汪龍德主任醫師從虛、濕、郁、瘀論治慢性萎縮性胃炎經驗 *

李正菊，汪龍德，毛蘭芳，胥文娟，張 萍，牛媛媛，靳三省

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730020)

汪龍德主任醫師是甘肅省名中醫，博士研究生導師，脾胃病重點專科學術帶頭人，兼任中華中醫藥學會脾胃病分會常務委員，中國民族醫藥學會脾胃病分會常務理事，從事醫、教、研工作30年，在總結多年臨床經驗的基礎上，相繼研制出平胃膠囊、化瘀軟肝膠囊等院內制劑。慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是胃黏膜上皮遭受反復損害導致的胃黏膜慢性炎癥反應，固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。西醫學研究發現，CAG的發生和發展與多種因素相關，如幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染、飲食不當、飲酒過度等。因此，西醫治療該病時多選用質子泵抑制劑、保護胃黏膜劑及促胃動力劑，雖能緩解癥狀，但停藥后常反復發作[2]。中醫學認為，基于不同患者的不同臨床表現和病情變化，以辨證論治為核心，實行個體化治療，可改善患者癥狀，提高患者生活質量，在病理上逆轉胃黏膜病理改變。任何慢性疾病的發生和發展均無外乎外邪、內傷，以及兩者相互夾雜[3]。從CAG的病因病機來看，或因飲食不當，或因久病體虛，或因先天稟賦不足，皆可導致脾胃受損，水谷難得其運，五味難出，停于中州，濕從中生，壅塞氣機，氣機郁滯，久則血不循經，瘀血阻絡。汪龍德主任醫師臨證治療該病時緊守病機，從虛、濕、郁、瘀辨證論治，取得了滿意療效。現將其經驗介紹如下，供同道參考。

1 脾胃虛弱，納運失常

《素問·玉機真臟論篇》云：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”《脾胃論·補脾胃瀉陰火升陽湯》云：“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病。”[4]可見胃的重要性。然胃之所疾，與脾密切相關。脾病多虛多寒，胃病多實多熱，寒熱虛實得不到平衡而發病；同時，不僅本臟自病，還失去“主四時而長養、調節五臟”的生理功能。CAG的發病及演變便是如此。該病可歸為中醫學“胃脘痛”“胃痞”范疇，是一個緩慢的因多種致病因素、外邪長期斗爭和綜合因素致病的發展過程[5]，臨床表現為胃脘部疼痛不適、腹脹、反酸、惡心、食欲減退，甚至焦慮等[6]。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，即邪無虛不入，或因寒熱諸邪、內客脾胃，或因飲食失節、脾胃受損，或因思慮惱怒、傷及肝脾，或因先天不足、后天失養，或因勞倦過度、久病體虛，皆可導致脾胃虛弱、納運失常，從而出現虛脹、虛滿、惡心、疼痛之癥狀。脾胃虛弱，氣血生化乏源，正如脾胃大家李東垣所言“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經絡皆病”[7]，進而出現不榮則痛之胃脘部疼痛及氣血不能榮養四肢筋脈之疲乏無力。若胃氣本弱，脾氣既傷，加之飲食自倍，脾胃虛損，后天不得養，元氣不得充，則諸病由生。《景岳全書》曰：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧及胃氣。胃氣無損，諸可無慮。”[8]CAG的發病根本主要是脾胃虛弱，這是其疾病演變的一個初始及關鍵因素，也是貫穿CAG治療始終的辨證要素[9]。

2 納運失常，濕從內生

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”脾胃氣盛則水津四布[10]。脾屬至陰之臟，為太陰濕土，喜燥而惡濕。脾胃虛弱，則納運失職，水飲不得運化，聚而化濕，濕邪困脾，發為脾胃系疾病。關于濕邪的來源，《葉選醫衡》云：“濕者，天地間陰陽蒸潤之氣也。所感之由，或因霧露之侵，或因陰雨所客，或因汗出沾衣，為風所閼。或因涉水行泥，為寒所郁。或因引飲過多，或以卑濕之地。”[11]從當今人們生活節奏及飲食習慣來看，快節奏生活下的人們喜食生冷，易困乏脾胃，脾失運化，內濕由生[12]，濕停日久容易化熱，正如劉完素在《宣明方論》中言：“濕為土氣，火熱能生土濕……濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生。”[13]溫病大家薛生白指出濕熱之邪困脾導致疾病，言：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”[14]脾胃本虛，納運功能受損，水谷不化，水反為濕，谷反為滯，蘊結中焦，久而化熱，濕熱相合，再度傷脾，導致虛、濕、熱三者之間惡性循環[15]，出現食少、納呆、嘔惡、胃脹、胃痛、口中異味、舌苔厚膩等相關臨床表現。脾胃已病，因病生濕，纏綿反復，若濕邪不祛，則脾難得運，胃難得納。因此，在治療CAG時，汪龍德主任醫師善用味辛芳香之藥以散濕、味苦辛溫之藥以燥濕。

3 中焦濕阻，氣機郁滯

隨著人們生活節奏的加快，快餐、夜宵、暴飲暴食已成為人們的日常飲食習慣，久之損傷脾胃，加之情志失調，肝氣不疏，木不疏土，氣機郁滯，肝郁化火，出現脘痞脹滿疼痛、噯氣、煩躁等臨床表現。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”[16]《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”可見肝脾兩臟在生理、病理上有著密切的聯系，“實脾”可治肝病，“疏肝”可治脾病。人體的生命活動離不開氣機的正常運行，氣之升降出入有賴于正常的脾胃升降功能及肝主疏泄功能[17]。脾胃居于中焦，其功能如同交通樞紐，樞紐虛則交通堵，樞紐堵則交通更阻。葉天士在《臨證指南醫案》中言：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”[18]CAG發病之初為脾胃虛弱所致，脾虛加之本病遷延使得虛者更虛，土虛木郁，肝氣郁滯，橫逆克脾，脾失升降，上犯于胃，胃氣上逆，出現胃痛、胃脹、噯腐吞酸及情緒方面等癥狀。《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達之。”提出木能疏土而脾滯以行[19]。人體之所以能夠按照生命規律正常運行，是因為五臟六腑之間相互配合、協調運轉，尤其依賴于“后天之本”的滋養以維持生命活動[20]。一旦“后天之本”虛弱或出現疾病，他臟為輔助其發揮正常生理功能而“代償性”為之執行使命，從而使本臟的正常生理狀態出現紊亂，脾虛與肝郁兩者之間可理解為兩者相互“代償”而表現出肝脾兩臟相關癥狀。

4 氣機郁滯，瘀血阻絡

CAG患者大多具有持續時間長、病情反復的特點，病情遷延不愈則耗氣傷血，脾胃本是氣血生化之源，氣血耗損，不能濡養臟腑，中焦脾胃氣虛，運化無力，氣血失去動力，氣絡失和，脾胃無法發揮其正常的生理功能，化生不足，則出現胃痛，且疼痛時間長，多為刺痛，痛位固定，夜間明顯，或可伴有咽喉部梗阻感、惡心的癥狀；長此以往，易使積聚發生，導致胃絡瘀阻，胃體損傷[21]。葉天士在《臨證指南醫案》中言：“初病在經，久病在絡。”又言：“經主氣，絡主血。”認為初病和久病并非只是傷及經絡，而是一個邪氣由淺及深的動態過程[22]。瘀血不去則新血不生，臟腑失養，脾胃已虛，如此惡性循環，導致CAG向腸化、不典型增生、胃癌轉化；且CAG大多病勢遷延不愈，“久病必虛，久病必瘀”，這種長期的病變過程再次為內傷、外邪等諸多因素導致瘀血阻絡奠定了病因基礎[23]。

基于虛、濕、郁、瘀四者之間相互聯系、相互遞進直至CAG發病、演變的病機變化，汪龍德主任醫師在治療CAG時，結合胃鏡及病理檢查，根據患者病情變化和臨床表現辨證論治，以補虛、除濕、解郁、化瘀為治療原則，臨床取得了良好療效。

5 病案舉例

患者，男，62歲，2020年11月13日初診。主訴：反復胃脘部疼痛4年，加重1個月。患者4年前無明顯誘因出現胃脘部疼痛，尤以餐后為甚，曾于當地某醫院治療，口服奧美拉唑腸溶膠囊后癥狀稍有緩解；近1個月上述癥狀加重，口服奧美拉唑腸溶膠囊后癥狀未見緩解。現癥：胃脘部疼痛不適，進食后加重，反酸，胃部或胸骨后有燒灼感，便溏、2～3次/d，納呆，無惡心、嘔吐、口干、口苦，近期體質量下降2～3 kg，其余無特殊不適，舌質黯，苔黃白相間、厚膩，脈弦。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。活體組織檢查示：①低級別上皮內瘤；②重度腸化。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃脘痛，辨證為脾虛濕阻兼血瘀證。治宜健脾除濕，化瘀通絡。方予平胃散加味，處方：蒼術15 g，厚樸12 g，陳皮12 g，黨參15 g，廣藿香12 g，佩蘭15 g，石菖蒲15 g，海螵蛸15 g，煅瓦楞子15 g，浙貝母10 g，三棱10 g，莪術10 g，丹參12 g，麩炒白術15 g，白芷10 g，炙甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎，早、中、晚飯后分服。2020年11月27日二診，患者服藥后胃脘部疼痛較前緩解，其他癥狀變化不大，且因受涼感冒后出現渾身疼痛、發冷，舌質黯，苔白厚膩，脈弦細。上方加柴胡15 g、黃芩12 g、桂枝12 g、白芍10 g、防風12 g，繼服7劑。2020年12月4日三診，患者感冒癥狀消失，出現胃脘部及兩脅肋竄痛，反酸、胃部或胸骨后燒灼感癥狀好轉，大便基本成形、1次/d，舌質黯紅，苔白厚，脈弦。方用柴胡疏肝散加減，處方：柴胡12 g，炒白芍12 g，陳皮12 g，枳殼12 g，醋香附12 g，佛手15 g，香櫞15 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，丹參15 g，黨參12 g，炙甘草6 g。再服14劑。2020年12月18日四診，患者癥狀明顯緩解，食欲增加，舌質黯紅，苔白略厚，脈弦。給予三診方，再服7劑。2020年12月25日五診，患者癥狀基本消失，舌質由黯轉紅，苔白，脈略緩。給予平胃膠囊，每次4粒，每日3次，口服。并囑患者半年后復查胃鏡。

按 本例CAG患者的臨床表現較為典型，夾雜匯集虛、濕、郁、瘀四種狀態；病機為脾胃虛弱，濕熱內蘊，久病入絡，瘀阻胃絡，損傷胃體而發病。初診方給予平胃散健脾除濕，加藿香、佩蘭、石菖蒲醒脾化濁，海螵蛸、瓦楞子、浙貝母抑酸和胃，三棱、莪術、丹參活血化瘀，白術健脾，白芷散寒除濕、通竅止痛。二診時，患者出現感冒癥狀，故合柴胡桂枝湯之方義以療太少兩感證。三診、四診時，患者出現脾虛肝郁表現，故用柴胡疏肝散加減，疏肝解郁，理氣健脾。五診時，患者癥狀基本消失，為鞏固療效及預防進一步發展，故用中成藥代替中藥湯劑繼續服用。

6 小 結

久病成疴，治宜扶正祛邪兼顧，以補虛健脾扶正為綱，除濕、理氣、化瘀祛邪為要[24]。CAG作為臨床常見病、難治病，病程較長，纏綿難愈，具有階段性的特點。從脾虛至血瘀的過程為該病不斷演變的過程，因此，CAG的治療具有時間和病程皆長的難度。汪龍德主任醫師謹從病機，辨證論治，結合病理檢查結果，審病因，重病機，分層次，顧脾胃[25]，靈活運用補虛藥、理氣藥、化濕藥、活血藥，隨癥配伍，巧妙融會貫通，故能取得滿意療效。