院前急救創傷評分方法對院前急救患者診治效果的影響

葉家朋

（廈門市醫療急救中心醫務科，福建 廈門 361021）

院前急救作為醫療救治體系的重要組成部分，因患者發病急驟、病情錯綜復雜且進展迅速、危險程度不一等因素的影響，其救治效率與救治效果及患者預后密切相關。然而在長期的臨床實踐中，生理指標及血生化指標、影像學診斷雖作為反映患者病情的客觀指標，但大多數患者生理指標的惡化多滯后于患者實際病情的變化速度，加之部分血生化指標、影像學診斷結果耗時較長，不能快速的對患者病情做出判斷[1]。因此在院前急救中需通過靈敏度更高、綜合反應更迅速的評估系統以指導患者院前急救工作，以提高救治效果[2]。院前急救創傷評分（簡稱CRAMS評分）是從呼吸、循環、胸腹、運動、語言5個方面對患者病情嚴重程度進行量化評估的系統工具，根據評估結果高效識別潛在危重病患者，從而指導醫護人員開展針對性的救治干預措施，提高救治效果和效率[3]。本研究主要探討CRAMS評分的應用方法及其在院前急救患者診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據本研究方向回顧性選擇于我院急救中心診治的120例創傷患者為研究對象，病例收集時間2019年6月至2020年6月。病例納入標準：①臨床資料完整者。②年齡18～75歲。③符合創傷或多發創傷診斷標準。排除標準：①合并自身免疫系統疾病者。②合并嚴重精神類疾病者。③合并惡性腫瘤疾病者。根據患者院前急救方法，將其分為C組（60例）和CRAMS組（60例）。最后對C組、CRAMS組患者的一般資料進行比較，結果呈一致性（P＞0.05），如表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

表1 C組和CRAMS組患者一般資料比較

1.2 方法 C自60例患者開始常規院前急救，即于急救電話接通后，對患者基本信息進行初步了解，指導家屬開展一般性體位及體征保護干預；在到達現場后對患者生命體征進行檢測，了解創傷部位、創傷原因及嚴重程度，對創傷病情的發展進行初步判斷后，在現場開展可操作性的急救處置；再將患者轉運至醫院，轉運途中告知醫護人員開展整治準備，并持續患者體征監護及常規救治干預。CRAMS組60例患者于院前急救中開展CRAMS評分干預，具體操作如下。

1.2.1 接診 于急救電話接通后所開展的干預方法同C組，到達現場予以患者基本生命體征（血壓、脈搏、呼吸、意識等）了解后，采用簡易五步法對患者傷情進行初步檢查[4]。然后采用CRAMS評分對患者創傷嚴重程度進行評估。①呼吸。2分：頻率正常；1分：頻率＞35次/分，0分：無自主呼吸。②循環。2分：收縮壓≥99.75 mm Hg,毛細血管充盈度良好；1分：收縮壓＜99.75 mm Hg，毛細血管充盈度不佳；0分：收縮壓＜99.75 mm Hg，毛細血管充盈度差。③胸腹。2分：無觸痛癥狀；1分：有壓痛；0分：血胸、連枷胸等。④運動。2分：更根據指示做動作；1分：僅對疼痛能做出反應；0分：不能做出任何反應。⑤言語。2分：正常；1分：言語表達不清晰；0分：不能言語。CRAMS總分≤7分，提示為中重度創傷；CRAMS總分＞7分，提示為輕度創傷[5]。輕度創傷者接診時給予體征持續監測、外傷損傷常規處理，同時實施損傷發展預防性干預。而重度損傷者則需在基礎處理的同時快速制訂轉診救護方案，從患者生命體征、損傷原因、意識、呼吸狀態、循環支持條件及轉運時間進行全方位評估，確定轉運分級及所需配備的人員和裝備，以實現資源優化、安全轉運。

1.2.2 轉運 輕度損傷者實施常規轉運預案，而重度損傷者實施降階梯預案，即根據患者的病情走向評估可能出現的最高風險，按相應分級合理配置轉運人員和裝備，并選用充分有效的應對方法，以保證患者轉運安全。同時，形成標準化的轉運流程，即轉運前根據分級標準，合理配置人、材、物；轉運中，實時動態評估與監測，并做好應對突發事件的準備；轉運后，醫務人員再次評估患者的病情及醫療措施，并進行評價，確保醫療護理的連續性及持續質量改進。另外，輕度損傷者轉運途中取合理體位、損傷基礎干預、循環穩定維護等。而重度損傷者保持呼吸道暢通，防止呼吸道阻塞，必要時實施機械通氣；止血，補液，對胸腹傷口加壓包扎，建立靜脈通路，血管活性藥物干預，液體復蘇以防休克；抗生素抗感染，積極預防“三聯征”[6]。此外，積極聯系醫院科室，匯報患者損傷原因、損傷程度、體征等，讓科室做好診治準備工作。

1.3 觀察指標

1.3.1 轉運效果和診治效果 分別統計C組和CRAMS組患者轉運時間、轉運成功率和診治成功率。

1.3.2 CRAMS組患者轉運途中并發癥與CRAMS評分的關系 即根據CRAMS組60例患者的轉運途中并發癥發生情況，將其分為有并發癥組和無并發癥組，分別統計兩亞組患者的CRAMS評分。

1.3.3 CRAMS組患者危急癥狀與CRAMS評分的關系 即根據CRAMS組60例危急癥狀（包括呼吸困難、低血壓、休克、心房顫動等）的發生情況，將其分為發生組和未發生組，分別統計兩亞組患者的CRAMS評分。

1.3.4 CRAMS組患者急診后去向與CRAMS評分的關系 即根據CRAMS組60例患者接診后的去向，將其分為急診后離院組、急診后收住專科病房組和急診后收住ICU組，對比三亞組患者的CRAMS評分。

1.3.5 CRAMS組患者預后與CRAMS評分的關系 即根據CRAMS組60例患者的臨床預后，將其分為治愈組、傷殘組和死亡組，分別統計三亞組患者的CRAMS評分。同時，統計CRAMS評分輕度組和中重度組患者的病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉運效果和診治效果 CRAMS組轉運成功率、診治成功率分別為91.67%、85.00%，均高于C組的76.67%、66.67%（P＜0.05）。見表2。

表2 C組和CRAMS組患者轉運效果和診治效果比較[n（%）]

2.2 CRAMS組患者轉運途中并發癥與CRAMS評分的關系 CRAMS組發生并發癥的患者CRAMS評分低于無并發癥組（P＜0.05）。見表3。

表3 CRAMS組患者轉運途中并發癥與CRAMS評分的關系（）

表3 CRAMS組患者轉運途中并發癥與CRAMS評分的關系（）

2.3 CRAMS組患者危急癥狀與CRAMS評分的關系 CRAMS組發生呼吸困難、低血壓、休克、心房顫動者CRAMS評分均低于未合并組（P＜0.05）。見表4。

表4 CRAMS組患者危急癥狀與CRAMS評分的關系（）

表4 CRAMS組患者危急癥狀與CRAMS評分的關系（）

2.4 CRAMS組患者急診后去向與CRAMS評分的關系 CRAMS組急診后離院組患者CRAMS評分＞急診后收住專科病房組＞急診后收住ICU組（P＜0.05）。見表5。

表5 CRAMS組患者急診后去向與CRAMS評分的關系（）

表5 CRAMS組患者急診后去向與CRAMS評分的關系（）

2.5 CRAMS組患者預后與CRAMS評分的關系 在CRAMS評分方面，CRAMS組治愈者＞傷殘者＞死亡者（P＜0.05）。見表6。

表6 CRAMS組患者預后與CRAMS評分的關系（）

表6 CRAMS組患者預后與CRAMS評分的關系（）

3 討 論

院前急救是患者在進入醫院之前的各種時間、各種空間，針對各種急性危重癥以及突發災難性事故進行緊急醫療救援[7]。近年來，隨著醫療救治體系的日益完善，院前急救作為一門獨立的臨床醫學學科，醫院急救中心作為醫療陣地的最前沿，院前急救水平是衡量醫院醫療水平及城市社會保障能力的重要指標[8]。而在實際急救工作中，因不同患者創傷病情及急診急救需求不同，在快速且準確評估患者病情嚴重程度的基礎上實施針對性的急救干預是提高急救效率及效果的關鍵。CRAMS評分最先是于1982年由Gormican等學者研制，以呼吸、循環、胸腹、運動、語言5項生理指標對患者損傷部位嚴重程度進行評估的創傷評估法，同時也是目前臨床上公認且廣泛應用的院前急救創傷評分[9-10]。本研究采用回顧性分析探討其在急救醫療中的應用效果，結果顯示：院前急救中通過CRAMS評分法的應用能有效提高轉運成功率、診治成功率。本研究中，CRAMS組轉運成功率、診治成功率分別為91.67%、85.00%，均高于C組的76.67%、66.67%（P＜0.05）。CRAMS評分主要監測的生理指標包括呼吸、循環、胸腹、運動、語言，該5項內容均是鑒別患者損傷嚴重程度的敏感指標，在實踐應用中可操作性強，減少了醫護人員在急救工作中完全靠個人經驗進行主觀性判斷所造成的偏差，準確識別潛在危重病患者，促進醫護人員在數分鐘之內甚至更短時間內實現快速、準確的預警分級，甄別患者的輕重緩急，進而開展針對性的急救干預，避免常規模式下的盲目性，從而提高轉運成功率[11-12]；并在寶貴的救治時間窗內維護患者生理功能，為患者院內診治工作創造良好的條件，以提高診治成功率[13]。

院前急救中通過CRAMS評分法的應用能有效評估患者轉運并發癥的發生風險、危急癥狀發生風險、急診后去向及預后。本研究中在CRAMS評分上，CRAMS組發生并發癥的患者CRAMS評分低于無并發癥組（P＜0.05），CRAMS組發生呼吸困難、低血壓、休克、心房顫動者CRAMS評分均低于未合并組（P＜0.05），CRAMS組急診后離院組患者CRAMS評分＞急診后收住專科病房組＞急診后收住ICU組（P＜0.05），CRAMS組治愈者＞傷殘者＞死亡者（P＜0.05）。即CRAMS評分越低，患者轉運過程中并發癥的發生風險越高，危急癥狀發生率越高，急診后住ICU率更高，預后越差，CRAMS評分能有效反映創傷患者的并發癥發生風險，并為預后的評估提供參考[14]。因此，在院前急救中通過患者CRAMS評分的統計，針對低分者應提高警惕，密切觀察患者嚴重并發癥的前兆癥狀，及時做出反應，預防并延緩并發癥的進展速度，以控制病情，改善預后[15-16]。

綜上，CRAMS評分與院前急救患者轉運途中并發癥、危急癥狀、急診后去向及臨床預后密切相關，通過院前急救CRAMS評分系統的構建，為急診患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療方法，以降低患者的病死率、改善臨床預后。在該系統的指導下，針對急危重癥患者實行流程優化，更早更快地啟動急救及轉運程序，提高急性高危患者的搶救效率，為患者贏得生命。總體而言，于創傷患者院前急救中通過CRAMS評分方法的指導制定針對性的急救干預，對提高患者診治效果及預后改善具有重要的意義。