周先生采用丹梔逍遙散治療肝郁證高血壓病、胸膜炎及頸淋巴結(jié)核，依病分別加入決明子、夏枯草、珍珠母，或青皮、郁金，或合用消瘰丸等，療效顯著。劉渡舟認為，苦寒之藥非治肝郁化火之證，丹梔逍遙散之用惟在調(diào)達肝氣、順其性而治之，符合“木郁達之”之法，主治肝郁血虛、化火生熱之證，臨證用此方加減治療部分奇難雜證，效果顯著。國醫(yī)大師王綿之認為，逍遙散具有調(diào)整肝郁、血虛、脾虛三個方面功能的作用。逍遙散在后世的發(fā)展，臨床上最常用的就是加味逍遙散，即原方加入牡丹皮和梔子，以治療血熱相搏、月經(jīng)不調(diào)。《方劑學》以丹梔逍遙散治療肝郁血虛證，內(nèi)有郁熱證，其方證為“潮熱晡熱，煩躁易怒，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，少腹脹痛，或小便澀痛，舌紅苔薄黃，脈弦虛數(shù)”“兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈弦而虛”。

近年來，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的不斷進展，丹梔逍遙散在治療腦卒中后抑郁、乳腺癌、高血壓病、眼科疾病等方面的作用不斷被證實[8-11]。

4.4 國醫(yī)大師張磊對丹梔逍遙散的認識

張老認為，本方重在條達肝木，并能調(diào)營血，扶中土，兼清郁熱，是解郁之良劑。肝臟最剛，具有升發(fā)之性，一旦怫郁，則易化火，火旺克金，木旺克土。因此，丹梔逍遙散于調(diào)養(yǎng)中又寓疏通條達，再清郁熱，使肝木以遂其性，則諸病得消。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“木郁則達之，遂其曲直之性。”此之謂也。該方常用劑量如下：柴胡、當歸、茯苓、白術(shù)、牡丹皮、梔子各10 g，白芍15 g,薄荷3 g,甘草6 g。本方適用于肝郁化火證，臨床癥見情志不暢、抑郁、焦慮、脅肋脹痛、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)期乳房脹痛、少腹脹痛、身熱、盜汗、口干渴、食欲差、心煩急躁、失眠、多夢、大便干、小便黃、舌質(zhì)紅、苔白膩或黃厚膩、脈沉滯或弦滑或滑數(shù)，主治病證涉及習慣性流產(chǎn)、遺尿、失眠、慢性膽囊炎、抑郁癥、焦慮癥、不明原因疼痛等[12-16]。

5 病案舉例

患者，女，44歲，2013年5月10日初診。主訴：反復右脅部脹痛2年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右脅脹痛，曾自行服用西藥、中成藥及中藥湯劑(具體不詳)，病情時好時差?，F(xiàn)癥：右脅部脹痛，睡眠差，早醒，情緒不佳，易焦慮，頭暈，左側(cè)耳鳴，乏力，易感疲勞，納可，小便正常，大便干，月經(jīng)后期，舌質(zhì)暗紅，苔黃、稍厚膩，脈沉滯。輔助檢查示：①膽結(jié)石；②幽門螺桿菌(+)；③乳腺增生；④總膽紅素及間接膽紅素增高。西醫(yī)診斷：①慢性膽囊炎；②膽結(jié)石。中醫(yī)診斷：①脅痛；②膽石癥。中醫(yī)辨證：肝郁化火證。治則：疏肝解郁，清瀉郁熱。方予丹梔逍遙散加減，處方：柴胡、當歸、茯苓、制香附、浙貝母、牡丹皮、梔子各10 g，生白芍、蒲公英、山楂炭各15 g，紅花、甘草各6 g，薄荷(后下)3 g。7劑，1劑/d，水煎服。2013年8月23日二診：癥狀有改善，仍易抑郁，月經(jīng)基本正常，但經(jīng)前脅脹痛明顯，經(jīng)期小腹脹痛、雙下肢痛、右脅連及后背脹痛，頭暈、耳鳴減輕，偶有胃脘痛，納可，睡眠如前，無口干苦，心悸，面部黃斑、色暗，二便正常，舌質(zhì)暗，苔黃、厚膩，脈細滯。處方1：柴胡、當歸、茯苓、制香附、桑葉、竹茹、絲瓜絡、知母、牡丹皮、梔子各10 g，黃柏、香櫞、甘草各6 g，生白芍、蒲公英15 g，薄荷(后下)3 g。20劑，非經(jīng)期服用。處方2：醋延胡索、山楂炭、炙甘草各15 g，當歸、制香附各10 g，生白芍30 g。5劑，經(jīng)期服用。2014年3月5日三診：右脅疼痛基本消失，仍有抑郁、焦慮感，偶感乏力疲倦，時有泛酸，納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白、稍厚，脈細滯。輔助檢查示：幽門螺桿菌陰性，肝功能正常。處方：柴胡、當歸、茯苓、制香附、牡丹皮、梔子10 g，生白芍15 g，百合30 g，甘草6 g，薄荷(后下)3 g。繼服20劑。2018年5月11日四診：諸癥基本消失，稍有抑郁、焦慮感，偶有乏力、多夢，余無不適。三診方再服10劑。隨訪3個月，病情穩(wěn)定。

按 患者以右脅部脹痛為主癥，平素因瑣事而易導致情緒不穩(wěn)，長期情志不舒導致肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結(jié)，形成氣郁，氣滯則易致胸脅部脹痛；滯于右脅部，發(fā)為右脅脹痛；滯于胸部，發(fā)為乳房脹痛；滯于少腹，則少腹脹痛、經(jīng)行不暢、痛經(jīng)。氣郁日久而化火，熱擾動心神，可見心煩、失眠、多夢；熱易傷津，可見大便干、舌苔黃。肝木郁而犯脾土，脾失健運，氣血生化不足，可見頭暈、乏力、耳鳴、易感疲勞、脈沉滯等。張老遵“木郁則達之，遂其曲直之性”之宗旨，以丹梔逍遙散條達肝木，調(diào)養(yǎng)營血，培補中土，兼清郁熱，以遂肝木條達之性。該方具有疏肝健脾、清散郁熱的功效，實屬“和”法之用[17-18]。肝木疏通條達，氣機通暢，郁滯漸消，肝木既達，脾土得以復健，氣血有生化之源，氣血可復，則諸癥悉除，療效顯著。

6 小 結(jié)

丹梔逍遙散是治療肝郁化火證的一首經(jīng)典方劑，臨床療效確切，診治疾病十分廣泛。隨著歷代醫(yī)家對其方藥配伍、主治病證的研究不斷深入，目前該方的主治病證可涉及婦科、消化科、神經(jīng)科、風濕免疫科、耳鼻咽喉科等疾病屬肝郁化火證者[19-24]。張老認為，丹梔逍遙散是解郁之良方，其功用為疏肝健脾、清散郁熱，補不戀邪，清瀉而不傷正，實屬“和”法之用。張老在中醫(yī)學經(jīng)典理論的指導下，遵循辨證論治的原則，以“木郁則達之，遂其曲直之性”為準則，采用丹梔逍遙散治療慢性膽囊炎，以達肝木之郁，培補中土，兼清郁熱，寓疏中有養(yǎng)、養(yǎng)中有清，故獲良效。張老強調(diào)，情志致病，木土壅滯，癥狀繁多，壅滯日久可變生多種病理產(chǎn)物，因此，臨證用方還需辨清病情，切中病機，方能取效非常。